O retalho de losango em reconstrução cantáltica medial | British Journal of Ophthalmology

Patientes e métodos

Esta série inclui 27 pacientes consecutivos que foram submetidos a reconstrução cantáltica medial com um retalho de losango no Manchester Royal Eye Hospital durante o período de Julho de 1999 a Junho de 2000. Os casos foram recolhidos prospectivamente. Todos os pacientes tinham sido submetidos a excisão de um carcinoma basocelular de Mohs sob anestesia local noutro hospital, no máximo 24 horas antes da cirurgia reconstrutiva na nossa instituição. Foi utilizada anestesia local sem sedação, excepto quando foi necessária uma anestesia geral para uma reconstrução importante da tampa. Os pacientes eram tratados com base num caso de um dia, excepto quando a anestesia geral, circunstâncias sociais, ou dificuldades de transporte exigiam uma hospitalização. A cirurgia reconstrutiva e o acompanhamento pós-operatório foram realizados por um dos três autores. Foram registados dados sobre o encerramento do defeito, o resultado cosmético, complicações, e reoperações.

TÉCNICA CIRÚRGICA

O defeito é conceptualizado como uma forma de rombóide com o seu longo eixo vertical. O rombóide consiste em dois triângulos equiláteros colocados de base a base (Fig 1A). Para defeitos cantais mediais existem dois possíveis retalhos de rombóide. Estes são construídos da seguinte forma. Uma linha com o mesmo comprimento que as bases dos triângulos é traçada horizontalmente através do nariz a partir da base dos triângulos. Duas linhas orientadas verticalmente a partir da ponta da linha horizontal são traçadas num ângulo de 60 graus. Estas linhas têm o mesmo comprimento e são paralelas ao lado do rombóide. A aba superior é utilizada devido à maior flacidez da pele nasal superior. A cicatriz resultante é também mais facilmente escondida. A aba é orientada paralelamente às linhas de máxima extensibilidade (LME), permitindo que o local doador e o defeito sejam fechados com a tensão mínima. (Fig 1B e C). O LME é perpendicular às linhas de tensão de pele relaxada (RSTL) orientadas horizontalmente na ponte do nariz. A cicatriz do fecho do local doador da aba está escondida num RSTL. Apesar de três secções da cicatriz serem orientadas quase perpendiculares à RSTL (Fig 1D), na maioria dos casos torna-se insignificante dentro de várias semanas.

Uma aba rombóide adequada é marcada na pele antes da injecção subcutânea de bupivacaína 0,5% com 1:200 000 de adrenalina. A pressão manual firme é aplicada durante 5 minutos sobre a área injectada para prevenir hematomas. Uma lâmina é utilizada para incisar a pele e o tecido subcutâneo. O tecido subcutâneo na base da aba é minado para permitir que se estique para baixo até ao defeito. Os bordos do defeito também são minados. Suturas de Vicryl enterradas 5/0 são usadas para fixar a aba na posição. A superfície inferior da aba é ancorada ao periósteo para reformar o contorno côncavo do canthus medial. A pele nasal é fechada com suturas de colchão vertical de nylon 6/0 e a pele da tampa é fechada com suturas de Vicryl 7/0. Um rolo dentário envolto em gaze de parafina é aplicado sob uma ligadura de pressão firme. Estas medidas ajudam a prevenir hematomas e ajudam a reformar o contorno côncavo do canthus medial. Após pelo menos 4 dias, o penso é removido e as suturas são removidas. A pomada antibiótica tópica é aplicada durante 1 semana. A massagem digital sobre a aba começa na remoção da sutura e continua durante pelo menos 2 meses.

Defeitos envolvendo as áreas acima e abaixo do ligamento palpebral medial podem ser fechados por abas rombóides dos tecidos glabelar e nasal adjacentes, respectivamente. Ao fechar defeitos de posição inferior, a aba pode ser estendida de forma inferior, alongando a incisão vertical. Ao fechar defeitos que se estendem lateralmente para a tampa superior ou inferior, a pele da tampa lateral pode ser minada e puxada medialmente para encontrar a aba do rombóide (Figs 2a e b). A orientação do defeito paralela ao LME minimiza a distorção nos tecidos circundantes. Há pouco risco de induzir o ectropio medial (Figs 3a e b). Quando o ligamento palpebral medial tiver sido excisado, podem ser usadas abas periosteais para recolocar as extremidades cortadas das placas de alcatrão (Figs 4a e b). Uma aba periosteal puxará as tampas medialmente e ajudará a reduzir o tamanho do defeito. Os pacientes com pele mais espessa e sebácea ou pacientes mais jovens com menos flacidez cutânea correm maior risco de deiscência da ferida pós-operatória e de cintas cutâneas. Nesses casos, recomenda-se uma deterioração mais extensa dos tecidos subcutâneos e uma massagem pós-operatória vigorosa (Figs 5a e b).