Ottawa Ankle Rules

Propósito

As Regras de Tornozelo de Ottawa determinam a necessidade de radiografias nas lesões agudas do tornozelo. Esta ferramenta de rastreio foi desenvolvida devido à necessidade de uma forma rápida e precisa de evitar imagens desnecessárias.

As entorses no tornozelo são uma ocorrência comum em atletas, bem como na população em geral. Estima-se que aproximadamente 25.000 entorses de tornozelo ocorrem por dia nos EUA, o que equivale a 1 entorse por cada 10.000 diariamente. Uma meta-análise realizada por Doherty et al., 2014 demonstrou uma maior incidência de entorse de tornozelo em mulheres em comparação com homens (13,6 vs 6,94 por 1.000 exposições), em crianças em comparação com adolescentes (2,85 vs 1,94 por 1.000 exposições) e adolescentes em comparação com adultos (1,94 vs 0,72 por 1.000 exposições).

A gestão das entorses de tornozelo é uma rotina diária nos departamentos de emergência. Tradicionalmente, os médicos encomendariam radiografias para todas as lesões do tornozelo, embora menos de 15% tivessem uma fractura clinicamente significativa, e acrescentariam aos custos dos cuidados de saúde. As Regras de Otava do Tornozelo foram estabelecidas para ajudar os médicos a decidir quais os pacientes que deveriam ter uma radiografia após uma lesão aguda do tornozelo.

Avidência apoia as Regras de Otava do Torzelo como um instrumento preciso para excluir fracturas do tornozelo e do meio do pé. O instrumento tem uma sensibilidade de quase 100% e uma modesta especificidade, e a sua utilização deverá reduzir o número de radiografias desnecessárias em 30-40%. Um paciente que apresente 0 dos sintomas tem menos de 1% de probabilidade de ter uma fractura.

Variáveis

Figura 1. Locais de palpação dentro das zonas maleolar e médio-pé. (Imagem do Poster do tornozelo do CDR)

br>5 Componente a testar:

A. Ternura bónica ao longo da extremidade distal de 6 cm da fíbula ou ponta do maléolo lateral

B. Sensibilidade do bónaco ao longo da extremidade distal 6 cm da extremidade posterior da tíbia/ ponta do maléolo medial

C. Ternura bony na base do 5º metatarso

D. Ternura bónica no navicular

E. Incapacidade de suportar peso tanto imediatamente após a lesão como durante 4 passos durante a avaliação incial

Método de Utilização

Um raio-X do tornozelo só é necessário se:

• houver qualquer dor na zona maleolar; e,
• qualquer uma das seguintes:
  • Tendência óssea ao longo da extremidade distal 6 cm da extremidade posterior da tíbia ou ponta do maléolo medial, OR
  • Tendência óssea ao longo da extremidade distal 6 cm da extremidade posterior da fíbula ou ponta do maléolo lateral, OR
  • Uma incapacidade de suportar peso tanto imediatamente como no departamento de emergência durante quatro passos.

Uma série de raios-X do pé é indicada se:

• Há qualquer dor na zona do meio do pé; e,
• Qualquer uma das seguintes:
  • Tendência óssea na base do quinto metatarso (para lesões do pé), OR
  • Tendência óssea no osso navicular (para lesões do pé), OR
  • Uma incapacidade de suportar peso tanto imediatamente como no departamento de emergência durante quatro passos.

É de notar que certos grupos são excluídos, em particular as mulheres grávidas, aquelas com capacidade diminuída de seguir o teste (por exemplo; lesões na cabeça ou intoxicação). Vários estudos apoiam fortemente a utilização das Regras do Tornozelo de Ottawa em crianças com mais de 6 anos (98,5% de sensibilidade). No entanto, a sua utilidade em crianças mais novas ainda não foi minuciosamente examinada.

As regras originais foram desenvolvidas apenas para lesões no tornozelo e pé, mas foram desenvolvidas directrizes semelhantes para outras lesões, tais como as regras do joelho de Ottawa

Recomendações

Proteger a aplicação precisa das Regras do Tornozelo de Ottawa por…

1. Palpando toda a distal 6cm da tíbia e fíbula
2. Não negligenciando a importância da sensibilidade malleolar medial
3. Utilizar as regras apenas para maiores de 18 anos
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Não se esqueça de dar instruções por escrito e encorajar o seguimento em 5-7 dias se a dor e a capacidade de andar não tiverem melhorado.

Evidência

Uma revisão sistemática de 27 estudos de Bachmann et al. O rácio de verosimilhança negativa agrupado para o tornozelo e meio-pé foi de 0,08 e 0,08 respectivamente, enquanto que nas crianças foi de 0,07. Os autores aplicaram estes rácios à prevalência de fractura relatada de 15% e determinaram que a probabilidade de uma fractura após testes negativos após a implementação das Regras de Ottowa Ankle era inferior a 1,4%. Os autores concluíram que o instrumento deveria reduzir o número de radiografias não processadas em 30-40%.

Reliabilidade

As Regras de Ottawa Ankle foram consideradas como tendo sensibilidades de 1,0 (intervalo de confiança de 95% (IC), .95-1,0) para detecção de fracturas malleolares e 1.0 (95% CI, .82-1.0) para a detecção de fracturas do meio do pé.

Acurácia

Uma revisão sistemática de 27 estudos encontrou uma probabilidade de 1,73% (95% CI, 1,05-2,75) de uma fractura após testes negativos ao implementar as Regras de Otava no Tornozelo. Quando implementado menos de 48 horas após a lesão, a probabilidade de fractura passou para 1,05 (95% CI, .35-3,24).

Validade

Em crianças de 2-16 anos de idade, as Regras do Tornozelo de Ottawa tiveram uma sensibilidade de 1,0 (95% CI, .95-1,0) para fracturas malleolares e 1,0 (95% CI, .82-1.0) para fracturas do tornozelo.

Relevância Clínica

Ao implementar as Regras de Ottawa Ankle no ambiente de emergência ou clínico, a redução relativa na radiografia do tornozelo foi reduzida em 28% em comparação com um aumento de 2% num ambiente de controlo que não usava as regras (P<.001). A radiografia do pé foi reduzida em 14% num hospital de intervenção e aumentada em 13% no hospital de controlo (P<.05). Diferenças significativas no tempo gasto no departamento de emergência (P<.0001) e uma estimativa mais baixa dos custos médicos totais para visitas médicas e radiografia (P<.001) foram também encontrados.

Relevância para Fisioterapia

Mais frequentemente os fisioterapeutas estão a tornar-se o primeiro contacto para os pacientes e uma grande preocupação para os profissionais nesta situação está a excluir fracturas. Lesões agudas no pé e tornozelo podem dificultar a exclusão de lesões ósseas, pelo que as regras de Otava podem ajudar os fisioterapeutas a raciocinar clinicamente se for necessária uma imagem radiológica.

Recursos

1. 1.0 1.1 Doherty, C, Delahunt, E., Caulfield, B., Hertel, J., Ryan, J. e Bleakley, C., 2014. A incidência e prevalência da lesão da entorse de tornozelo: uma revisão sistemática e uma meta-análise de estudos epidemiológicos prospectivos. Medicina desportiva, 44(1), pp.123-140.

Brooks SC, Potter BT, Rainey JB. Lesões por inversão do tornozelo: avaliação clínica e revisão radiográfica. BMJ 1981; 282: 607-608

2. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Reardon M, Stewart JP, Maloney J. Regras de decisão para a utilização da radiografia nas lesões agudas do tornozelo. JAMA 1993;269:1127-32.
3. 4.0 4.1 Kerkhoffs, G.M., van den Bekerom, M., Elders, L.A., van Beek, P.A., Hullegie, W.A., Bloemers, G.M., de Heus, E.M., Loogman, M.C., Rosenbrand, K.C., Kuipers, T. e Hoogstraten, J.W.A.P., 2012. Diagnóstico, tratamento e prevenção de entorses de tornozelo: uma orientação clínica baseada em evidências. Revista britânica de medicina desportiva, 46(12), pp.854-860.
4. 5.0 5.1 5.2 Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, Johns C, Worthington JR. Implementação das Regras do Tornozelo de Ottawa. JAMA 1994;271:827-32.
5. http://www.ohri.ca/emerg/cdr/docs/cdr_ankle_poster.pdf
6. Dowling S, Spooner CH, Liang Y, et al. (Abril de 2009). “Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: a meta-analysis”. Acad Emerg. Med. 16 (4): 277-87
7. 8.0 8.1 8.2 Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa Ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: Revisão sistemática. BMJ 2003;326:417-23.
8. 9.0 9.1 Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, et al. Implementação das regras do tornozelo de Ottawa. JAMA 1994; 271: 827-832
9. Plint AC, Bulloch B, Osmond MH, et al. Validação das regras de Ottawa relativas ao tornozelo em crianças com lesões no tornozelo. Acad Emerg. Med. 1999 Oct;6(10):1005-9
10. Regras de Ottawa – “EM em 5”. Disponível em: http://www.youtube.com/watch?=1&v=UEnacnxh804