Pensa que a preparação mecânica do intestino (MBP) é um requisito obrigatório para a cirurgia ginecológica?
P>Pense novamente.
p>P>Embora o MBP exista desde os anos 30, um conjunto crescente de dados sugere que, com raras excepções, os ginecologistas podem eliminar o uso rotineiro do MBP pré-operatório da sua prática.
Neste artigo, discutimos as evidências que rodeiam MBP para que possa avaliar os benefícios e riscos que representa para os seus pacientes cirúrgicos.
Pressupostos não comprovados estão por detrás de MBP
Durante a maior parte do século passado, MBP tem sido utilizado antes da cirurgia abdominal,
incluindo a cirurgia ginecológica. Os médicos assumiram racionalmente que, ao diminuir a carga fecal dentro do cólon, poderiam diminuir o risco de certas complicações cirúrgicas, especialmente durante uma época em que os antibióticos não estavam disponíveis para tratar uma morbilidade infecciosa grave. Nos tempos modernos, a prática tem continuado quando se planeia uma grande cirurgia abdominal. Porquê? Porque os cirurgiões acreditam que irá reduzir o risco de infecção de feridas, fugas anastomóticas, e derrame intestinal em caso de lesão, e que irá aumentar a facilidade de manipulação intestinal.1
Um conjunto crescente de literatura desafia estes pressupostos e sugere que o MBP não está associado a estes benefícios – e pode mesmo aumentar a incidência de algumas destas complicações. Além disso, a indução de diarreia profusa e aquosa para evacuar o cólon antes da cirurgia tem sido associada a desequilíbrio electrolítico grave, insuficiência renal, e difícil gestão intra-operatória de fluidos.
Estes riscos tornam imperativa uma avaliação completa dos efeitos do MBP para orientar a prática óptima.
- A preparação mecânica intestinal tem muitos efeitos secundários, que vão desde o suave (desconforto) ao grave (insuficiência renal).
- Os riscos de infecção do sítio cirúrgico e fuga anastomótica não são menores com MBP, em comparação com a ausência de preparação, em pacientes submetidos a cirurgia electiva do cólon.
- MBP não reduz o risco de contaminação intra-operatória do campo cirúrgico.
- Em lesões não planeadas ao cólon não preparado (por exemplo em casos envolvendo trauma), a anastomose primária é o modo recomendado de reparação em vez de desviar a colostomia.
- MBP não facilita a manipulação intestinal na laparoscopia, em comparação com a ausência de preparação.
- Os ginecologistas podem eliminar o uso rotineiro de MBP da sua prática cirúrgica.
li> O único valor comprovado de MBP é melhorar a visibilidade durante a colonoscopia intra-operatória.
MBP definido
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MBP é o processo químico ou físico de eliminação de matéria fecal do tracto intestinal. Há uma variedade de métodos, incluindo a ingestão de uma preparação oral e enemas e supositórios. Historicamente, MBP incluía laxantes estimulantes, tais como extracto de senna e óleo de rícino, e soluções hiperosmóticas, tais como manitol e lactulose.
MBP é distintamente separado da preparação intestinal antibiótica e dos antibióticos profiláticos pré-operatórios, ambos fora do âmbito deste artigo.
As formas mais comuns de MBP prescrito actualmente são soluções electrolíticas equilibradas, incluindo polietilenoglicol, e laxantes salinos, tais como citrato de magnésio e fosfato de sódio.2
Alguns investigadores tentaram determinar quais as formulações de MBP mais eficazes, com base na visualização durante a colonoscopia, mas uma meta-análise recente sugere que a maioria das formulações têm um desempenho semelhante.3
MBP comporta riscos estabelecidos
Os riscos associados ao MBP estão claramente documentados na literatura e variam em intensidade de suave a grave. Em geral, os pacientes referem desconforto, com sintomas como dor e distensão abdominal, náuseas e vómitos, fraqueza e insónia.4 As preparações de alto volume, como o polietilenoglicol, são desagradáveis para os pacientes e, portanto, menos susceptíveis de serem completamente ingeridas, deixando o cirurgião com um cólon parcialmente evacuado.
Desidratação e perturbações electrolíticas podem também complicar a utilização de MBP, particularmente com laxantes salinos. Embora os pacientes jovens possam provavelmente tolerar deslocamentos do electrólito sem sequelas graves, os pacientes idosos com doenças cardíacas e renais comorbidas podem ficar descondicionados durante o processo de MBP. Foram relatadas convulsões e lacerações do esófago como resultado do MBP.5 O fosfato de sódio, em particular, está associado à insuficiência renal, com 171 casos relatados à US Food and Drug Administration (FDA) de 2006 a 2007 – levando a um aviso emitido para não empregar este agente no MBP pré-operatório na formulação líquida.6
Além disso, num estudo, os investigadores observaram um aumento do tempo de retorno à função intestinal e uma estadia hospitalar prolongada entre os pacientes que foram submetidos a MBP.7
Benefícios relatados de MBP
>p>Diminuir o risco de infecção do sítio cirúrgico
>p>Infecção do sítio cirúrgico (SSI) – quer intra-abdominal quer na ferida superficial – é uma complicação grave que pode levar a uma morbilidade grave. À medida que os cirurgiões colorrectais começaram a realizar cirurgias mais agressivas ao cólon nos anos 30, 40 e 50, procuraram uma forma de reduzir a SSI. A mortalidade por cirurgia do cólon era de 10% a 30%, com uma taxa de SSI de 80% a 90%, pelo que os cirurgiões começaram a procurar um método para diminuir a carga bacteriana fecal, presumindo que ao fazê-lo também reduziriam as taxas de infecção e mortalidade e permitiriam a reparação primária do cólon. O MBP pareceu abordar o problema.1