Nos últimos 2 décadas, a tomografia por emissão de pósitrões (PET) evoluiu de uma modalidade de imagem especializada disponível em apenas algumas instituições académicas seleccionadas para uma tecnologia amplamente disponível, central para a avaliação e gestão de pacientes com malignidade conhecida ou suspeita. Esta promulgação de imagens PET não veio de uma forma explosiva e descontrolada. Muito pelo contrário: cada passo em frente na aceitação do PET, e – o que é igualmente importante – a cobertura do PET pelos Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS), passou a ser através da recolha e apresentação de provas em apoio ao papel do PET na oncologia. No seu memorando de decisão mais recente, o CMS aprovou a utilização de PET para avaliação inicial e subsequente avaliação de quase todos os tumores sólidos, com base em provas fornecidas pelo Registo Nacional de PET Oncológico e outros.
Uma das percepções erradas comuns sobre PET é que é dispendioso. O PET é geralmente considerado um teste de imagem “caro”, no entanto, quando comparado com as cargas somadas dos estudos de TC com contraste do pescoço, peito, abdómen e pélvis, o custo das imagens PET pode ser bastante comparável. Da mesma forma, em muitas instalações, as cargas de RM e PET são semelhantes. Como o custo dos scanners diminuiu, e os radiofármacos para PET (principalmente fluorodeoxiglicose) se tornaram amplamente disponíveis, as cargas globais associadas à imagiologia PET alinharam-se com as de outras técnicas avançadas de imagem.
Embora limitado em número, existem publicações revistas por pares que examinam a relação custo-eficácia do PET em vários cenários clínicos. Talvez o mais conhecido destes seja o ensaio PLUS, no qual investigadores nos Países Baixos examinaram a utilização de FDG-PET adicionado a um trabalho convencional versus um trabalho convencional apenas na avaliação pré-cirúrgica de pacientes com cancro do pulmão em fase inicial. Neste ensaio, “workup convencional” foi definido como a imagiologia obtida por prática clínica padrão, utilizando as directrizes disponíveis. Os autores descobriram que, nos pacientes que foram submetidos a uma avaliação pré-cirúrgica apenas com um exercício convencional, 41% das toracotomias foram inúteis. Em contraste, os pacientes avaliados com FDG-PET, para além de um exercício convencional, tinham uma taxa de toracotomia fútil de apenas 21%. Os autores concluíram que o custo adicional da imagem PET foi compensado pela poupança conseguida através da prevenção de cirurgias desnecessárias, com uma poupança de aproximadamente 1.289 euros por paciente.
Um estudo mais recente em pacientes com cancro gástrico avançado chegou a conclusões semelhantes. Os pacientes com cancro gástrico avançado localmente foram avaliados com FDG-PET/CT, para além de um trabalho padrão com TC de diagnóstico, ultra-som endoscópico, e laparoscopia. PET/CT detectou doença metastática insuspeita em 10% dos pacientes, incluindo osso, fígado e locais nodais. Através da prevenção dos custos e da morbilidade da cirurgia desnecessária, a poupança de custos estimada por paciente foi de aproximadamente 13.000 dólares. Embora existam estudos adicionais na literatura, são claramente necessários mais dados para demonstrar o valor do PET numa variedade de malignidades e cenários clínicos.
Entretanto, continuam a ser tomadas decisões relativamente à utilidade do PET para a gestão de pacientes com cancro. Embora os algoritmos práticos e as decisões políticas tendam a ser binários (cobertos vs não cobertos, recomendar vs evitar), a verdade é que a utilidade da PET em cenários clínicos particulares é sempre uma questão de probabilidade. Certas situações, tais como o carcinoma mamário clinicamente precoce na ausência de sinais ou sintomas de disseminação distante, estão associadas a uma baixa probabilidade de que a PET mostre uma doença insuspeita ou alteradora da gestão. No entanto, essa probabilidade não é zero, uma vez que uma pequena percentagem desses pacientes terá um sítio insuspeito de doença metastásica que resulta numa mudança substancial na gestão. Em outras situações, tais como carcinoma inflamatório da mama com adenopatia axilar palpável, a probabilidade estatística de doença adicional distante é maior. Mas por mais elevada que essa probabilidade possa ser, o valor da PET nunca atingirá 100%. As decisões de cobertura e algoritmos baseiam-se nestas probabilidades, mas pela sua natureza podem limitar a autonomia do oncologista para tomar decisões específicas sobre a utilização de PET com base em todas as evidências disponíveis.
Em resumo, a PET provou ser uma ferramenta inestimável no diagnóstico, encenação e gestão do paciente oncológico. A expansão das indicações de PET veio com a demonstração de valor através da literatura revista por pares. Embora ainda existam lacunas no conhecimento, particularmente no que diz respeito à evolução de terapias orientadas e tumores raros, o PET demonstrou claramente o seu valor, e em certas situações pode efectivamente diminuir o custo global dos cuidados através da prevenção de intervenções desnecessárias ou fúteis.
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