Exame do Fluido Cerebroespinhal
Pleocitose de QCSF está quase sempre presente em doentes com meningite enteroviral, embora alguns enterovírus tenham sido isolados de bebés jovens com evidência clínica de meningite mas sem glóbulos brancos do LCR.1,2 A contagem de células é geralmente de 100 a 1000/mm3, embora também tenham sido relatadas contagens nos vários milhares; contagens mais elevadas de glóbulos brancos do LCR foram associadas a uma maior probabilidade de isolar o enterovírus causador.364 No início da infecção, os neutrófilos podem dominar o perfil do LCR, embora esta situação dê rapidamente lugar a uma predominância linfocítica durante as primeiras 6 a 48 horas. Contudo, numa recente revisão retrospectiva de 158 casos de meningite (138 assépticos e 20 bacterianos), 51% dos 53 pacientes com meningite asséptica e duração dos sintomas de mais de 24 horas tinham uma predominância de neutrófilos no LCR,365 sugerindo que uma predominância de neutrófilos no LCR não é útil como único critério para distinguir entre meningite asséptica e bacteriana. Além disso, num estudo com 65 bebés com menos de 3 meses de idade com meningite enteroviral, 60% não tinham pleocitose do LCR.366 Isto também foi observado noutro estudo com 60 pacientes, 23 dos quais não tinham pleocitose do LCR367; os que não tinham pleocitose do LCR eram mais jovens, tinham tido mais sonolência, tinham contagens mais baixas de glóbulos brancos periféricos, e tinham um nível de proteína C-reactiva mais elevado. O elevado nível de proteína do LCR e a diminuição das concentrações de glicose do LCR, se presentes, são normalmente suaves, embora tenham sido relatados graus extremos de ambos. Um diagnóstico virológico específico de meningite enteroviral depende do isolamento do vírus do LCR em cultura de tecidos,368 embora a sensibilidade para os serótipos enterovirais seja de apenas 65% a 75%, em grande parte devido à incapacidade de cultivar muitos serótipos de coxsackievírus A, que requerem inoculações de ratos em aleitamento.2 A dificuldade em isolar os enterovírus do LCR pode também estar relacionada com os baixos títulos de enterovírus no LCR (tão baixos como uma dose mediana de infecção em cultura de tecido de 10 a 103/mL de LCR) e que nenhuma linha celular é óptima para a detecção de todos os membros do género.5 Além disso, o tempo necessário para identificar um enterovírus do LCR utilizando culturas celulares é demasiado longo para ser de utilidade clínica no estabelecimento do diagnóstico; o tempo médio de crescimento dos enterovírus do LCR é de 3,7 a 8,2 dias. Num estudo de culturas virais em 22.394 amostras de LCR, o vírus só foi recuperado de 5,7% das amostras, a maioria das quais (98,4%) eram enterovírus,369 indicando que as culturas virais do LCR são insensíveis para o diagnóstico de meningite viral. Embora o isolamento de um enterovírus não-pólio da garganta ou recto de um doente com meningite asséptica seja sugestivo de um diagnóstico etiológico, os períodos médios de descamação desses locais após a infecção são de 1 semana e várias semanas, respectivamente. Além disso, a descamação viral pode ocorrer em 7,5% dos controlos saudáveis durante epidemias de enterovírus.1 Por conseguinte, a descamação de uma infecção passada não pode ser excluída. Além disso, um estudo revelou que as culturas virais não-CSF não foram úteis na previsão da infecção enteroviral do SNC, na medida em que os enterovírus foram isolados com a mesma frequência a partir de locais não-CSF em bebés em que os enterovírus foram cultivados a partir do LCR como em bebés hospitalizados com uma doença aguda cujo LCR foi negativo. O acompanhamento de testes serológicos agudos e convalescentes para a estirpe isolada específica pode confirmar o diagnóstico etiológico.1 A ressonância magnética (RM) de doentes com rhombencefalite demonstrou lesões de alta intensidade no tronco cerebral, mais frequentemente localizadas no tegmento.5
O diagnóstico rápido da infecção por enterovírus por técnicas de imunoensaio tem sido dificultado pela falta de um antigénio comum entre os vários serótipos e pelas baixas concentrações de vírus nos fluidos corporais.1,2 Os testes de amplificação de ácido nucleico, tais como o ensaio de PCR, são as alternativas mais promissoras à cultura viral para o diagnóstico de meningite enteroviral. Todos os iniciadores são dirigidos a regiões altamente conservadas da região não codificante do genoma viral 5′ e concebidos para transcrição inversa combinada com a PCR. A PCR enteroviral de transcrição reversa (RT-PCR) foi testada em cenários clínicos por numerosos investigadores e considerada mais sensível do que a cultura para a detecção do enterovírus; a sensibilidade variou de 86% a 100% e a especificidade de 92% a 100% para o diagnóstico de meningite enteroviral.2,5,370-372 O ensaio enteroviral Xpert para detecção de ARN enteroviral teve uma sensibilidade de 94,7%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100%, e valor preditivo negativo de 98,2% para o diagnóstico de meningite enteroviral.373 Além disso, o tempo de identificação do enterovírus utilizando RT-PCR é significativamente reduzido (horas a um dia) em comparação com a cultura celular, o que pode levar a uma hospitalização mais curta do paciente, a uma menor utilização de agentes antimicrobianos para o tratamento da presumível meningite bacteriana e a uma redução da necessidade de testes de diagnóstico auxiliares.374 Num estudo em crianças com meningite enteroviral com utilização de testes moleculares enterovirais rápidos (disponíveis em 3 a 24 horas), a duração média da hospitalização e a duração da terapia antimicrobiana foram reduzidas para 2 dias e 1 dia, respectivamente.375 Os testes PCR específicos do enterovírus não detectam o parecovírus humano, pelo que os testes PCR específicos do parecovírus humano são necessários para detectar estes agentes como causa de meningite viral.16 Num estudo, o parecovírus humano-3 foi detectado no LCR por PCR.376
Patientes com meningite da papeira têm quase sempre pleocitose do LCR (geralmente <500/mm3), principalmente de células mononucleares (>80% de linfócitos em 80% a 90% dos pacientes); a pleocitose pode persistir durante semanas. As concentrações de proteínas do LCR são relatadas em algumas séries como sendo normais em mais de metade dos doentes com meningite da papeira.21 O teor de glicose do LCR é normal na maioria dos doentes, mas pode estar deprimido em até 25% dos casos. A fixação do complemento e a inibição da hemaglutinação em amostras de soro são os testes serológicos mais fiáveis para o diagnóstico da papeira. Os testes de soros agudos e convalescentes emparelhados devem demonstrar uma quadruplicação diagnóstica do título de anticorpos contra a papeira. O vírus da papeira pode ser isolado da saliva de praticamente todos os doentes com parotidite da papeira e também pode ser recuperado na urina durante até 2 semanas após o início da doença. O vírus da papeira pode ser cultivado a partir do LCR em cultura de tecidos durante pelo menos 1 semana após o início da doença, mas a sensibilidade desta técnica é altamente variável (30% a 50% se for colhido do LCR no início da infecção do SNC durante o curso da papeira).21 A aplicação de técnicas de diagnóstico molecular como o ensaio PCR pode tornar o diagnóstico da papeira mais rápido e mais fiável no futuro.
p>Patientes com meningite HSV-2 também têm uma meningite linfocítica (<500/mm3) e um teor normal de glicose.1 As concentrações de proteínas do LCR foram relatadas como sendo mais elevadas do que em doentes com meningite enteroviral.18 O vírus tem sido cultivado a partir do LCR e da búfala de alguns doentes. O ensaio de PCR parece promissor para o diagnóstico de infecções do SNC causadas pelo HSV. Com os testes PCR, HSV-2 tem sido fortemente associado a casos típicos de meningite de Mollaret (ou seja, meningite linfocítica benigna recorrente) em doentes sem sintomas ou sinais de infecção genital.28,29 O ensaio PCR também tem sido utilizado para confirmar a presença de ADN viral varicela-zoster no LCR de doentes com meningite herpes zoster.184