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Discussão

A VABB estereotáxica é uma técnica altamente precisa para a amostragem de lesões mamárias não palpáveis. É particularmente vantajosa na avaliação de lesões calcificadas (7-10, 16-18). Esta técnica utiliza apenas uma punção, com a sonda do dispositivo a permanecer dentro do seio, no local de interesse, durante toda a amostragem. Meyer et al. (8) mostraram 90,8% de microcalcificações em amostras obtidas utilizando dispositivos de agulha automatizados padrão, em comparação com 95%-100% de microcalcificações em amostras extraídas pelo dispositivo assistido por vácuo (19, 20). Consequentemente, na nossa série, as microcalcificações foram identificadas em radiografias de amostras de 98,5% das lesões. Foram identificadas histopatologicamente em todas as lesões.

VABB permite frequentemente a remoção completa de uma lesão mamográfica. Na literatura, a percentagem de lesões completamente removidas por VABB é variável. Liberman et al. (21) mostraram a remoção total de 13% das microcalcificações entre 108 procedimentos. Estudos mais recentes mostraram taxas mais elevadas (48%-53%) de remoção total (6, 12). Esta variabilidade deve-se principalmente aos diferentes critérios de selecção de pacientes. Alguns estudos incluíram apenas microcalcificações, enquanto outros incluíram massas e distorções. No nosso estudo, VABB mostrou a remoção completa das calcificações suspeitas em 43,9% das lesões. A remoção completa das microcalcificações leva a uma diminuição do erro de amostragem, da taxa de actualização, da discordância entre a imagem e a patologia, e da taxa de re-biopsia. A probabilidade de crescimento subsequente no seguimento é também diminuída. Contudo, o VABB não pode ser considerado um procedimento terapêutico, mesmo em caso de remoção completa de microcalcificações (22). Liberman et al. (23) relataram que em pacientes com remoção completa de microcalcificações por VABB, ainda havia cancro residual em quase 80% dos pacientes na cirurgia. No nosso estudo, entre os 20 pacientes com cancro cujas calcificações foram completamente removidas, havia doença residual em 12 deles (60%).

A demonstração da recuperação da calcificação na radiografia de amostras é importante para uma biópsia bem sucedida. No entanto, por vezes não é possível, mesmo com múltiplas amostragens. Mesmo que não se vejam calcificações nas amostras gráficas, elas podem ser detectadas na avaliação histopatológica, o que é suficiente para se fazer um diagnóstico. Quando as calcificações são detectadas na amostra gráfica, uma avaliação separada dos núcleos contendo cálcio pode ajudar o patologista, que pode avaliar estes núcleos com secções adicionais (24). No nosso estudo, quisemos avaliar se existiam diferenças relativamente à informação histopatológica entre espécimes com e sem calcificações. Verificámos que o diagnóstico histopatológico foi feito apenas nos vasos com microcalcificações em apenas 14 lesões (7,1%). Nas restantes 184 lesões (92,9%), o diagnóstico foi semelhante para ambas as panelas. Gümüş et al. (25) mostraram que em 87% dos doentes, ainda é possível fazer um diagnóstico preciso mesmo que as microcalcificações visadas não tenham sido feitas. Contudo, no nosso estudo, 10 destas 14 lesões eram malignas ou atípicas, o que significa que em 15,6% dos doentes (10/63) com lesões significativas, o diagnóstico só foi possível nos espécimes com calcificações. Pensamos que a separação de espécimes com calcificações ainda é vantajosa para os patologistas.

Obter um grande número de espécimes pode não ser útil para um diagnóstico preciso, mas é essencial um número adequado de espécimes correctamente direccionados (26, 27). No estudo de Lomoschitz et al. (28), a 11G biopsia assistida por vácuo, o maior rendimento diagnóstico foi alcançado com 12 espécimes por lesão, independentemente do aspecto mamográfico da lesão. Mostraram que mesmo com a recuperação padronizada de 20 espécimes por lesão, ainda ocorre uma subestimação da doença. O número médio de espécimes de 13 estudos que eles reviram foi de 12,6. Na literatura, recomenda-se na sua maioria a retirada de 12-14 espécimes por lesão. No nosso estudo, o número médio de núcleos foi de 8,5, e isto é inferior ao da literatura. Avaliamos rotineiramente a posição das microcalcificações em relação à agulha nas imagens pós-fogo e começámos a recolher amostras desse local e obtivemos a maior parte do tecido a partir da posição relacionada. O início da biopsia a partir desse local permite que o tecido mais suspeito seja directamente atraído para a agulha, e desta forma podemos terminar o procedimento mais rapidamente, retirando um menor número de amostras. É também muito útil quando a posição das microcalcificações muda devido à injecção de material anestésico local. Pensamos que esta abordagem prática aumenta a tolerância do paciente, diminui as taxas de complicações, e proporciona uma amostragem mais precisa. Embora o número médio do núcleo fosse baixo no nosso estudo, a taxa de falsos negativos foi de 0% e a taxa de excisão total foi de quase 44%. O procedimento foi muito bem tolerado por quase todos os pacientes, e a nossa taxa de complicações foi muito baixa. Mesmo no paciente que tinha dores fortes e do qual apenas cinco amostras foram retiradas, foi recuperado um número adequado de calcificações devido a esta abordagem. No nosso estudo, uma amostra foi suficiente em 89,4% dos pacientes. Os que precisaram de 2-3 amostras foram, na sua maioria, os do primeiro ano em que começámos a realizar biopsia assistida por vácuo, um período em que tivemos menos experiência.

VaBB estereotáxica parece ser quase tão precisa como a biopsia cirúrgica aberta, mas com taxas de complicações mais baixas (29). As alterações mamográficas após biopsia cirúrgica, tais como distorção arquitectónica, cicatriz parenquimatosa, calcificações, necrose gordurosa, e defeitos assimétricos do tecido glandular, foram bem descritas e podem imitar os sinais mamográficos de uma malignidade. No entanto, os resultados radiológicos após biópsia assistida por vácuo não são bem conhecidos. Geralmente, acredita-se que as biópsias com agulha não deixam cicatrizes no peito. Lamm et al. (30) mostraram que o tracto da agulha de biopsia era evidente em apenas 2% das lesões para as quais foi utilizada a biopsia direccional assistida por vácuo de 11G e nenhuma das lesões para as quais foi utilizada a biopsia direccional assistida por vácuo de 14G. Por outro lado, Yazıcı et al. (31) relataram que a formação de cicatrizes foi detectada em 4,3% das lesões para as quais foi utilizada a biópsia direccional assistida por vácuo 11G (seis mínimas, duas moderadas, e uma cicatriz marcada em 210 lesões). A nossa taxa total de cicatrizes (17%) é superior à da literatura, provavelmente porque utilizámos agulhas de 9G e também porque realizámos exames de rotina nos EUA nos exames anuais de seguimento. As cicatrizes eram mais aparentes nos exames dos EUA. No nosso estudo, detectámos três cicatrizes marcadas que foram interpretadas como sendo suspeitas de uma malignidade. A amostragem foi feita duas vezes em duas destas três lesões, e pode haver uma relação entre o número de amostras e as cicatrizes marcadas. Os radiologistas que interpretam mamografias e/ou sonogramas de acompanhamento destes doentes devem estar cientes desta possibilidade.

Uma actualização histológica tem consequências importantes para a gestão dos doentes. Na amostragem de microcalcificações, o DCIS é a malignidade diagnosticada mais comum. Um diagnóstico central de biopsia do DCIS é actualizado para doença invasiva na cirurgia em 15%-36% dos pacientes, enquanto que isto é relatado em apenas 10% dos pacientes submetidos a VABB (10). A nossa taxa de subestimação do DCIS (2/33, 6,1%) é mais baixa do que a da literatura. O número de manchas de microcalcificação, o tamanho do cluster, e o grau do DCIS são factores associados a uma maior probabilidade de actualização. Os aglomerados que contêm mais de 40 grãos de calcificação têm 48% de probabilidade de invasão na histologia final, em comparação com a probabilidade de 15% de aglomerados com <40 grãos de calcificação. Os aglomerados com <11 mm de diâmetro têm 18% de probabilidade de invasão na histologia final em comparação com os 35% de probabilidade para os aglomerados com ≥60 mm de diâmetro (32). Treze por cento dos doentes inicialmente diagnosticados com DCIS de baixo grau serão melhorados para doença invasiva em comparação com 36% dos doentes com DCIS de alto grau (33). A actualização para cancro invasivo é importante porque todos os doentes com doença invasiva exigirão uma biopsia do gânglio linfático sentinela, enquanto apenas 31% dos doentes com um diagnóstico final de DCIS têm o seu estado nodal determinado no momento da cirurgia da mama (34). No nosso estudo, apenas duas lesões do DCIS foram actualizadas para o IDC. Curiosamente, uma delas tinha apenas 9 mm de diâmetro e incluía 8-10 microcalcificações, que foram completamente removidas; no entanto, era um DCIS de alta qualidade. O relatório final de patologia de um DCIS de baixo grau foi publicado como um DCIS de alto grau. Isto pode ser importante porque alguns cirurgiões preferem realizar biopsia de nó sentinela em lesões de DCIS de alto grau.

A excisão cirúrgica foi recomendada para todos os pacientes com diagnóstico de atipia após VABB estereotáxica. As taxas de subestimação são inferiores para o VABB do que para a biópsia do núcleo da agulha (11%-35% vs. 44%-56%, respectivamente) (11). Embora a actualização para malignidade seja menor em comparação com a biópsia do núcleo, ainda é possível mesmo que todas as calcificações mamográficas tenham sido removidas. Na literatura, a taxa de actualização varia entre 0% e 17% (35). Kohr et al. (36) descobriram que não havia diferenças significativas nas taxas de melhoramento com base no facto de as calcificações mamográficas determinantes terem sido completamente removidas no VABB estereotáxico. Contudo, descobriram que a actualização para DCIS ou carcinoma invasivo era significativamente menos provável quando a ADH envolvia <3 focos do que quando envolvia ≥3 focos. Villa et al. (35) reviram os dados de nove estudos diferentes e concluíram que em centros experientes, os doentes sem calcificações residuais podem ser geridos de forma conservadora com um acompanhamento mamográfico de seis meses e depois com um acompanhamento mamográfico anual, com uma taxa global de subestimação inferior a 2%. No nosso estudo, de 16 pacientes com ADH, um foi actualizado para o DCIS. Embora recomendássemos a excisão para todos eles, cinco pacientes com TDAH, cujas calcificações foram totalmente excisadas, não foram submetidos a excisão cirúrgica porque os seus cirurgiões não queriam que fossem. Durante os 2-3 anos de seguimento, não foram detectadas alterações de intervalo nestes pacientes. A FEA é reconhecida como um precursor do cancro da mama, e a sua gestão (excisão cirúrgica ou acompanhamento intensivo) permanece pouco clara após o diagnóstico na biopsia do núcleo da agulha. Em algumas séries, a taxa de actualização da FEA chega a atingir 10% (37). Lavoué et al. (38) indicam que a presença de FEA na biópsia do núcleo da agulha, mesmo isoladamente, justifica uma excisão de seguimento. Contudo, alguns estudos recentes relatam que as mulheres com FEA sem microcalcificações residuais após VABB podem ser geridas de forma conservadora. Villa et al. (39) notam que o VABB 9G está associado a uma percentagem menor de microcalcificações residuais do que um dispositivo 11G, mas é seguro seguir os pacientes com FEA se todas as calcificações forem removidas. No nosso estudo, um de três pacientes com atipias planas puras foi melhorado para DCIS de alta qualidade, e a taxa de melhoramento entre todas as lesões atípicas foi de 10,5%, o que foi mais elevado do que a taxa de melhoramento do DCIS. Quinze dos 19 pacientes que foram submetidos a cirurgia (78,9%) tiveram resultados de atipias no relatório final da patologia. Acreditamos que a excisão cirúrgica deveria ser realizada em todos os pacientes com atipias na biopsia.

Existiram algumas limitações no nosso estudo. Uma delas era o baixo número de pacientes. Embora existam numerosas publicações sobre VABB com uma grande série de pacientes, o nosso método de biópsia é ligeiramente diferente da técnica convencional. O número relativamente baixo de pacientes limitou o poder estatístico do nosso estudo. Outra limitação é a falta de cirurgia em algumas lesões atípicas. Embora tenhamos recomendado a excisão para todas as lesões atípicas, alguns cirurgiões que se referiram optaram pelo acompanhamento de lesões que foram completamente excisadas, provavelmente de acordo com os desejos do paciente. Contudo, a gestão conservadora por acompanhamento não é padrão para as lesões atípicas, e ainda podemos encontrar malignidade nestes pacientes nos anos seguintes. Outra limitação foi a curva de aprendizagem. Começámos a realizar biopsias assistidas por vácuo com o método convencional, e após um curto período de tempo, apercebemo-nos de que começar e recolher mais amostras da posição onde as microcalcificações se encontravam na realidade nos permitiu recolher amostras mais representativas num período de tempo mais curto, sem quase nenhum desconforto para o paciente. Contudo, não comparámos o número real de amostras ou o tempo de procedimento entre os dois métodos.

Em conclusão, VABB é uma técnica de diagnóstico muito precisa, sem grandes complicações. Em mãos experientes pode ser realizada rápida e eficientemente; é também muito bem tolerada pelos pacientes. Determinar a posição da lesão em relação à agulha nas imagens pós-fogo e recolher mais amostras dessa posição permite um procedimento mais rápido e aumenta a tolerância do paciente sem comprometer a exactidão. Os pacientes com um diagnóstico benigno podem ser acompanhados com segurança sem quaisquer intervenções cirúrgicas, enquanto os pacientes com um diagnóstico maligno beneficiam de uma técnica de diagnóstico menos invasiva que pode acelerar o tratamento definitivo. Embora o VABB seja mais preciso do que a biópsia com agulha de núcleo e a probabilidade de actualização na cirurgia seja baixa, os pacientes com um diagnóstico de atipia ainda precisam de ser submetidos a um procedimento cirúrgico diagnóstico, mesmo que a lesão seja totalmente excisada na biópsia. Os radiologistas devem estar cientes de que a VABB pode deixar uma cicatriz no tecido mamário, que pode raramente assemelhar-se a uma malignidade.