Tratamentos não-farmacológicos para TDAH
O Dr. Adler: Qual deve ser o papel dos tratamentos não-farmacológicos no combate ao TDAH e às perturbações de ansiedade comórbida em crianças, adolescentes e adultos?
Dr. Barkley: O estudo MTA35 descobriu que as crianças com TDAH e ansiedade tinham entre as melhores respostas ao pacote de tratamentos psicossociais – melhores do que os cuidados comunitários e a abordagem dos resultados dos tratamentos baseados em medicamentos.
Um estudo44 utilizando a formação de competências sociais sugere uma descoberta semelhante: as crianças ansiosas responderam melhor à formação de competências sociais do que as crianças não ansiosas. Crianças e adolescentes com TDAH e distúrbios de ansiedade comórbida podem ser o subconjunto de pacientes com TDAH em que intervenções comportamentais ou intervenções psicológicas podem ser as mais eficazes.
Dr. Newcorn: No estudo MTA,19 dois terços das crianças com TDAH e transtorno de ansiedade comorbida também tinham um transtorno comportamental comorbido; a melhoria robusta só com terapia comportamental foi mais evidente no grupo sem transtorno comportamental. Outras análises23 da MTA sugerem que o grupo com TDAH e tanto a ansiedade como o transtorno de conduta se saíram melhor com a combinação de medicação e terapia comportamental. Contudo, as crianças com TDAH e ansiedade comorbida mas sem distúrbio de conduta tiveram taxas de resposta semelhantes apenas com a medicação e com os tratamentos comportamentais. Um aspecto interessante dos resultados da MTA é que embora o tratamento psicossocial aliviasse tanto os sintomas de TDAH como os sintomas internalizantes, o tratamento era dirigido apenas aos sintomas de TDAH e não à ansiedade ou outros sintomas internalizantes.
Dr. Weiss: Os meus colegas e a I22 publicaram recentemente um estudo com 98 adultos seleccionados para TDAH apenas num estudo de 5 locais. Os pacientes foram excluídos do estudo se tivessem uma ansiedade ou perturbação do humor que exigisse tratamento. Os níveis de internalização dos sintomas variavam e a maioria dos pacientes não satisfazia os critérios diagnósticos de ansiedade, embora metade dos pacientes tivesse pelo menos 1 ansiedade ou transtorno de humor ao longo da vida. No início do estudo, os pacientes foram designados aleatoriamente para receber 20 semanas de terapia centrada no problema e uma das seguintes: paroxetina, dextroanfetamina, paroxetina mais dextroanfetamina, ou placebo.
As conclusões do nosso estudo podem lançar as bases para a replicação noutras investigações. No início do estudo, os resultados do HAM-A estavam acima do normal mas abaixo da escala clínica. Pelo contrário, as pontuações da escala CGI-I específicas à ansiedade e depressão mostraram que 100% dos pacientes que tomavam apenas paroxetina descreveram o seu humor e ansiedade como tendo melhorado muito (Figura 2), embora as pontuações de Hamilton fossem baixas. Os pacientes também descreveram melhorias em áreas que as escalas Hamilton não medem: disforia, reacções explosivas, reactividade à irritabilidade, e outros sintomas que não estão incluídos nos critérios do DSM-IV, mas que, no entanto, foram preocupantes para os pacientes e assim classificados como tendo melhorado na escala CGI-I.
Outra descoberta desse estudo foi que embora o humor tenha melhorado apenas com a paroxetina e o ADHD tenha melhorado apenas com a dextroanfetamina, não se verificou que a farmacoterapia combinada levasse a uma melhoria global maior do que a monoterapia. O tratamento combinado foi associado a mais eventos adversos e mais eventos adversos psiquiátricos do que qualquer uma das formas de monoterapia. Além disso, a terapia psicológica mais medicação foi mais eficaz do que a terapia psicológica mais placebo.
Os resultados do estudo mostram a necessidade de mais informação sobre a natureza dos sintomas internalizantes de adultos com TDAH. Os sintomas não se enquadram perfeitamente nos critérios ou medidas do DSM-IV nas escalas de classificação, mas estes sintomas causam dificuldades que são uma fonte de angústia para o paciente e de resposta ao tratamento.
Dr. Adler: Não existem directrizes reais para a utilização de medicamentos em conjunto numa população adulta e não há garantias de que se conseguirá uma maior eficácia em ambas as doenças com combinações de medicamentos. Os resultados podem variar em função da dose e de outras considerações. A terapia cognitivo-comportamental é outro tratamento que é eficaz, mas é importante diferenciar a TBC para a ansiedade da TBC para a TDAH.
Dr. Spencer: Safren et al.45 examinaram a adição de TCC em adultos (N = 31) com TDAH que não respondiam plenamente à farmacoterapia tradicional. O tipo de TCC utilizado foi para organização e não para ansiedade, mas a ansiedade e os sintomas depressivos foram avaliados para além da gravidade da TDAH. No final, aqueles que receberam TCC tinham classificações significativamente mais baixas de sintomas de TDAH do que aqueles que continuaram a tomar apenas farmacoterapia (sintomas auto-relatados, p < .01; pontuação CGI, p < .002; sintomas auto-relatados, p < .0001). A resposta ao tratamento foi de 13% no grupo farmacoterapêutico isolado e 56% no grupo CBT mais medicamentoso.
O simples contacto humano pode diminuir os sintomas de ansiedade, ou talvez alguma ansiedade se baseie em questões organizacionais em pacientes com TDAH. Seria esclarecedor ter um estudo da terapia orientada para a ansiedade que utilizasse as melhores medidas e metodologia possíveis para estudar a própria ansiedade.
Dr. Newcorn: O tratamento psicossocial é útil para visar tipos muito específicos de comportamentos, concentrando-se num ou noutro cenário, ou mesmo numa hora específica do dia. É portanto possível utilizar intervenções psicossociais para diferentes condições em conjunto e também utilizar tratamento psicossocial em combinação com medicação.
Dr. Adler: Como é que os tratamentos psicossociais diferem entre crianças e adultos? Os especialistas na área diferem sobre se os tratamentos psicossociais devem ser utilizados como terapias primárias ou como estratégias de aumento.
Dr. Newcorn: Varia mais consoante o indivíduo do que consoante a faixa etária. Para algumas crianças podemos ser capazes de utilizar o tratamento psicossocial como modalidade primária, sem medicação. Mas para muitas outras crianças, a combinação de medicação e tratamento psicossocial proporciona um efeito muito mais robusto. O mesmo é provavelmente verdade em adultos, embora tenha havido menos estudo sistemático em adultos. Além disso, a natureza do tratamento psicossocial será diferente de acordo com a idade. Nas crianças, o tratamento comportamental é mais frequentemente direccionado para melhorar as capacidades auto-reguladoras através de abordagens de gestão comportamental dos pais. A terapia cognitivo-comportamental, embora menos bem estabelecida para a TDAH, seria presumivelmente mais adequada para adolescentes e adultos e geralmente visaria diferentes domínios de função: persistência e conclusão de tarefas em vez de regulação comportamental.
Dr. Adler: Se a TCC está a ser considerada na via de decisão do tratamento, a disponibilidade e qualidade do terapeuta da TCC deve ser considerada.
Dr. Weiss: No mundo real, um problema com a TCC é que alguns terapeutas são bem qualificados e eficazes enquanto outros não o são. O sucesso pode estar dependente do acesso a um terapeuta qualificado. A terapia cognitivo-comportamental pode também apresentar um problema de custos para os pacientes. A aceitação pelo paciente da modalidade de tratamento é fundamental para o seu sucesso. Os tratamentos psicológicos para distúrbios de ansiedade podem ser muito eficazes para os interessados e capazes de os utilizar e menos eficazes para a população em geral.
Uma grande diferença entre crianças com TDAH e adultos com TDAH é que as crianças têm menos discernimento. As crianças nem sempre vêem a necessidade de tratamento psicológico, e os rapazes jovens com TDAH e ansiedade comórbida podem ser particularmente evitadores de falar terapia, especialmente em grupos. Sabemos muito pouco sobre como a melhoria dos sintomas de TDAH pode melhorar o acesso e a resposta ao tratamento psicológico, mas as crianças perturbadoras podem ter mais dificuldade em cumprir e utilizar a psicoterapia. Descobrimos que o nosso grupo CBT para a ansiedade (“Taming the Worry Dragons”) é mais eficaz para crianças com ansiedade comorbida e TDAH se o TDAH for adequadamente controlado.
Quando os sintomas de TDAH em adultos são abordados pela primeira vez, estes adultos devem ainda recuperar o atraso no desenvolvimento de competências durante toda uma vida, e a terapia psicossocial oferece essa oportunidade.4 Quando os adultos estão em remissão de TDAH, ainda precisam de aprender competências de funcionamento organizacional e executivo. A experiência na nossa clínica é muito semelhante à descrita no estudo da Safren: a maioria dos nossos pacientes adultos está interessada em melhorar ainda mais quando tratados com TCC, bem como com medicação. Isto contrasta com as crianças que não têm nem a motivação para o tratamento psicológico nem a necessidade. As crianças que estão livres de sintomas recebem formação contínua em competências de função executiva na escola. Os adultos não podiam usar esta instrução quando eram sintomáticos quando crianças, e agora que estão livres de sintomas ainda precisam de aprender a organizar, estrategizar, priorizar, e planear.
Dr. Adler: O tipo de intervenção psicossocial utilizada para pacientes com TDAH e distúrbios de ansiedade comórbida pode ser um pouco diferente do tipo de intervenção apenas para pacientes com TDAH. Os diferentes tipos de terapias precisam de ser melhor estabelecidos.
Dr. Barkley: As perturbações de ansiedade em crianças são frequentemente esquecidas pelos pais. Se uma criança é clinicamente avaliada para TDAH apenas através de entrevistas parentais, as perturbações de ansiedade podem passar despercebidas e não ser tratadas. Os médicos devem entrevistar pessoalmente doentes jovens.
Dr. Spencer: O simples facto de estar consciente da possibilidade de ocorrência de perturbações de ansiedade comorbidas com TDAH é benéfico para a detecção e diagnóstico. A sabedoria dominante no passado ensinou que a TDAH era uma doença externalizante e a ansiedade era uma doença internalizante; portanto, ter uma protegida contra o desenvolvimento da outra. A descoberta4 de que estas perturbações ocorrem mais frequentemente em conjunto do que isoladamente foi contra a tradição clínica. Além disso, muitas pessoas não estão ansiosas na presença de médicos; os doentes que procuram ajuda são acalmados por um ambiente clínico tranquilizador. Por conseguinte, as perguntas sobre possíveis sintomas de ansiedade devem fazer parte da revisão geral e não apenas ao rever pacientes que inicialmente se queixam de ansiedade.
Dr. Weiss: Esta área temática precisa de mais exploração na investigação.
Dr. Adler: Quero agradecer ao corpo docente. Esta ampla discussão cobriu um amplo tópico e destacou a importância de compreender as perturbações da ansiedade que são comórbidas com TDAH, como ocorrem frequentemente, a sua influência na farmacoterapia, como as farmacoterapias afectam estes sintomas e perturbações, e o papel das terapias não-farmacológicas nestas perturbações.
Nomes de drogas: atomoxetina (Strattera), buspirona (BuSpar e outros), dextroanfetamina (Dexedrina, Dextrostat, e outros), fluoxetina (Prozac e outros), metilfenidato (Ritalina, Metadate, e outros), paroxetina (Paxil, Pexeva, e outros).
Divulgação do uso não rotulado: A cadeira determinou que, tanto quanto é do seu conhecimento, a atomoxetina não é aprovada pelos Estados Unidos. Administração de Alimentos e Medicamentos para o tratamento de transtorno de défice de atenção/hiperactividade (TDAH) e depressão ou ansiedade; a buspirona não está aprovada para o tratamento de transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes; a fluoxetina não está aprovada para o tratamento de TDAH e depressão ou ansiedade em crianças; a fluvoxamina e o metilfenidato não estão aprovados para o tratamento de TDAH e ansiedade em crianças; e a paroxetina não está aprovada para o tratamento de TDAH.
Faculdade de divulgação: No espírito da divulgação total e em conformidade com todas as Áreas e Políticas Essenciais da ACCME, foi solicitado ao corpo docente deste artigo da CME que completasse uma declaração relativa a todas as relações financeiras relevantes entre eles ou o seu cônjuge/parceiro e qualquer interesse comercial (ou seja uma entidade proprietária que produza bens ou serviços de cuidados de saúde) que ocorram nos 12 meses anteriores à adesão a esta actividade. O Instituto CME resolveu quaisquer conflitos de interesse que tenham sido identificados. As revelações são as seguintes: Dr. Adler é consultor da Abbott, Cephalon, Cortex, Eli Lilly, McNeil, Neurosearch, Novartis, Pfizer, e Shire; recebeu apoio financeiro/de investigação da Abbott, Bristol-Myers Squibb, Cortex, Eli Lilly, McNeil, Merck, National Institute on Drug Abuse, Neurosearch, Novartis, Pfizer, e Shire; e é membro dos oradores/conselheiros do Cortex, Eli Lilly, McNeil, Neurosearch, Novartis, Pfizer, e Shire. Dr. Barkley é consultor para Eli Lilly, Shire, McNeil, e Janssen-Ortho; recebeu apoio financeiro/de investigação do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) e Eli Lilly; recebeu honorários da Houston School District IV, National Institute for Learning Disabilities, Berkshire Farms, Oakland School District-Michigan, Spain Child Neurology Society, New England Educational Institutes, SUNY Upstate Medical University, Russian Foundation for ADHD Children, Medical University of South Carolina, Norwegian DAMP Association, Royal College of Medicine-London, Denmark DAMP Association, Associação de Pais de Suffolk ADHD- Inglaterra, Universidade de Ciências da Saúde do Oregon, Associação Nacional de Psicologia Escolar, Centros Educativos de Aspen, Associação de Psicologia Escolar de Maryland, Hospital da Cidade do Quebeque, Associação de Psicologia Escolar de Manitoba, Conselho para Distúrbios Emocionais e Comportamentais da Carolina do Sul, Faculdade de Medicina da Universidade do Templo, Associação de Pais de ALENHI-Espanha, Fundacion Activa-Espanha; e é membro da comissão de oradores/ conselho consultivo da Eli Lilly. O Dr. Newcorn é consultor para, membro dos oradores/ conselhos consultivos, e recebeu honorários de Eli Lilly, McNeil, Novartis, Shire, Cephalon, Cortex, e Pfizer, e recebeu subsídios/apoio à investigação de Eli Lilly, McNeil, Shire, e Novartis. O Dr. Spencer recebe apoio de investigação da Shire, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, McNeil, Novartis e NIMH; é membro dos gabinetes de oradores da GlaxoSmithKline, Eli Lilly, Novartis, Wyeth, Shire, e McNeil; e faz parte do conselho consultivo da Shire, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, McNeil, e Novartis. O Dr. Weiss é consultor para a Novartis, Eli Lilly, Shire, e Janssen; e recebeu subsídios/apoio à investigação da Purdue, Circa Dia, Eli Lilly, Shire, e Janssen; e recebeu honorários de e é membro dos oradores/ conselhos consultivos da Purdue, Novartis, Eli Lilly, Shire, e Janssen.