PMC

RELATÓRIO DE CASO

Um homem de 39 anos de idade foi submetido a uma cirurgia de bypass coronário de três vasos para um enfarte agudo do miocárdio. Após os três meses seguintes, o paciente desenvolveu insuficiência cardíaca congestiva progressiva com dispneia, edema grave das extremidades inferiores, derrame pleural direito persistente, e hipotensão. Submeteu-se à colocação de um tubo pleural direito e estava a ser tratado com diuréticos intravenosos. Um estudo de viabilidade utilizando imagens de tálio retardado mostrou uma cicatriz apical do miocárdio, mas uma captação normal de isótopos em todas as outras regiões. Um ventriculograma de pool sanguíneo fechado com tecnécio mostrou uma fracção de ejecção de 62%. Foi registado um ECG que mostrou ritmo sinusal com anomalias ST-T não específicas. O cateterismo cardíaco mostrou uma grave doença arterial coronária nativa de três vasos com enxertos de veia safena patente na descendente anterior esquerda, circunflexo esquerdo, e artérias coronárias direitas. A pressão atrial direita era de 28 mm Hg com uma descida y proeminente. A pressão ventricular direita era de 42/18 mm Hg com uma pressão diastólica pós onda A do ventrículo direito de 30 mm Hg. A pressão da artéria pulmonar era 42/30 mm Hg, a pressão da cunha capilar pulmonar era 29 mm Hg, e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo era 30 mm Hg. O índice cardíaco, medido por termodiluição, era de 1,7 l/min/m2. A hemodinâmica do paciente foi sentida como sendo consistente com pericardite constritiva e foi submetido a pericardiectomia subtotal através de uma incisão de esternotomia mediana. Intraoperatoriamente, o paciente apresentava espessamento grave e fibrose do pericárdio visceral e parietal com uma pequena camada posterior de fluido seroso separando as duas superfícies.

Pós-operatoriamente, o paciente tinha hipotensão, era inotropo dependente, e necessitava de uma bomba de balão intra-aórtica. A figura 11 mostra um ECG registado nessa altura. Um ecocardiograma mostrou grave hipocinesia global do ventrículo esquerdo, sem anomalias regionais de movimento da parede e uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo estimada em 20-25%. Apesar do padrão de enfarte anterior agudo no ECG, a avaliação em série da creatina cinase e troponina I permaneceu normal. O estado clínico do paciente melhorou ao longo de duas semanas com a gestão médica e foi desmamado com sucesso a partir do apoio inotrópico. Um ecocardiograma repetido mostrou uma fracção de ejecção do ventrículo esquerdo estimada em 60% sem anomalias de movimento da parede regional. O ECG do paciente regressou à sua aparência de base (fig. 22). O paciente teve alta em casa e dois anos após a sua pericardiectomia permaneceu sem sintomas.