Discussão
Revimos a literatura e encontrámos 174 casos PFAC (1973-2012) que incluem também casos no grupo pediátrico e acrescentámos 7 dos nossos novos casos em adultos com um seguimento que varia de 3 a 12 anos. Arai e Sato tinham delineado claramente as indicações para cirurgia em casos de PFAC. Na sua série, tinham 7 casos de PFAC entre os 26 casos de cisto de fossa posterior, que tinham relatado e que incluíam mega cisterna magna (11 casos), malformação Dandy-Walker (5 casos) e outros (3 casos). Nestes 7 casos, procedimentos cirúrgicos múltiplos como a ressecção da parede posterior do cisto com derivação cisto-peritoneal no mesmo paciente foram realizados em 5 casos, o que mostra claramente que não existe uma estratégia clara no tratamento dos casos de PFAC. Foram sugeridas várias opções de tratamento na gestão do PFAC. Avanços recentes nas técnicas neurocirúrgicas e neuroendoscopia, continuam a favorecer a fenestração endoscópica em detrimento da inserção de shunt como método de escolha para a descompressão inicial do cisto. Holst et al., no seu recente artigo declararam que o melhor tratamento cirúrgico dos cistos aracnóides cerebrais ainda é controverso. A estratégia de gestão seguida em várias séries de casos e relatórios de casos anedóticos foram revistos e analisando os nossos próprios casos, propomos uma estratégia cirúrgica para estas lesões.
Observámos que estes PFACs podem ocorrer tanto na linha média como 1a: Linha média Intra-quarto cisto ventricular/retro-retroclival 1b: Linha mediana extra-quarto cisto ventricular ou na região lateral no 2a: Cisto de ângulo CP lateral 2b: Cisto retro-cerebelar/intra-cerebelar lateral. Sugerimos que na linha média PFAC 1b e PFAC retro-cerebelar 2b , é possível remover completamente a parede do cisto, incluindo a aderente à superfície cerebelar, descascando suavemente a parede do cisto. Durante a excisão microcirúrgica do cisto é imperativo que sejam removidas no mínimo 5 paredes do cisto para evitar a sua recorrência, considerando o cisto como 6 paredes. No ângulo CP PFAC 2a , num dos nossos casos a parte medial da parede do cisto que estava aderente à superfície cerebelar anterior e os nervos cranianos foram deixados in situ. Isto impediu a expansão completa do cerebelo mesmo após 10 anos, mas o paciente melhorou e ficou assintomático. Poucos autores relataram incidência de lesão do nervo craniano durante a excisão da parede medial da parede do cisto sobre os nervos cranianos e o tronco cerebral no ângulo CP PFAC. Assim, tendo estes factos em consideração, propomos que a parede interna possa ser deixada in situ no PFAC do ângulo CP e, se possível, a fenestração a ser feita. Outras paredes a serem excisadas e ainda podemos alcançar um excelente resultado funcional a longo prazo .
P>Cisto PFAC 1a localizado em cisto intra-quarto ventrículo profundo ou cisto retroclival, sugerimos a realização de um shunt cisto-peritoneal, que é uma opção segura do que optar por uma excisão microcirúrgica aberta. Para abordar microsurgicamente estes quistos localizados dentro do quarto ventrículo ou região retroclival, uma incisão de divisão do verme da linha média ou a elevação do verme tem de ser realizada com os riscos pós-operatórios consequentes de disfunção vermiana que poderia ser permanente. A outra abordagem para o cisto retroclival envolve uma abordagem transcondiliana lateral distante, que tem o seu próprio risco de complicações. Relativamente à excisão endoscópica dos resultados variáveis do cisto foram obtidos com relatos de recidiva que requerem cirurgia de ressuscitação. Assim, preferimos a derivação cisto-peritoneal para estes quistos do tipo PFAC 1a. O tratamento do PFAC retroclival ou intra-quarto ventricular por derivação cistoperitoneal pode ser complicado por um cateter proximal mal posicionado localizado no tronco cerebral ou cerebelo, causando um mau funcionamento agudo do shunt ou défices neurológicos. Sandberg e Souweidane sugeriram que a colocação de cateter proximal a partir de uma abordagem de fossa posterior pode ser auxiliada por um endoscópio maleável que pode prevenir a malposição e as suas complicações, tal como observado em 3 dos 4 casos que trataram, utilizando esta técnica. Assim, sugerimos que isto seja realizado apenas por especialistas no campo neuroendoscópico.
Obstructive hydrocephalus esteve presente em 2 dos nossos 7 casos, especialmente com PFAC de linha média. Em dois pacientes foi realizada uma derivação ventrículo-peritoneal. Em 1 caso com cisto ventrículo-peritoneal de linha média extra-quarto causando hidrocefalia, o shunt foi realizado 1 ano antes da cirurgia definitiva sobre o cisto sem quaisquer complicações. Contudo, no 2º caso de cisto intra-quarto ventricular da linha média, o shunt ventrículo-peritoneal foi realizado simultaneamente com o shunt cisto-peritoneal, uma vez que o paciente tinha papilloedema bilateral, paresia bilateral do 6º nervo com dilatação grosseira dos ventrículos, indicativo de pressão intracraniana elevada severa. No entanto, este paciente desenvolveu-se após alguns meses, hematoma crónico sintomático subdural e teve de ser reoperado. Realizou-se a evacuação do hematoma subdural crónico e o encerramento parcial do shunt ventrículo-peritoneal. Na análise crítica deste caso, incluindo as imagens de tomografia computorizada pós-operatória, opina que é devido à drenagem excessiva do LCR. Isto ocorreu devido à restauração da via normal do LCR do 3º ventrículo para o cisto intra-quarto ventricular e também através do tubo de derivação ventrículo-peritoneal, uma vez que após o encerramento parcial do tubo de derivação não houve recorrência de hidrocefalia no seguimento e o paciente está assintomático durante >6 anos. Por conseguinte, opina que, nos casos em que foi realizada uma derivação ventrículo-peritoneal associada, esta deve ser objecto de acompanhamento periódico durante um período mínimo de 6 meses para detectar as complicações de drenagem excessiva do LCR. Embora o nosso estudo se destine apenas a adultos, após revisão da literatura publicada em crianças, as opções cirúrgicas acima mencionadas para PFAC localizadas em diferentes posições dentro da fossa posterior podem ser realizadas em crianças.
Hence em resumo, propomos a estratégia cirúrgica com a qual podemos alcançar excelentes resultados a longo prazo para estas PFACs. A estratégia cirúrgica para o cisto extra-quarto ventricular de linha média, o cisto de ângulo CP lateral e o cisto retro-cerebelar lateral é a excisão microcirúrgica da parede do cisto, que pode ser realizada com segurança com excelente resultado a longo prazo. A estratégia de tratamento do cisto intra-quarto ventricular/retroclival na linha média pode ser a derivação cisto-peritoneal ou a fenestração endoscópica do cisto. Todos os nossos casos foram acompanhados durante um período mínimo de 3 anos e máximo de 12 anos, o que, tanto quanto sabemos, é uma das séries de acompanhamento mais longas de casos PFAC deste tipo em adultos relatados na literatura.
