DISCUSSÃO
Hiperamonemia refere-se a um aumento do nível de amoníaco no sangue. A amónia é um constituinte normal de todos os fluidos corporais, e o corpo excreta o excesso de amónia como ureia após síntese no fígado pelas enzimas comummente referidas como enzimas do ciclo da ureia. A amónia nos seres humanos é gerada pela hidrólise bacteriana da ureia e outros compostos azotados no intestino, o ciclo do nucleótido purino, e a transaminação de aminoácidos no músculo esquelético e outros processos metabólicos nos rins e no fígado. Se o amoníaco se acumular no sangue, pode atravessar a barreira hemato-encefálica e resultar nas perturbações neurológicas associadas à hiperamonemia (1).
As causas primárias de hiperamonemia incluem enzimas congénitas no ciclo da ureia, tais como deficiências de ornitina transcarbamoylase e de argininosuccinato de linase. Estas perturbações podem levar a vários graus de hiperamonemia, dependendo da enzima afectada e do facto de a deficiência genética ser heterozigótica ou homozigótica. A hiperamonemia secundária ocorre normalmente na presença de perturbações hepáticas que levam à encefalopatia porto-sistémica, mas pode ocorrer na ausência de disfunção hepática em perturbações como a síndrome de Reye, ureterosigmoidostomia, e infecção numa bexiga neurogénica. A toxicidade das drogas como resultado da ruptura das vias mitocondriais por drogas como cianeto, carbamazepina, ácido valpróico, ferro e citotóxicos também pode causar hiperamonemia secundária, e pensa-se ser este o principal mecanismo pelo qual a hiperamonemia não hepática ou não cirrótica pode ocorrer em pessoas expostas a estas drogas (2, 4-9).
Os agentes quimioterápicos comuns que têm sido implicados na síndrome de hiperamonemia não-hepática/nãocirrótica incluem ciarabina, vincristina, amsacrina, etoposida, L-asparaginase, ciclofosfamida, e 5-fluorouracil em várias combinações. Por outro lado, a hiperamonemia é também conhecida por ser uma complicação rara de malignidades com e sem quimioterapia (4). Tem sido relatada como complicação de leucemias agudas, mieloma múltiplo, e tumores de órgãos sólidos. Recentemente, foram também implicados regimes quimioterápicos para o cancro pancreático como o FOLFIRINOX. O desenvolvimento de shunts esplenorrenais pode manifestar-se também com hiperamonemia (10).
Hiperamonemia nãocirrótica como causa de alteração do estado mental continua a ser um diagnóstico de exclusão. No nosso paciente, o elevado nível de amoníaco sanguíneo e a rápida resolução dos sintomas, juntamente com a redução do seu nível de amoníaco sanguíneo, levou-nos a suspeitar que a hiperamonemia pode ter sido responsável pela sua apresentação. A sua apresentação clínica e posterior evolução clínica foram semelhantes às dos pacientes descritos em casos anteriores de hiperamonemia não cirrótica/não hepática (2-8).
A causa exacta da hiperamonemia no nosso paciente não era certa. Ele tinha uma malignidade pancreática incontestável, e havia uma história remota de administração de 5-fluorouracil como parte do seu tratamento (5). O 5-Fluorouracil é um dos agentes quimioterápicos que têm sido implicados como causa de hiperamonemia não hepática/nãocirrótica (6, 11). Também não podemos excluir completamente qualquer infecção menor ou subclínica nos poucos dias que antecedem a sua apresentação. Infecções menores como faringite têm sido relatadas como levando a um estado ligeiramente mais catabólico e desencadeando hiperamonemia, particularmente em pessoas com deficiências parciais nas enzimas do ciclo da ureia (1). Os planos para um trabalho adicional incluíram uma avaliação da deficiência da enzima do ciclo da ureia, tendo em conta os relatos de deficiências parciais que se tornaram clinicamente aparentes em pessoas na meia-idade (1).
A síndrome de hiperamonemia não cirrótica ou não hepática também foi descrita em associação com a cirurgia de bypass gástrico. Um relatório de Fenves et al (3) descreveu o caso de 5 mulheres que entraram em coma e morreram apesar do tratamento com lactulose, antibióticos, repleção nutricional, e cuidados de apoio.
O diagnóstico de hiperamonemia pode ser desafiante e requer um alto índice de suspeita. Contudo, deve ser considerado quando uma causa clara de alteração do estado mental não é óbvia após investigações básicas. Como passo inicial, é aconselhável excluir hipo ou hiperglicemia, azotemia, falência hepática, desequilíbrio electrolítico, septicemia, patologias estruturais e vasculares como o AVC, e envolvimento do sistema nervoso central por cancros. Posteriormente, a avaliação pode ser alargada para considerar etiologias menos comuns.