Informação do Capítulo
Definição, Etiologia, Características ClínicasTop
Pneumomediastino é a presença de ar no mediastino. A causa mais comum de longe é o pneumomediastino espontâneo primário, que resulta da ruptura alveolar devido a um aumento súbito da pressão alveolar. O pneumomediastino secundário pode ocorrer durante a ventilação mecânica, cirurgia, ou procedimentos de diagnóstico, ou pode ser resultado de trauma torácico ou ataque grave de asma. O pneumomediastino pode ser causado por ruptura traqueal, brônquica ou esofágica.
Patofisiologia (Figura 15.13-1, Figura 15.13-2): Após a ruptura alveolar, o ar penetra através do feixe peribrônquico vascular até ao mediastino. A lesão da parede traqueobrônquica ou do esófago pode causar fuga de ar directamente para o mediastino. A fuga contínua de ar para o mediastino pode resultar em extensão de ar que se propaga para o pescoço e tecido subcutâneo (enfisema subcutâneo), pericárdio (pneumopericárdio), espaço pleural (pneumotórax), ou cavidade abdominal (pneumoperitoneum). De notar que o gás também pode ter origem em bactérias formadoras de gás que infectam os tecidos moles do mediastino (mediastinite).
Sintomas: Dor no peito, que se agrava com a respiração e com as alterações da posição corporal; dispneia; desconforto no pescoço e crepitações na compressão do pescoço e região supraclavicular (se o ar tiver entrado nos tecidos do pescoço); ou sinal de Hamman (som audível de esmagamento precordial ou rangido sincronizado com os batimentos cardíacos, intensificando-se com a inspiração e quando deitado do lado esquerdo).
DiagnósticoTop
As radiografias de testagem revelam áreas radiolúcidas lineares ao longo da margem esquerda da silhueta cardíaca e por vezes também o sinal “diafragma contínuo” (uma área radiolúcida linear que liga as hemidiafragmas sob a silhueta cardíaca; Figura 15.13-3). As radiografias de tórax lateral revelam a presença de ar atrás do esterno e áreas radiolúcidas finas que realçam o contorno da aorta, artéria pulmonar principal, e outras estruturas mediastinais (Figura 15.13-4). A tomografia computorizada (TAC) tem maior sensibilidade para identificar tais anomalias (Figura 15.13-5). No pneumomediastino primário espontâneo, a tomografia computorizada mostra evidências de gócitos bilaterais, rastreando para cima e para baixo até ao mediastino. No pneumomediastino secundário com perfuração traqueal ou esofágica, também se observa no mediastino um nível de fluido de ar e um aumento da borda, indicando infecção. Se houver suspeita de perfuração traqueal, brônquica ou esofágica com base na história ou imagem, a broncoscopia ou esofagoscopia deve ser realizada para avaliar a necessidade de uma maior gestão cirúrgica (Figura 15.13-6).
GestãoTop
Na maioria dos pacientes o tratamento médico é suficiente, uma vez que o ar do mediastino é espontaneamente evacuado para o tecido subcutâneo do pescoço. Em pacientes submetidos a ventilação mecânica, a drenagem do tubo torácico com aspiração é frequentemente necessária para gerir o pneumotórax. Volumes correntes mais baixos e pressões médias mais baixas das vias aéreas devem ser implementadas para prevenir a progressão do pneumomediastino de volutrauma e barotrauma.
FiguresTop
p>Figure 15.13-1. Fisiopatologia do pneumomediastino e complicações associadas.
Figure 15.13-2. Apresentação do pneumomediastino e das complicações associadas. Uma radiografia de tórax posteroanterior (PA) de um doente com extensas fugas de ar demonstra pneumomediastino (setas brancas), enfisema subcutâneo (setas vermelhas), pneumopericárdio (seta azul), e pneumoperitôneo (setas pretas).
Figure 15.13-3. Radiografia de tórax posteroanterior (PA) (A) e vista lateral esquerda (B) demonstram pneumomediastino (setas brancas) e enfisema subcutâneo (setas vermelhas). Uma área radiolucente linear (setas pretas) ligando as hemidiafragmas sob a silhueta cardíaca representa o ar no tecido mole mediastinal (o sinal “diafragma contínuo”).
Figure 15.13-4. Um doente com pneumomediastino subtil, dificilmente visto nas radiografias de tórax postero-anterior (PA) (A), que é identificado com base numa linha radiolúcida fina realçando o contorno da aorta (setas) na vista lateral esquerda (B). Este achado representa o ar no tecido mole mediastinal.
Figure 15.13-5. A radiografia de tórax posteroanterior (PA) (A) e a tomografia computorizada (B) demonstram pneumomediastino (setas brancas) e enfisema subcutâneo (setas vermelhas).
Figure 15.13-6. A radiografia do tórax (A) mostra pneumomediastino (setas vermelhas) ao longo dos tecidos moles paratraqueais e aorta. A esofagografia de contraste (B) revela fuga de contraste do esófago (setas brancas), indicando pneumomediastino secundário à ruptura do esófago.