Um homem de 78 anos de idade apresentado no nosso hospital em Abril de 2005 com uma história de asma brônquica e enfisema pulmonar diagnosticado pela primeira vez aos 66 anos de idade. Era funcionário de escritório há 40 anos e nunca esteve envolvido na agricultura. Por conseguinte, não tinha tido qualquer oportunidade óbvia de exposição ao patogéneo dos citrinos no seu ambiente de trabalho ou na sua casa e à sua volta. A sua asma era do tipo não asmático e moderada, tal como definido pela Iniciativa Global para as Directrizes da Asma 2002. O paciente era um ex-fumador com um Índice Brinkman de 1590. Estava a ser tratado com corticosteróides inalados e teofilina. Na sua primeira apresentação em Abril de 2005 no nosso hospital, não teve exacerbação da asma ou aumento da produção de expectoração, mas a sua dispneia ao esforço foi classificada como 2 na escala Hugh-Jones. Em Abril de 2005, quando o paciente tinha 78 anos, foi encontrada uma sombra anormal representando uma cavidade no pulmão superior esquerdo sobre o raio X do tórax no seu exame médico anual. Na altura, o paciente não tinha aumentado a produção de expectoração, mas a tomografia computorizada do tórax (TAC) revelou uma cavidade de parede fina com cerca de 4 cm de diâmetro e contendo uma bola de fungos no lobo superior esquerdo (S1 + 2); uma tomografia computorizada realizada 2 anos antes tinha revelado apenas uma pequena cavidade indicativa de mudança enfisematosa (Figuras 1a, 1b). Não houve alterações inflamatórias no sangue periférico (contagem de leucócitos, 7950 células/μL; proteína C-reativa, 0,23 mg/dL; taxa de sedimentação de eritrócitos, 10 mm/h; antigénio Aspergillus, negativo; β-D glucan, negativo), mas foram confirmados anticorpos precipitantes específicos do antigénio para Aspergillus flavus e P. digitatum no soro e líquido pleural do doente por teste de imunodifusão dupla Ouchterlony . Não foram detectados A. flavus ou P. digitatum e nenhuma bactéria ou bacilos de tubérculo em culturas de expectoração ou fluidos de lavagem brônquica. Diagnosticámos o doente com aspergiloma pulmonar e tratámos com itraconazol (100 mg/dia) durante 3 meses. Contudo, a cavidade tornou-se maior e com paredes mais espessas (Figura 1c, Julho de 2005), e o doente desenvolveu dores nas costas. Foi internado no nosso hospital a 25 de Julho de 2005 e foi tratado durante 3 meses com uma dose aumentada de itraconazol (200 mg/dia) com micafungina adicionada (300 mg/dia). A capacidade vital (CV) do paciente de 2,64 L, CV percentual de 85,7%, volume expiratório forçado em 1 s (VEF1) de 1,09 L, e VEF1 percentual de 50,9% em Agosto de 2005 foi inferior ao seu CV de 3,01 L,%VC de 95,6%, VEF1 de 1,12 L,%FEV1 de 49,6% em 2003. O paciente não pôde ser submetido a mais testes de função pulmonar devido à sua insuficiência respiratória progressiva.
Figurografia computorizada do tórax ao nível do arco aórtico em 2003, dois anos antes do início da dispneia, mostrou uma pequena cavidade no lobo superior esquerdo devido à mudança enfisematosa (a). A tomografia computorizada 2 anos após a apresentação inicial (Abril de 2005) mostrou que a cavidade estava a aumentar de tamanho e continha uma bola de fungos (b). A cavidade continuou então a aumentar de tamanho, desenvolvendo uma parede espessa e infiltração das áreas circundantes, com aumento do derrame pulmonar (c: Julho de 2005; d: Outubro de 2005; e: Dezembro de 2005; f: Janeiro de 2006).
A cavidade continuou a aumentar ainda mais. O seu conteúdo de fluidos aumentou, e a consolidação apareceu à sua volta (Figura 1d, Outubro de 2005). O regime de medicamentos do paciente foi alterado para voriconazol (400 mg/dia), anfotericina B (10 mg/dia), e fluconazol (400 mg/dia), além de itraconazol (200 mg/dia) e antibacterianos. O tratamento com esta vasta gama de antimicóticos e antibióticos não abrandou o crescimento da cavidade: o seu conteúdo de fluidos continuou a aumentar, e desenvolveu-se a consolidação invasiva e efusão pleural (Figura 1e, Dezembro de 2005; 1f, Janeiro de 2006). O derrame pleural aumentou, e o paciente começou a produzir expectoração purulenta. Morreu em Fevereiro de 2006 devido a insuficiência renal progressiva. As amostras de esputo produziram um único fungo, que foi isolado repetidamente em ágar de potato-dextrose em grandes quantidades. Foi identificado como P. digitatum e tinha a forma de um organismo de propagação com uma cor cinzento-esverdeada e farinhenta que se tornou verde-azeitona em cultura. A abundância dos esporos elípticos do organismo era maior na cultura da expectoração do paciente (Figura 2) do que nas colónias de referência cultivadas. Este fungo foi confirmado como sendo P. digitatum por identificação molecular. Sequências parciais do gene β-tubulin determinado utilizando os iniciadores Bt2a e Bt2b foram submetidas a análise BLAST no Centro Nacional de Informação Biotecnológica.
As estruturas frutíferas (penicillium) de Penicillium deste paciente têm uma aparência de escova; os esporos de Penicillium digitatum são tipicamente elípticos sob o microscópio.
Encontrámos anticorpos precipitantes específicos de antigénio para A. flavus e P. digitatum no soro do doente (Figura 3a) em Abril de 2005.e derrame pleural em Novembro de 2005, utilizando testes de imunodifusão dupla Ouchterlony com antigénio A. flavus e P. digitatum (HollisterStier, Spokane, WA, EUA). Confirmámos a presença de anticorpos precipitantes específicos do antigénio para o P digitatum utilizando antigénio derivado do líquido de cultura da saliva do doente ou extraído directamente da sua saliva (Figura 3b).
Antigen-anticorpos precipitantes específicos para Aspergillus flavus e Penicillium digitatum no soro do doente (a) foram encontrados pelo teste de imunodifusão dupla Ouchterlony com A. flavus e P. digitatum antigenes. Confirmámos a presença de anticorpos precipitantes específicos do antigénio ao P. digitatum utilizando antigénio derivado do líquido de cultura da expectoração do doente ou extraído do fungo na sua expectoração (b).
Para extrair o antigénio da cultura da saliva, adicionámos 1,5 mL de Contas de Vidro (Produto Biospec, OK, EUA) à saliva do paciente e esmagámos a mistura com um Mini-Bebedouro (Produto Biospec, OK, EUA). Foi então incubado com 0,125 mol de NH4CO3 durante a noite a 4°C e o antigénio extraído após a liofilização do filtrado. Foi diagnosticada uma penicilliose pulmonar invasiva devido a P. digitatum.