Diagnóstico de suspeita de apendicite aguda
Guias sugerem que quando se pode fazer um diagnóstico de apendicite aguda por motivos clínicos deve procurar-se sem demora uma consulta cirúrgica para testes diagnósticos adicionais.8 Os sintomas e sinais clínicos sugestivos de apendicite incluem uma história de dor abdominal central migrando para o quadrante inferior direito (RLQ), anorexia, febre, e náuseas/vómitos. Ao exame, a sensibilidade RLQ, juntamente com sinais “clássicos” de irritação peritoneal (por exemplo, sensibilidade de ricochete, guarda, rigidez, dor referida), pode estar presente. Outros sinais (por exemplo, os sinais de psoas ou obturador) podem ajudar o clínico a localizar o apêndice inflamado.9-11 O desempenho dos sintomas e sinais clínicos para identificar a apendicite aguda parece ser variável ao longo dos estudos, muitos doentes apresentam atipicamente, e poucos achados clínicos parecem ter sensibilidade e especificidade adequadas quando utilizados isoladamente.10,11
Para pacientes com dores no quadrante inferior direito (RLQ), quando o diagnóstico não pode ser feito apenas por motivos clínicos, são frequentemente utilizados testes laboratoriais ou de imagem para tentar estabelecer um diagnóstico e orientar o tratamento. As avaliações laboratoriais potencialmente úteis para o diagnóstico de apendicite incluem contagem de glóbulos brancos, contagem de granulócitos, a proporção de células sanguíneas polimorfonucleares, e concentração de proteínas C-reativas.10-12 Os testes de imagem, tais como ultra-sons (US), tomografia computorizada (CT) com e sem contraste, e ressonância magnética (MRI), são também amplamente utilizados para o diagnóstico de apendicite.13-19 Os testes de imagem podem ser utilizados isoladamente ou em combinação. Por exemplo, os EUA são por vezes utilizados como um teste de triagem para separar pacientes em que a sonografia por si só é adequada para estabelecer um diagnóstico daqueles que necessitam de mais imagens com TC.8 Diferentes factores podem afectar o desempenho de testes alternativos e o seu impacto nos resultados clínicos. Por exemplo, o exame dos EUA é considerado como dependente do operador20 e é tecnicamente desafiante em pacientes obesas ou mulheres em gravidezes tardias. O exame CT pode ser realizado com ou sem a utilização de agentes de contraste, e o contraste pode ser administrado por via oral, rectal, intravenosa, ou através de combinações destas vias.8 Tem sido sugerido que o baixo índice de massa corporal (IMC), um marcador por falta de gordura mesentérica suficiente (que ajuda a visualizar o encalhamento de gordura periappendiceal, um sinal radiológico de apendicite), pode afectar o desempenho relativo do teste de CT realizado com ou sem contraste (sendo o contraste mais útil em indivíduos com baixo IMC e crianças).8
Os sintomas e sinais clínicos, juntamente com os resultados dos testes laboratoriais ou de imagem, podem ser combinados em escores de diagnóstico multivariados (por vezes referidos como “regras de previsão clínica”), multivariados que sintetizam os resultados de diferentes investigações para determinar o diagnóstico mais provável.21 Em adultos, a pontuação multivariável mais frequentemente utilizada para a apendicite é a pontuação Alvarado,22 que separa os doentes em 3 grupos de probabilidade crescente de apendicite (a pontuação baseia-se em 8 itens: migração da dor, anorexia, náuseas, sensibilidade no RLQ, dor de ricochete, temperatura elevada, leucocitose, e deslocação da contagem de glóbulos brancos para a esquerda).23 Embora a pontuação Alvarado seja também utilizada em populações pediátricas,24,25 a pontuação Pediatric Appendicitis Score foi desenvolvida e validada para utilização em crianças.26 Baseia-se em 9 itens (migração de dor, anorexia, náuseas/vómitos, febre, sensibilidade à tosse/percussão, sensibilidade à lúpulo, sensibilidade RLQ, leucocitose, neutrofilia polimorfonuclear) e classifica as crianças em dois grupos (alta vs. baixa probabilidade de apendicite).26
Laparoscopia diagnóstica também é utilizada para a avaliação de pacientes com dor RLQ e suspeita de apendicite aguda, principalmente quando o diagnóstico não pode ser estabelecido por outros meios. Embora a laparoscopia diagnóstica seja geralmente considerada segura, os estudos relataram taxas variáveis de morbilidade e mortalidade do procedimento.27
Em geral, os testes diagnósticos discutidos nesta secção estão amplamente disponíveis nos EUA. Os sintomas e sinais clínicos podem ser avaliados de forma relativamente fácil e barata. As provas do National Hospital Ambulatory Medical Care Survey sugeriram que a TC e a contagem sanguínea completa são obtidas na maioria dos pacientes que se apresentam ao serviço de urgência com dores abdominais. O inquérito também mostrou que ao longo do tempo (entre 1992 e 2006) a utilização da TAC tanto para adultos como para crianças tem vindo a aumentar. Durante o mesmo período, a utilização do hemograma completo aumentou nos adultos mas diminuiu nas crianças.28,29 Várias outras fontes sugerem que a utilização de US e MRI está a aumentar nas populações onde a exposição à radiação ionizante é uma preocupação particular (por exemplo, crianças e mulheres grávidas).30-36