Prevenção e Tratamento de Úlceras na Perna e Pé na Diabetes Mellitus

Definição

Uma úlcera é definida como uma ruptura na pele que pode estender-se para envolver o tecido subcutâneo ou mesmo ao nível do músculo ou osso. Estas lesões são comuns, particularmente nas extremidades inferiores. As úlceras de perna e pé têm muitas causas que podem definir melhor o seu carácter.

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Prevalência

A prevalência de úlceras de perna é aproximadamente 1% a 2%, e é ligeiramente mais elevada na população adulta mais velha.1 As úlceras venosas são a forma mais comum de úlceras de perna, sendo responsáveis por quase 80% de todas as úlceras de extremidades inferiores.2 A prevalência máxima é entre 60 e 80 anos.3 Aproximadamente um terço dos doentes com insuficiência venosa crónica desenvolverão úlceras venosas antes dos 40 anos de idade.2 Além disso, as úlceras venosas podem ter uma duração prolongada e estão associadas a uma elevada taxa de recorrência, o que contribui para a sua prevalência.

p>As úlcerações associadas à diabetes são a causa mais comum de úlceras do pé. A maioria destas úlceras são um resultado directo da perda de sensação secundária à neuropatia periférica.

Aximadamente 15% das pessoas com diabetes desenvolverão úlceras nos pés durante a sua vida.4 A maioria das amputações de extremidades inferiores nos Estados Unidos são precedidas por uma úlcera no pé.5

As úlceras aéreas representam 10% a 20% das úlceras de extremidades inferiores. Outras causas de ulceração dos membros inferiores são pouco comuns. Muitas úlceras podem ser de causa mista, com dois ou mais factores que contribuem para a ulceração presentes no mesmo paciente. Concentramo-nos nas causas mais comuns de ulceração.

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Patofisiologia

Úlceras neurotróficas

O desenvolvimento de úlceras neurotróficas do pé em doentes com diabetes mellitus tem vários componentes, incluindo neuropatia, pressão biomecânica, e fornecimento vascular. A neuropatia periférica é claramente o factor dominante na patogénese das úlceras do pé diabético.

A neuropatia associada à diabetes é uma polineuropatia sensorimotora simétrica distal. Existe uma clara correlação entre a presença de hiperglicemia e o desenvolvimento da neuropatia. O mecanismo pelo qual isto ocorre, embora amplamente estudado, continua a ser investigado. Muita atenção tem sido centrada na via do poliol. Esta via pode resultar na deposição de sorbitol dentro dos nervos periféricos. Além disso, podem ser produzidos radicais de oxigénio, o que pode contribuir para o dano nervoso. A doença vascular dos vasos de abastecimento de nervos pode contribuir para a neuropatia. Mais recentemente, tem sido postulada uma maior susceptibilidade à compressão em doentes diabéticos como contribuinte para o desenvolvimento da neuropatia.6

O componente sensorial da neuropatia resulta numa diminuição da capacidade de percepção da dor de corpos estranhos, traumas, ou áreas de maior pressão no pé. A perda de sensibilidade acompanhada por trauma ou aumento da pressão contribui para a ruptura da pele, muitas vezes acompanhada pela formação de úlceras no local da pressão.

O componente motor da neuropatia pode levar à atrofia da musculatura intrínseca do pé, resultando em contraturas digitais e áreas de pressão elevada sobre o pé plantar. Além disso, a fraqueza da musculatura anterior da perna pode contribuir para a deformidade do equino com a falta de dorsiflexão adequada na articulação do tornozelo, levando a pressões plantares elevadas no antepé.

Neuropatia autonómica pode ocorrer, com perda do tónus simpático e manobras arteriovenosas de sangue no pé. As glândulas sudoríparas também podem ser afectadas; a anidrose resultante leva a pele seca, rachada e predispõe a pele à ruptura.

Há uma associação bem estabelecida entre diabetes e riscos acrescidos para o desenvolvimento de aterosclerose e doença arterial periférica. Isto é mais provável que ocorra em fumadores. Esta não é uma doença microvascular, mas sim macrovascular, predominantemente dos vasos infrageniculares (artérias tibiais e peroneais), com poupagem dos vasos do pé. A isquemia pode portanto contribuir pelo menos em parte para o desenvolvimento ou persistência de úlceras do pé em pacientes diabéticos.

Úlceras venosas

Ulceração venosa é o resultado final da hipertensão venosa. Esta tem causas múltiplas, mas a causa mais comum é a incompetência ou insuficiência valvar venosa, que pode ser congénita ou adquirida. A falha da bomba venosa ou muscular ou obstrução venosa pode também contribuir para a hipertensão venosa. O resultado final é a transmissão de pressão venosa elevada do sistema profundo a superficial das veias, com efeitos locais que levam à ulceração. Embora seja aceite que a hipertensão venosa desempenha um papel dominante no desenvolvimento da ulceração, existem múltiplas hipóteses tentando explicar a causa directa da ulceração.

A teoria do punho de fibrina, proposta por Browse e colegas,7 tem afirmado que como resultado do aumento da pressão venosa, o fibrinogénio é libertado dos capilares. Isto resulta na formação de algemas de fibrina pericapilar que servem como uma barreira à difusão de oxigénio e nutrientes. Esta teoria perdeu favor como única causa, porque a fibrina não é provavelmente uma barreira tão significativa à difusão como se acreditava anteriormente.

A armadilha de células brancas ao endotélio capilar é outra hipótese. A hipertensão venosa resulta numa diminuição do fluxo nos capilares, resultando na acumulação de glóbulos brancos. Estas células brancas podem então libertar enzimas proteolíticas, bem como interferir com a oxigenação dos tecidos.8

Foi proposta uma hipótese de armadilha diferente. Isto sugere que a hipertensão venosa causa a fuga de várias macromoléculas para a derme e factores de crescimento da armadilha. Estes factores de crescimento não estão então disponíveis para reparação de tecido danificado.9

Úlceras arteriais

Aterosclerose é a causa mais comum de doença oclusiva arterial periférica. Isto afecta predominantemente os vasos femorais superficiais e poplíteos, reduzindo o fluxo sanguíneo para as extremidades inferiores. Quando a isquemia é suficientemente grave, desenvolve-se uma ulceração.

Tromboangite obliterante (doença de Buerger) é uma doença trombótica segmentar inflamatória dos vasos médios e pequenos das extremidades geralmente associada ao tabagismo. Esta é uma causa de doença arterial periférica e ulceração.

Atheroembolismo pode causar oclusão arterial periférica quando as placas proximais se rompem e viajam para longe. Isto é referido como embolia do colesterol ou síndrome do dedo do pé azul.

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Sinais e sintomas

Úlceras venosas

Patientes com úlceras venosas podem queixar-se de pernas cansadas, inchadas e doridas. Estas úlceras podem ser dolorosas mas não tão graves como as observadas com úlceras isquémicas. As pernas serão tipicamente edematosas, muitas vezes com hiperpigmentação da parte inferior das pernas a partir da estase venosa crónica. A pele à volta da úlcera é hiperpigmentada. Estas úlceras estão geralmente sobre ou perto dos maléolos, geralmente a perna medial distal. As margens das úlceras são irregulares, com uma base rasa. A lipodermatosclerose pode estar presente, uma condição da pele em que se torna endurecida e fibrótica num padrão circunferencial, assemelhando-se a uma garrafa de champanhe invertida.

Úlceras neurotróficas

Com a neuropatia sendo a causa subjacente da ulceração, muitos pacientes queixam-se de queimadura, formigueiro, ou dormência dos pés na apresentação. A úlcera é geralmente no pé plantar, mais frequentemente debaixo do dedo grande do pé ou da cabeça do primeiro metatarso. Devido à pressão, é frequentemente rodeada por uma borda de tecido hiperqueratósico, que pode até cobrir a úlcera e dar a ilusão de que a úlcera cicatrizou, quando na realidade não cicatrizou. As úlceras infectadas podem estar associadas a celulite, linfangite, adenopatia, calor, edema, mau cheiro, e drenagem purulenta. Sinais sistémicos tais como febre e calafrios podem estar relacionados, mas estão frequentemente ausentes, mesmo na presença de infecção grave. Pode haver deformidade do pé ou áreas proeminentes de pressão associadas à úlcera.

Ulceras arteriais

Ulceras arteriais são quase sempre dolorosas. Os doentes podem relacionar claudicação intermitente, dor nas extremidades ou nádegas com actividade que é aliviada com repouso. Se a oclusão for suficientemente severa, pode haver dor mesmo em repouso. Uma queixa familiar é a dor nas pernas quando deitado na cama à noite, que é aliviada pendurando as pernas do lado da cama. O exame físico revela diminuição ou ausência de pulsos das extremidades inferiores, alterações tróficas na pele, diminuição do crescimento do pêlo, e unhas que podem estar espessadas ou cravadas. A pele pode ser brilhante, lisa, fria, e demonstrar palidez ou uma descoloração azul-avermelhada. As úlceras têm uma predilecção pelo aspecto lateral da perna, calcanhar posterior, aspectos distais dos dígitos, aspecto medial da primeira cabeça metatarso, e aspecto lateral do quinto metatarso. A própria úlcera terá frequentemente uma base seca e escura de escândalo. A gangrena pode estar presente. As lesões são frequentemente perfuradas, com uma borda bem demarcada.

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Diagnóstico

O diagnóstico exacto é a base do tratamento da úlcera. O diagnóstico incorrecto pode resultar em má gestão, com falha na cura, e pode mesmo ter consequências devastadoras. Por exemplo, as úlceras venosas são tratadas com compressão. Se uma úlcera isquémica for erroneamente diagnosticada como uma úlcera venosa e tratada com compressão, pode haver uma progressão adicional de isquemia no membro afectado.

Usualmente, a história e o exame físico são o principal meio para obter o diagnóstico correcto. Os sinais e sintomas anteriormente descritos permitirão aos clínicos fazer o diagnóstico correcto para os tipos mais comuns de úlceras. Aqueles com uma aparência atípica podem requerer investigação adicional ou o encaminhamento para um especialista. As úlceras de longa duração podem requerer biopsia para excluir a malignidade.

Diabéticos devem ser testados para neuropatia. Os testes vibratórios podem ser realizados com um garfo de afinação 128-Hz no dorso do dedo grande do pé. O tendão de Aquiles e os reflexos patelares devem ser examinados. A resposta a estes testes é diminuída com neuropatia. Contudo, o meio mais simples e eficaz de detectar a neuropatia é o exame com um monofilamento de 10-g. Uma incapacidade de detectar o monofilamento quando aplicado sob as cabeças ou dígitos metatarsais é indicativa de neuropatia. Um paciente com um historial de neuropatia que se queixa de dores de início de vida na extremidade deve preocupar-se com um processo patológico, como a infecção ou a artropatia neuropática de Charcot.

p>Uma avaliação vascular adequada é fundamental para a avaliação do pé diabético. O exame vascular, incluindo a palpação do pedis dorsal e pulsos posteriores da tíbia, bem como a inspecção geral das extremidades, deve ser realizado. Os doentes com indícios de isquemia devem ser investigados mais aprofundadamente com estudos vasculares. Uma excelente ferramenta é o índice tornozelo-braquial (ABI), que é determinado pela divisão da pressão sistólica mais elevada dos vasos da tíbia anterior ou posterior pela pressão sistólica braquial mais elevada. A pressão no tornozelo é determinada com a ajuda de uma sonda Doppler; um resultado de 1,0 a 1,1 é normal. Valores inferiores a 1,0 são anormais e reflectem a diminuição da perfusão até à extremidade inferior. A calcificação medial dos vasos tibiais, que é comum nos diabéticos, pode elevar falsamente a pressão do tornozelo. As pressões dos dedos dos pés em tais pacientes reflectem com maior precisão a perfusão. Determinação da pressão segmentar, registos de volume de pulso, scan duplex, difusão transcutânea de oxigénio, angiografia de contraste, e angiografia de ressonância magnética são outros estudos vasculares que podem avaliar a perfusão.

Todas as úlceras devem ser avaliadas quanto a uma potencial infecção. As úlceras infectadas podem ser de membros e até ameaçadoras de vida. Para além dos sinais anteriormente assinalados, a base da úlcera deve ser inspeccionada. As úlceras do pé diabético devem ser sondadas, porque frequentemente revelam um tracto debaixo da pele que pode abrigar um abcesso. Além disso, a sondagem pode avaliar a profundidade da úlcera. Grayson e associados10 encontraram um valor preditivo positivo de 89% quando uma úlcera é sondada até à profundidade do osso. A leucocitose pode estar presente, mas está frequentemente ausente em doentes diabéticos. A taxa de sedimentação eritrocitária é frequentemente elevada em úlceras infectadas, e valores superiores a 70 mm/hr devem aumentar a suspeita de osteomielite. A cultura profunda de tecidos ou purulência é útil para estabelecer a microbiologia da infecção. O esfregaço superficial das vias sinusais não é fiável. A cultura óssea é o método definitivo para diagnosticar a osteomielite.

Quando se suspeita de infecção óssea, devem ser obtidas radiografias. As radiografias devem ser inspeccionadas para detecção de gás nos tecidos. Os sinais de osteomielite incluem reacção periosteal, osteopenia, e erosão cortical. Infelizmente, estes sinais são retardados porque aproximadamente 50% do osso deve ser destruído antes que a osteomielite seja evidente radiograficamente. O scanning ósseo e a ressonância magnética (RM) são outros meios úteis para estabelecer o diagnóstico de infecção óssea.

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Tratamento

Úlceras venosas

Quando se fala de qualquer úlcera de extremidade inferior, o melhor tratamento é a prevenção. A gestão do edema deve ser instituída antes do desenvolvimento da ulceração. A terapia mecânica é o padrão de ouro para o tratamento da insuficiência venosa. A elevação das pernas acima do nível do coração durante 30 minutos três ou quatro vezes por dia pode reduzir o edema e melhorar a microcirculação cutânea.11 A elevação das pernas enquanto se dorme à noite também reduz o inchaço.

Meias de compressão são o método primário de gestão do edema, particularmente no paciente activo. Estes métodos são também a base do tratamento quando se desenvolve uma úlcera venosa. A utilização de meias de compressão em pacientes complacentes aumenta a taxa de cura da úlcera e reduz a taxa de recorrência.12 Acredita-se que a terapia de compressão exerça o seu efeito positivo sobre as úlceras venosas, aumentando a fibrinólise, reduzindo a hipertensão venosa, e melhorando a microcirculação cutânea. As meias que exercem uma pressão de 30 a 40 mm Hg são tipicamente utilizadas na fixação da ulceração venosa. As ligaduras de compressão multicamadas são também eficazes na redução do edema. A compressão não deve geralmente ser usada no quadro de doença arterial periférica ou insuficiência cardíaca congestiva não compensada.

Apesar de a terapia de compressão ser a chave para o tratamento da úlcera venosa, alguns pacientes necessitam de terapia adjuvante para atingir a cicatrização da úlcera. Além disso, alguns pacientes têm úlceras venosas combinadas com doença arterial oclusiva, tornando a terapia de compressão excessiva uma intervenção perigosa. A terapia farmacológica é por vezes utilizada nestes casos.

Pentoxifilina demonstrou melhorar a cicatrização da úlcera venosa, com e sem terapia de compressão.13 Um ensaio clínico duplo-cego, aleatório, de 20 pacientes tratados com aspirina revestida com entérico, 300 mg diários, revelou que o grupo tratado com aspirina teve uma redução significativamente melhor no tamanho da úlcera.14

Diuretes podem ser utilizados por um curto período de tempo em casos de edema grave. O edema venoso é difícil de mobilizar com a terapia diurética, pelo que pode ocorrer esgotamento de volume com uso prolongado.

Úlceras neurotróficas

Neuropatia é a porta de entrada para o desenvolvimento da ulceração do pé em pacientes diabéticos. Está demonstrado que o tratamento intensivo da concentração de glicose no sangue atrasa o início e retarda a progressão da neuropatia periférica.15 Por conseguinte, é fundamental que os pacientes com ou em risco de ulceração do pé recebam uma gestão adequada da concentração de glicose do seu médico de cuidados primários ou endocrinologista. O rastreio regular do desenvolvimento de neuropatia, cuidados podiátricos intensivos e calçado personalizado pode reduzir o risco de ulceração do pé.16 Uma vez desenvolvida a ulceração, o tratamento deve concentrar-se no alívio da pressão, desbridamento, e tratamento da infecção.

O fundição por contacto total é o padrão de ouro para o off-loading do pé diabético. O molde não pode ser removido, reduzindo o risco de não cumprimento pelo paciente do alívio da pressão. A aplicação de gesso é tecnicamente exigente e só deve ser aplicada com cuidado e perícia. Não deve ser utilizado na presença de infecção ou drenagem excessiva. Os andadores de gesso removíveis são normalmente utilizados para descarregar o pé diabético no lugar do gesso de contacto total. Como o dispositivo é removível, a ferida pode ser monitorizada diariamente e pode ser usada na presença de infecção. Também permite ao doente remover o dispositivo durante o sono e o banho. No entanto, como este dispositivo é removível, o seu sucesso depende da adesão do paciente.

Desbridamento da ferida remove tecido não viável que, se deixado na ferida, pode promover infecção. O tecido hiperqueratósico que aumenta a pressão plantar também é removido. O desbridamento pode servir para promover a cura, convertendo uma ferida crónica numa ferida aguda. O agregado de plaquetas na ferida desbridada, iniciando a fase inflamatória da cicatrização da ferida.

p>A gestão da infecção é o aspecto mais crítico do tratamento do pé diabético. As úlceras do pé infectado são geralmente ameaçadoras para o membro ou mesmo para a vida. As infecções devem ser tratadas empiricamente até que os resultados dos testes estejam disponíveis. A cefazolina e os agentes inibidores da beta-lactamase são agentes empíricos eficazes para tais infecções. A terapia definitiva pode então ser instituída quando os resultados da cultura e da sensibilidade tiverem sido obtidos. A incisão e drenagem devem ser realizadas quando há infecção profunda ou abscesso. Quando a osteomielite está presente, a antibioticoterapia combinada com desbridamento cirúrgico, com remoção do osso infectado, é geralmente necessária.

Ulceras arteriais

Em relação às úlceras arteriais, deve ser consultado um especialista em medicina vascular ou cirurgia. Deve ser determinado se o paciente é candidato a um procedimento de revascularização periférica. Os radiologistas intervencionistas também realizam procedimentos vasculares menos invasivos, que podem aumentar o fluxo sanguíneo periférico. Sem uma oxigenação suficiente dos tecidos, estas feridas não cicatrizarão. O tecido infectado ou gangrenoso deve ser removido, requerendo frequentemente amputação parcial. A consulta vascular é necessária para determinar o nível apropriado de amputação quando necessário.

Cuidado da ferida

Em geral, as feridas devem ser mantidas limpas e húmidas para promover a granulação e prevenir a infecção. Há uma vasta gama de produtos de tratamento de feridas e curativos disponíveis que estão para além do âmbito desta discussão. Os médicos confiam frequentemente erroneamente apenas numa terapia tópica para curar uma ferida. Deve salientar-se que, na maioria dos casos, é a adesão aos princípios delineados anteriormente e não ao que é colocado numa ferida que conduzirá a um resultado bem sucedido. As feridas resistentes à cura, contudo, podem beneficiar das muitas modalidades de tratamento de feridas disponíveis. Factores de crescimento tópicos, terapia de feridas com pressão negativa, equivalentes de pele vivos, e curativos impregnados de prata estão entre as muitas terapias adjuvantes disponíveis para o tratamento de úlceras, particularmente para o especialista.

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Conclusão

A avaliação e o tratamento dos tipos mais comuns de úlceras de perna e pé têm sido discutidos. Os princípios gerais apresentados podem ser utilizados para tratar com sucesso a maioria das úlceras de perna e pé. No entanto, quando apresentados com uma ferida que é atípica na apresentação ou não responde à terapia convencional, os clínicos devem ter um limiar baixo para o encaminhamento a um especialista.

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Sumário

• As úlceras de perna e pé em pacientes diabéticos têm três causas subjacentes comuns: insuficiência venosa, neuropatia periférica (úlceras neurotróficas), ou doença oclusiva arterial periférica.
• As localizações das úlceras e os achados clínicos associados, tais como edema, calo ou diminuição dos pulsos, ajudam a caracterizar a causa predominante de uma úlcera. No entanto, o exame cuidadoso do estado vascular e neuropático é importante para uma gestão adequada.
• As estratégias de gestão incluem terapia de compressão (úlceras venosas), tratamentos de descarga (úlceras neurotróficas), e possivelmente a revascularização arterial.
• Infecção numa úlcera contribui para o risco de resultados adversos e pode ser gerida com terapia local e sistémica.

Aulas de Prática Nacional

• American College of Foot and Ankle Surgeons. http://www.acfas.org/HealthcareCommunity/Content.aspx?id=330

American Guideline Clearinghouse. Directrizes clínicas para diabetes tipo 2. Prevenção e gestão de problemas do pé, 2008.

• National Guideline Clearinghouse. Diagnóstico e tratamento de infecções do pé diabético, 2008.

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Leituras de Sugestões

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