Programa de Redução de Readmissões Hospitalares (HRRP)

Este artigo foi publicado no NEJM Catalyst antes do lançamento da revista NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery. Saiba mais.

Em 2011, 3,3 milhões de readmissões hospitalares, com um custo associado de 41,3 mil milhões de dólares, fizeram da redução das readmissões hospitalares uma prioridade da reforma do Affordable Care Act. Para resolver o problema, a Medicare criou o Programa de Redução de Readmissões Hospitalares, que penaliza os hospitais de cuidados intensivos, cujas taxas de readmissão de 30 dias são elevadas em relação a outras instalações. O HRRP acompanha as readmissões de pacientes do Medicare inicialmente admitidos em seis condições específicas: ataque cardíaco, insuficiência cardíaca, pneumonia, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), substituição eletiva da anca e do joelho, e cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM).

Até ao abrigo do programa, as readmissões hospitalares diminuíram, mas como em qualquer tentativa de reforma sistémica, houve resultados inesperados, questões sobre a forma como os dados são capturados e interpretados, e uma abundância de críticas juntamente com numerosos apelos para uma mudança de política. Para compreender estes desafios, é importante compreender como são determinadas as taxas de readmissão e como são avaliadas as penalizações.

Taxas de Readmissão Hospitalar – Como são determinadas pelo CMS

Para calcular as taxas de readmissão hospitalar, o CMS analisa os três anos anteriores de dados. Nos dois primeiros anos do programa (AF 2013 e AF 2014), apenas as readmissões de pacientes inicialmente hospitalizados para três condições foram seguidas – enfarte do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC), e certos tipos de pneumonia (PN). Nos anos três, quatro, e cinco do programa, as condições foram expandidas. A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e a artroplastia total primária electiva da anca e/ou total do joelho (THA/TKA) foram incluídas no AF de 2015 e AF de 2016. A cirurgia de revascularização do miocárdio, bem como tipos adicionais de pneumonia, foram adicionados no AF de 2017.

Figura 1.

p>p>A definição de readmissão do CMS é qualquer admissão não planeada em qualquer hospital no prazo de 30 dias após a alta, independentemente do motivo da nova admissão, mesmo as admissões não relacionadas com a condição original, ou aquelas que ocorrem em diferentes hospitais, contam quando o CMS calcula as taxas de readmissão. A única excepção é para admissões planeadas.

Após a recolha de dados de readmissão para as seis condições alvo, o CMS ajusta-se então a factores demográficos tais como idade e saúde geral da população de pacientes do hospital. Compara a taxa de readmissão de cada hospital com uma média de outros hospitais e depois calcula a sua ERR, ou taxa de readmissão excessiva, para determinar a taxa a que os hospitais serão penalizados.

Penas de Readmissão de Medicamentos

CMS reduz todos os pagamentos de um hospital por admissões de Medicamentos com base na sua ERR, e não apenas os pagamentos por readmissões, e não apenas para as seis condições visadas. Os hospitais com um ERR de um ou menos não são penalizados. Para os hospitais com um ERR superior a um, quanto maior for o ERR, maior será a taxa de penalização. O CMS limita as penalizações a 3% do reembolso de um hospital pelas suas internações de doentes com Medicare. De acordo com Kaiser, no AF 2017, o ajustamento hospitalar médio (entre todos os hospitais) foi de -0,58%. A penalização hospitalar média (apenas entre hospitais penalizados) foi de -0,74%. Apenas 1,8% dos hospitais tiveram a penalização máxima de 3% aplicada. A taxa de penalização é aplicada ao reembolso de todas as admissões hospitalares de Medicare para o ano seguinte.

Como resultado do feedback de que os hospitais com uma maior percentagem de doentes com baixos rendimentos são injustamente penalizados, a Lei de Curas do Século XXI, assinada em Dezembro de 2016, faz uma mudança significativa na forma como o desempenho de um hospital é avaliado. A partir do AF de 2019, os hospitais serão divididos em cinco grupos de pares, o que significa que serão comparados com outros hospitais com uma proporção semelhante de pacientes elegíveis tanto para o Medicare como para o Medicaid, e não com uma média nacional.

Dos 3.241 hospitais que foram avaliados ao abrigo do programa de redução de readmissões hospitalares em 2018, 80% ou 2.573 deles terão penalidades cobradas contra eles por internamentos do Medicare que ocorram entre Outubro de 2017 e Setembro de 2018. Isto representa uma redução nos reembolsos para hospitais de 564 milhões de dólares, acima dos 528 milhões de dólares em 2017.

HRRP – What Does the Data Show?

Em Janeiro de 2018, os analistas da Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) apresentaram os resultados da sua análise sobre o HRRP antes do seu relatório devido ao Congresso em Junho. De acordo com os seus dados, tanto as taxas de readmissão em bruto como as taxas de readmissão ajustadas ao risco diminuíram para condições abrangidas pelo HRRP.

Estudos mais recentes também registaram melhorias. De acordo com um estudo da administração Obama, as readmissões para condições específicas caíram de 21,5% em 2007 para 17,8% em 2015. Além disso, as readmissões para condições específicas caíram significativamente mais rapidamente nos hospitais que foram sujeitos ao Programa de Redução de Readmissões Hospitalares do que os que não o foram, e as readmissões para condições cobertas pelo HRRP foram reduzidas mais do que as condições não cobertas.

Estes dados poderiam indicar que o HRRP é responsável pela redução de readmissões. Mas legislar, seguir e analisar algo tão complexo não é tarefa fácil, e de facto o programa vem com a sua quota-parte de perguntas e críticas.

Programa de Redução de Readmissões Hospitalares – Replete com Críticas

Dado o substancial impacto financeiro do PRHR e a natureza complicada das readmissões hospitalares, os críticos citam numerosas áreas em que o programa fica aquém das expectativas. Como esperado, estão em curso discussões políticas a fim de abordar algumas das controvérsias.

Ajustamento do risco, um dos maiores debates, é parcialmente abordado pela Lei do Século XXI acima mencionada. Embora não seja uma panaceia devido a novas preocupações em torno da redução efectiva dos padrões para alguns grupos de pares, bem como da variação estatal nos requisitos de elegibilidade de Medicare, aborda a actual lacuna ao permitir a variação dos factores socioeconómicos e a nível comunitário.

A outra questão que mantém os debates sobre políticas dinamizadas é se o actual método de cálculo de penalidades com base em médias nacionais é melhor do que estabelecer objectivos fixos de redução da taxa. O primeiro significa que mesmo os hospitais que reduzem significativamente as suas taxas de readmissão podem incorrer em penalidades se essas reduções forem inferiores às médias nacionais (ou, no futuro, às médias do seu grupo de pares). Isto não só penaliza a melhoria, como torna o HRRP mais difícil de gerir e de prever. Por outro lado, ao estabelecer objectivos de taxas fixas, é também possível que as taxas tenham a consequência não intencional de estabelecer um piso para a melhoria sem incentivos incorporados para fazer melhorias contínuas.

Críticos afirmam também que é injusto determinar ajustamentos de pagamentos com base em médias quando muitos hospitais têm uma percentagem muito maior de pacientes de baixa renda e de múltiplas comorbidades ou não têm os mesmos recursos que os hospitais maiores ou mais urbanos para tratar pacientes complexos. De facto, os hospitais que servem o menor número de doentes com baixos rendimentos Medicare têm menos probabilidades de receber qualquer penalização, e os hospitais de ensino e de acesso crítico, que tendem a servir populações socioeconomicamente mais desfavorecidas e doentes complexos, têm sido penalizados a taxas mais elevadas. Isto significa que o HRRP pode estar a desviar recursos dos hospitais e dos pacientes que mais necessitam deles, resultando possivelmente num aumento das readmissões entre essas populações. Embora as novas estratificações de grupo de pares baseadas na dupla elegibilidade de Medicare e Medicaid devam mitigar alguns destes factores, o HRRP ainda não irá comparar maçãs com maçãs sob as mudanças ao avaliar as penalizações, porque a elegibilidade Medicaid varia por estado.

Detractores argumentam ainda que os hospitais não devem suportar o fardo total das readmissões hospitalares, uma vez que numerosos factores de risco estão fora do seu controlo e porque outros fornecedores, tais como agências de saúde domiciliárias, médicos de cuidados primários, e instalações de cuidados a longo prazo desempenham um papel significativo na readmissão ou não de pacientes. Uma nova investigação publicada nos Anais de Medicina Interna apoia esta análise.

Outro debate estimulado por investigação recente indica que algumas reduções de readmissões observadas após a implementação do HRRP podem ser atribuídas a mudanças na forma como os pacientes admitidos foram codificados para a gravidade da doença e não para o programa em si. Contudo, o MedPac relata uma redução de 17% nos dados ajustados ao risco e afirma que “a redução nas readmissões ajustadas ao risco é largamente real, não explicada pela codificação”

Talvez a maioria das críticas mais notáveis, o HRRP pode estar a ter uma consequência fatal não intencional. Algumas pesquisas sugerem que, uma vez que os pacientes mais doentes estão em maior risco de serem readmitidos, o programa pode involuntariamente desencorajar as admissões necessárias, resultando em mortes evitáveis. Uma vez que não é possível readmitir doentes falecidos, as suas mortes podem estar a apoiar os dados sobre readmissões mais baixas, enviesando os resultados, e promovendo inadvertidamente taxas de mortalidade mais elevadas.

Reduzir as Readmissões Hospitalares

Apesar das críticas, alguns administradores hospitalares e decisores políticos concordam que foram feitos progressos. Melhores cuidados e resultados resultaram dos esforços para reduzir as readmissões hospitalares, e embora possa parecer que os hospitais têm pouco controlo sobre o que acontece quando um paciente deixa as instalações, existem estratégias que os hospitais podem empregar para reduzir as devoluções desnecessárias:

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Coach Patients on Discharge Instructions and Self-Management Improve patient education procedures and create checklists to ensure patients understand post-care instructions and changes in medication and can also recognize red flags. Confirmar a compreensão dos pacientes e fornecer serviços de tradução para não falantes de inglês.

p>Prover coordenação de cuidados e planeamento da transição de cuidadosUtilizar enfermeiros de cuidados de transição (TCNs) e outros profissionais de coordenação de cuidados para suavizar a transição para cuidados ambulatórios. Coordenar estreitamente para reduzir as lacunas comuns de comunicação entre prestadores de cuidados em regime de internamento e ambulatório. Além disso, envolver activamente e educar os membros da família, agendar consultas de acompanhamento, e organizar o transporte para as consultas.

p>p>Realizar a Reconciliação de MedicamentosOs tempos de transição nos cuidados, novos medicamentos ou alterações aos existentes são comuns, colocando os pacientes em maior risco de eventos adversos de medicamentos (EAD). Um exame minucioso e uma comparação do regime de um paciente na admissão, durante a estadia e na alta pode ajudar a prevenir complicações involuntárias e reduzir readmissões.

p>Tratar os Determinantes Sociais da SaúdeOs determinantes sociais da saúde desempenham um papel significativo nas readmissões. Os pacientes com pouco apoio familiar, baixa literacia de saúde, falta de transporte e incapacidade de pagar medicamentos ou alimentos nutritivos estão a perder os recursos que promovem a cura e previnem complicações. Esforce-se por compensar estes factores, fornecendo medicamentos no momento da alta e trabalhando com parceiros comunitários que possam fornecer apoio social, emocional, financeiro, nutricional e logístico a pacientes com baixos rendimentos e socialmente isolados.

p>Dados de Alavancagem Identificar pacientes de alto risco para alocar recursos de forma eficaz, utilizando dados demográficos, psicográficos, e geográficos, juntamente com dados hospitalares e pagadores para detectar e gerir factores de risco sociais, comportamentais e de localização. Ao compreender as questões não médicas dos pacientes, os hospitais podem atribuir estrategicamente recursos a pacientes vulneráveis e gerir mais eficazmente os factores que não estão inteiramente sob o seu controlo.

Perspectiva do Programa de Redução de Readmissões Hospitalares

Durante os primeiros seis anos do programa de redução de readmissões hospitalares, as readmissões diminuíram à medida que os hospitais implementaram estratégias de melhoria tais como as listadas acima. No entanto, as reduções nas readmissões começaram a estabilizar desde 2015, sugerindo que só os hospitais não conseguem melhorar mais. Os administradores hospitalares, decisores políticos, pagadores e organizações comunitárias devem colaborar em formas inovadoras de reduzir as readmissões hospitalares, tais como o fornecimento gratuito de alimentos nutritivos, a promoção da literacia de saúde da população, e a abordagem do isolamento social. Além disso, devem trabalhar em conjunto para redistribuir a responsabilidade pela redução das readmissões de forma mais justa e apropriada entre todos os prestadores de cuidados posicionados para afectar a mudança, e devem reequipar a forma como as penalizações são aplicadas de modo a que os prestadores sejam recompensados pelos seus avanços e progressos.