Questões Emergentes

Hepatite C

Infecção por HCV é a infecção crónica mais comum transmitida pelo sangue nos Estados Unidos, com uma estimativa de 2.7 milhões de pessoas que vivem com infecção crónica (222). O HCV não é transmitido eficientemente através do sexo (170, 223). Estudos de transmissão do HCV entre casais heterossexuais ou homossexuais produziram resultados mistos, mas geralmente encontraram taxas nulas ou muito reduzidas de infecção pelo HCV em parceiros de pessoas com infecção pelo HCV em comparação com aqueles cujos parceiros não estão infectados pelo HCV (223-230). No entanto, os dados indicam que a transmissão sexual do HCV pode ocorrer, especialmente entre pessoas com infecção pelo VIH. A crescente incidência de infecção aguda pelo HCV entre HSH com infecção pelo HIV tem sido notificada em Nova Iorque (231.232) e Boston (175, 177), juntamente com múltiplas cidades europeias (233-235). Estes homens geralmente envolvem em práticas sexuais de alto risco e traumáticas e podem ter doenças ulcerativas genitais concomitantes ou proctites relacionadas com DST (233, 235). Outras práticas comuns associadas a novos casos de infecção pelo HCV incluem sexo em grupo e uso de cocaína e outras drogas não intravenosas durante o sexo. Alguns estudos revelaram que o risco aumenta proporcionalmente ao número crescente de parceiros sexuais entre heterossexuais com infecção pelo HIV (225, 226, 236-238) e HSH (239-242), especialmente se os seus parceiros também forem coinfectados com HIV (234, 235, 239-243).

Pessoas recém-infectadas com HCV são tipicamente assintomáticas ou têm uma doença clínica ligeira. O RNA do HCV pode ser detectado em sangue dentro de 1-3 semanas após a exposição. O tempo médio da exposição a anticorpos contra a seroconversão do HCV (anti-HCV) é de 8-9 semanas, e o anti-HCV pode ser detectado em >97% das pessoas até 6 meses após a exposição. A infecção crónica pelo HCV desenvolve-se em 70%-85% das pessoas infectadas pelo HCV; 60%-70% das pessoas cronicamente infectadas desenvolvem indícios de doença hepática activa. A maioria das pessoas infectadas permanecem inconscientes da sua infecção porque não estão clinicamente doentes. No entanto, as pessoas infectadas servem de fonte de transmissão a outras pessoas e correm o risco de contrair CLD e outras doenças crónicas relacionadas com o HCV décadas após a infecção.

HCV é transmitido principalmente por via parenteral, geralmente através de agulhas de injecção de drogas e parafernália partilhadas. O HCV também pode ser transmitido através de exposições em ambientes de cuidados de saúde, como consequência de práticas inadequadas de controlo de infecções (244). A transmissão após a recepção de sangue, tecidos e órgãos de dadores com infecção pelo HCV tem ocorrido apenas raramente desde 1992, quando o rastreio de rotina destes produtos doados foi mandatado nos Estados Unidos. As tatuagens aplicadas em cenários regulamentados não foram associadas à transmissão do HCV, embora as obtidas em cenários não regulamentados tenham sido ligadas a essa transmissão (224). As exposições profissionais e perinatais também podem resultar na transmissão do HCV, mas tal transmissão é incomum.

A hepatite aguda C é uma condição relatável em 49 estados, e a correspondência de registos de vigilância da hepatite viral e HIV pode facilitar a detecção precoce de redes sociais de transmissão do HCV entre HSH com infecção pelo HIV. Os grupos suspeitos de infecção aguda pelo VHC devem ser comunicados às autoridades de saúde pública competentes.

O rastreio do HCV é recomendado pelo CDC e USPSTF para todas as pessoas nascidas durante 1945-1965 e outras com base no seu risco de infecção ou numa exposição reconhecida, incluindo o uso de drogas injectáveis passadas ou actuais, receber uma transfusão de sangue antes de 1992, hemodiálise a longo prazo, nascer de uma mãe com infecção pelo HCV, uso de drogas intranasais, recepção de uma tatuagem não regulamentada, e outras exposições percutâneas (109, 224, 245).

Diagnóstico

Testes de infecção pelo HCV devem incluir a utilização de um teste de anticorpos contra o HCV aprovado pela FDA (ou seja imunoensaio, EIA, ou imunoensaio de quimioluminescência reforçada e, se recomendado, um teste de anticorpos suplementar) seguido de NAAT para detectar RNA do VHC para aqueles com resultado positivo de anticorpos (178). Pessoas com infecção pelo HIV com baixa contagem de células CD4-positivas podem necessitar de mais testes por NAAT devido ao potencial para um ensaio de anticorpos falsos-negativos.

Pessoas determinadas como sendo anti-HCV positivas devem ser avaliadas (por referência ou consulta, se apropriado) para a presença de infecção aguda; presença, gravidade, ou desenvolvimento de CLD; e elegibilidade para tratamento. Os testes de ácido nucleico, incluindo a reacção de transcriptase inversa em cadeia da polimerase (RT-PCR) para detectar o RNA do HCV, são necessários para confirmar o diagnóstico da infecção actual pelo HCV, e o teste da função hepática (nível de alanina-aminotransferase) fornece provas bioquímicas da CLD.

Tratamento

Os prestadores devem consultar especialistas com conhecimentos sobre a gestão da infecção pela hepatite C. Além disso, podem consultar as directrizes existentes para conhecer os últimos avanços na gestão da hepatite C (www.hcvguidelines.orgExternal).

Gestão de Parceiros Sexuais

Porque não foi demonstrado que o VHC incidente tenha ocorrido em casais heterossexuais seguidos ao longo do tempo (223, 227-229), o uso de preservativos pode não ser necessário em tais circunstâncias. As pessoas com infecção pelo HCV com um parceiro sexual estável e de longa duração não precisam de mudar as suas práticas sexuais. Contudo, devem discutir o risco baixo mas presente de transmissão com o seu parceiro e discutir a necessidade de testes (170, 245). Heterossexuais e HSH com infecção pelo HCV e mais de um parceiro, especialmente aqueles com infecção simultânea pelo HIV, devem proteger os seus parceiros contra o HCV e a aquisição do HIV usando preservativos de látex masculino (231, 234, 235). Os parceiros de pessoas com infecção pelo HCV e VIH devem ser testados para o HCV e VIH, caso não se saiba se estão infectados.

Outras Considerações de Gestão

Todas as pessoas com HCV para as quais o estado de infecção pelo VIH e HBV é desconhecido devem ser testadas para estas infecções. Aqueles que têm VIH ou HBV devem ser encaminhados para ou receber cuidados e tratamento adequados.

Prevenção

Reduzir o fardo da infecção e doença pelo HCV nos Estados Unidos requer a implementação de actividades de prevenção primária e secundária. A prevenção primária reduz ou elimina a transmissão do VHC, enquanto que as actividades de prevenção secundária visam reduzir a DCC e outras doenças crónicas em pessoas com infecção pelo VHC, identificando-as em primeiro lugar e, em seguida, providenciando gestão médica e terapia antiviral, se apropriado. Não existe vacina contra a hepatite C, e a profilaxia com imunoglobulina não é eficaz na prevenção da infecção pelo VHC após exposição.

Pessoas com infecção pelo VHC devem receber informação sobre como proteger o seu fígado de outros danos (ou seja, agentes hepatotóxicos); por exemplo, as pessoas com infecção pelo VHC devem ser aconselhadas a evitar beber álcool e tomar quaisquer novos medicamentos (incluindo medicamentos de venda livre e ervanários) sem verificar com o seu médico. Além disso, deve ser feita uma determinação da necessidade de vacinação contra a hepatite A e B; pessoas que não são imunes devem ser vacinadas.

Para reduzir o risco de transmissão a outras pessoas, as pessoas com infecção pelo HCV devem ser aconselhadas 1) a não doar sangue, órgãos corporais, outros tecidos, ou sémen; 2) a não partilhar quaisquer artigos pessoais que possam ter sangue (por exemplo, escovas de dentes e lâminas de barbear); e 3) a cobrir cortes e feridas na pele para evitar que o vírus se propague por sangue ou secreções. As mulheres com infecção pelo HCV não precisam de evitar gravidez ou amamentação.

As pessoas que usam ou injectam drogas devem ser aconselhadas sobre a importância de parar os comportamentos de uso de drogas e devem receber assistência para entrar e completar o tratamento de abuso de substâncias (incluindo a prevenção de recaídas). As pessoas que continuam a injectar drogas apesar do aconselhamento devem ser encorajadas a tomar as seguintes medidas adicionais para reduzir os riscos pessoais e de saúde pública:

• nunca reutilizar ou partilhar seringas, água, ou equipamento de preparação de drogas;

li>seringas obtidas a partir de uma fonte fiável (por exemplo farmácias);li>utilizar uma nova seringa esterilizada para preparar e injectar drogas; se possível, utilizar água esterilizada para preparar drogas; caso contrário, utilizar água limpa de uma fonte fiável (por exemplo água potável fresca);li>utilizar um recipiente novo ou desinfectado (isto é, fogão) e um novo filtro (isto é, uma seringa esterilizada) para preparar e injectar drogas;li>utilizar um recipiente novo ou desinfectado (isto é, fogão) e um novo filtro (isto é algodão) para preparar drogas;li>clean the injection site before injection with a new alcohol swab; andli>safely dispose of syringes after one use.

Postexposure Follow-Up

No postexposure prophylaxis has been demonstrated to be effective against HCV. O teste do HCV é recomendado para trabalhadores da saúde após exposições percutâneas ou permucosas a sangue positivo para o HCV. As crianças nascidas de mulheres com infecção pelo HCV também devem ser testadas para o HCV. A identificação imediata da infecção aguda é importante, porque os resultados são melhorados quando o tratamento é iniciado precocemente no decurso da doença.

Special Considerations

Gravidez

Rotagem de rotina da infecção pelo HCV não é recomendada para todas as mulheres grávidas. As mulheres grávidas com um factor de risco conhecido para a infecção pelo HCV devem ser objecto de rastreio. Embora a taxa de transmissão seja altamente variável, até seis em cada 100 bebés nascidos de mulheres infectadas pelo HCV são infectados; esta infecção ocorre predominantemente durante ou perto do parto, e nenhum tratamento ou método de parto – como a cesariana – demonstrou diminuir este risco (246). No entanto, o risco é aumentado pela presença de viremia materna do HCV no parto e é duas a três vezes maior se a mulher for coinfectada com o VIH. Não foi demonstrado que o HCV seja transmitido através do leite materno, embora as mães com infecção pelo HCV devam considerar abster-se de amamentar se os seus mamilos estiverem rachados ou a sangrar. Os bebés nascidos de mães com infecção pelo HCV devem ser testados para a infecção pelo HCV; porque o anticorpo materno está presente durante os primeiros 18 meses de vida e antes de o bebé montar uma resposta imunológica, recomenda-se o teste de ácido nucleico. (https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6218a5.htm).

Infecção pelo VIH

Todas as pessoas com infecção pelo VIH devem ser submetidas a uma despistagem serológica para o VHC na avaliação inicial (17, 247). Os prestadores devem estar conscientes da probabilidade de que HSH com infecção pelo VIH adquiram o HCV após a despistagem inicial. Devido à acumulação de evidências de aquisição de infecção aguda pelo HCV em pessoas com infecção pelo HIV, especialmente HSH, e à relação custo-eficácia da despistagem regular (176.177), a despistagem periódica do HCV deve ser considerada (170-175). Para pessoas com infecção pelo HIV, o rastreio do HCV com ensaios de anticorpos contra o HCV pode ser considerado pelo menos anualmente nas pessoas com alto risco de infecção e mais frequentemente dependendo de circunstâncias específicas (por exemplo, prevalência e incidência do HCV na comunidade, comportamento sexual de alto risco, e proctite ulcerosa concomitante relacionada com as DSTs e as DSTs). Os testes indirectos (p. ex., ALT) não são recomendados para detectar infecções incidentes de HCV porque tais testes, especialmente se realizados uma vez por ano, podem não detectar muitas pessoas que tenham revertido após uma infecção aguda por HCV para um nível ALT normal no momento da realização dos testes (175, 177). Em contrapartida, o ALT pode ser elevado por antiretrovirais e outros medicamentos, álcool e toxinas. Se os níveis de ALT estiverem a ser monitorizados, as pessoas com infecção pelo HIV que experimentem aumentos novos e inexplicáveis de ALT devem ser testadas para a infecção aguda pelo HCV e avaliadas quanto a possível toxicidade de medicamentos ou uso excessivo de álcool.

Continuação do contacto sexual não protegido entre parceiros com infecção pelo HIV pode facilitar a propagação do HCV, uma vez que o vírus pode ser recuperado do sémen de homens com HIV (248). Práticas específicas de prevenção (por exemplo, precauções de barreira que limitam o contacto com fluidos corporais durante o contacto sexual com outros HSH) devem ser discutidas.

Porque uma percentagem mínima de pessoas com infecção pelo HIV não desenvolvem anticorpos contra o HCV, o teste de ARN do HCV deve ser realizado em pessoas com doenças hepáticas inexplicadas que sejam anti-HCV negativas. O curso da doença hepática é mais rápido em pessoas coinfectadas com HIV/HCV, e o risco de cirrose é quase o dobro do das pessoas com infecção apenas pelo HCV. As pessoas coinfectadas que recebem regimes antivirais HIV estão agora a ser tratadas para o HCV após o aumento da sua contagem de células CD4+, optimizando a sua resposta imunitária.

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Mycoplasma genitalium

M. A genitália foi identificada pela primeira vez no início dos anos 80 (249) e tornou-se reconhecida como uma causa de uretrite masculina, responsável por aproximadamente 15%-20% dos casos de uretrite não-nonocócica (NGU), 20%-25% de NGU não-chamydia, e aproximadamente 30% de uretrite persistente ou recorrente (250). Na maioria dos casos, é mais comum que a N. gonorreia, mas menos comum que a C. trachomatis. Enquanto o M. genitalium é frequentemente o único agente patogénico detectado, a coinfecção com C. trachomatis não é incomum em áreas seleccionadas (251-253).

P>Apesar de evidências fortes e consistentes terem ligado o M. genitalium à uretrite nos homens, permanece desconhecido se esta infecção pode causar infertilidade masculina ou outras síndromes de doenças do tracto anogenital masculino. O organismo tem sido detectado em homens com epididimite num número limitado de casos, mas isto não foi investigado extensivamente. Do mesmo modo, M. genitalium foi encontrado no recto, mas a detecção é raramente acompanhada por sintomas rectos, e a sua presença não parece causar uma síndrome de proctite clínica.

O papel patogénico de M. genitalium é menos definitivo nas mulheres do que nos homens. M. genitalium pode ser encontrado na vagina, colo do útero e endométrio e, tal como as infecções clamídias e gonocócicas, as infecções genitais de M. nas mulheres são geralmente assintomáticas. M. genitalium pode ser detectado em 10%-30% das mulheres com cervicite clínica, e a maioria (253-259) dos estudos descobriu que este organismo é mais comum entre as mulheres com cervicite do que entre as sem esta síndrome (251.260.261).

M. A genitália é encontrada no colo do útero e/ou endométrio de mulheres com PID com mais frequência do que em mulheres sem PID (262-271), e a endossalpingite desenvolve-se em primatas não humanos após inoculação com M. genitalium, sugerindo que este organismo pode causar PID. M. genitalium foi detectado em 2%-22% dos casos de PID (mediana: 10%), dependendo do cenário, mas a frequência com que as mulheres infectadas com M. genitalium experimentam PID tem sido objecto de estudo. Embora um estudo na Suécia tenha relatado um aumento substancial do risco de PID pós-bortal entre mulheres com M. genitalium (262), a proporção de mulheres M. genitalium-positivas que subsequentemente experimentaram PID em dois outros estudos foi relativamente baixa (<5%) (272.273), e as provas de estudos serológicos que avaliam a associação de PID com anticorpos ao M. genitalium são inconsistentes. Em geral, as evidências sugerem que o M. genitalium pode causar PID, mas que isto ocorre menos frequentemente do que acontece com C. trachomatis (271, 273).

Poucos estudos seroepidemológicos descobriram que as mulheres com infertilidade tubária têm mais probabilidade de ter anticorpos para M. genitalium do que as mulheres férteis, sugerindo que este organismo pode causar infertilidade feminina. No entanto, é necessária mais investigação. Com base em certos relatórios, o M. genitalium foi invulgarmente identificado em mulheres que apresentam resultados de gravidez adversos, mas foi associado a um risco acrescido de parto prematuro num estudo norte-americano e noutro peruano (274.275). Os dados relativos a M. genitalium e gravidez ectópica são escassos.

Considerações sobre o diagnóstico

M. genitalium é um organismo de crescimento lento. A cultura pode demorar até 6 meses, e apenas alguns laboratórios no mundo são capazes de recuperar isolados clínicos. Portanto, o NAAT é o método preferido para a detecção do M. genitalium. Em ambientes de investigação, o M. genitalium é diagnosticado por testes NAAT de urina, uretrais, vaginais, e cervicais e através de biópsias endometriais, tipicamente utilizando PCR internos ou ensaios destinados apenas à investigação. Os testes NAAT (reacção em cadeia da polimerase ou amplificação mediada por transcrição) para M. genitalium estão disponíveis em alguns grandes centros médicos e laboratórios comerciais, mas não existe nenhum teste de diagnóstico para M. genitalium que seja autorizado pela FDA para utilização nos Estados Unidos. Na ausência de testes validados, o M. genitalium deve ser suspeito em casos de uretrite persistente ou recorrente e pode ser considerado em casos persistentes ou recorrentes de cervicite e PID.

Tratamento

M. genitalium carece de uma parede celular, pelo que os antibióticos que visam a biossíntese da parede celular (por exemplo, beta-lactams incluindo penicilinas e cefalosporinas) são ineficazes contra este organismo. Dados os desafios diagnósticos, o tratamento da maioria das infecções de M. genitalium ocorrerá no contexto da gestão sindrómica da uretrite, cervicite, e PID.

Uretrite e cervicite

O regime de doxiciclina de 7 dias recomendado para o tratamento da uretrite é largamente ineficaz contra o M. genitalium com uma taxa média de cura de aproximadamente 31% (276-278). A dose única de 1-g de azitromicina foi significativamente mais eficaz contra a M. genitalium do que a doxiciclina em dois ensaios aleatórios de tratamento da uretrite (276.277) e é preferível à doxiciclina. No entanto, a resistência à azitromicina parece estar a emergir rapidamente. A taxa média de cura tanto para homens como para mulheres é de aproximadamente 85%, mas foi apenas de 40% no ensaio mais recente (278). Pessoas com falhas de tratamento após o regime de 1-g de azitromicina têm frequentemente estirpes resistentes a macrólidos, sugerindo que a terapia de dose única de azitromicina pode seleccionar para resistência. Uma dose mais longa de azitromicina (uma dose inicial de 500-mg seguida de 250 mg diários durante 4 dias) pode ser marginalmente superior ao regime de dose única (279-281). Contudo, em alguns cenários, aproximadamente 50% de todas as infecções genitais por M. são causadas por organismos que já são resistentes à azitromicina (282), e as pessoas que não respondem ao regime de 1-g de azitromicina geralmente não beneficiam de um novo tratamento com o regime de dose prolongada.

Moxifloxacina (400 mg diários x 7, 10 ou 14 dias) tem sido utilizada com sucesso para tratar M. genitalium em homens e mulheres com falhas de tratamento anteriores, com taxas de cura de 100% nos relatórios iniciais (280, 283). Contudo, a moxifloxacina tem sido utilizada apenas em alguns casos, e o fármaco não foi testado em ensaios clínicos. Embora geralmente considerado eficaz, estudos no Japão, Austrália e Estados Unidos relataram falhas no tratamento com moxifloxacina após o regime de 7 dias (284-287).

PID

Regimes de tratamento PID recomendados são baseados em antibióticos que não são eficazes contra o M. genitalium. Por conseguinte, os clínicos podem considerar o M. genitalium em casos que não respondam à terapia dentro de 7-10 dias. Nos casos em que se dispõe de testes validados de M. genitalium, os clínicos podem testar mulheres com PID para M. genitalium. Quando M. genitalium é detectado, um regime de moxifloxacina 400 mg/dia durante 14 dias tem sido eficaz para erradicar o organismo (288). No entanto, não foram publicados dados que avaliem os benefícios de testar mulheres com PID para M. genitalium, e a importância de dirigir o tratamento contra este organismo é actualmente desconhecida.

Follow-up

Em locais onde estejam disponíveis testes validados de M. genitalium, pessoas com uretrite persistente, cervicite, ou PID acompanhadas pela detecção persistente de M. genitalium podem ser tratadas com moxifloxacina. Contudo, testes de rotina de cura em pessoas assintomáticas não são recomendados.

Gestão de parceiros sexuais

Os parceiros sexuais devem ser geridos de acordo com directrizes para pacientes com uretrite não-nocócica (NGU), cervicite, e PID. Em ambientes com acesso a testes validados de M. genitais, os testes de parceiros e o tratamento de infecções identificadas podem ser considerados.

Considerações especiais

Infecção pelo HIV

Pessoas que têm uma infecção por M. genitais e infecção pelo HIV devem receber o mesmo regime de tratamento que as que são HIV negativas. O tratamento da maioria das infecções de M. genitalium ocorrerá no contexto da gestão sindrómica da uretrite, cervicite, e PID (Ver Mycoplasma genitalium, Tratamento).

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