RESULTADOS
Características maternas
As mulheres do grupo da dor tinham uma gama diversificada de diagnósticos. Em muitos casos, a dor crónica precedeu a gravidez, mas foi exacerbada pela gravidez. As indicações de tratamento incluíram dor pélvica crónica (causada por artropatia pélvica ou acidente de viação) em sete mulheres, dor abdominal (causada por cólica renal, compressão nervosa, cólica biliar, ou fibróide degenerador) em seis pacientes, e dor nas costas (prolapso do disco e, num caso, relacionada com um feocromocitoma) em seis pacientes.
Comorbidades no grupo da dor incluía hipertensão (dois), asma (seis), e neoplasia intra-epitelial cervical tratada (dois). Duas mulheres tinham depressão, e duas tinham um historial de abuso de álcool ou drogas. A taxa de tabagismo no grupo de manutenção foi elevada (n = 21), como se verificou quase universalmente noutros estudos de mulheres tratadas com metadona para dependência.12 Nove mulheres do grupo da dor fumaram durante a gravidez.
O uso continuado de drogas ilícitas foi admitido por algumas pacientes do grupo de manutenção e pode ter estado presente noutros. Sabia-se que quatro mulheres continuavam a usar opiáceos intravenosos, oito usavam cannabis, e cinco recebiam benzodiazepinas prescritas. Nenhuma admitiu o uso de álcool durante a gravidez. Não houve uso documentado de drogas ilícitas no grupo da dor, embora uma mulher tenha usado benzodiazepinas prescritas e uma admitida ao uso ocasional de álcool durante a gravidez.
O uso de muitas drogas no grupo da dor dentro e fora da estratégia de tratamento da dor foi impressionante. Todas as mulheres do grupo da dor foram prescritas regularmente paracetamol e amitriptilina, 14 receberam clonidina em alguma fase, 13 receberam mexiletina, cinco receberam diclofenaco, e uma recebeu orfenadrina. Em muitos casos, as preparações de morfina administradas por via oral e intravenosa foram utilizadas durante breves períodos antes de se iniciar o tratamento com metadona. Outros medicamentos fora da estratégia de tratamento da dor incluíam ciclizina, metildopa, codeína, dexametasona, albuterol, becotide, nortriptilina, fluoxetina, clomifeno, prometazina, doxazosina, hidrato de cloral, e antibióticos.
O uso de metadona diferiu significativamente entre os dois grupos. As mulheres do grupo da dor começaram a usar metadona mais tarde (mediana da gestação 30 semanas (intervalo 0-35) v 0 semanas (intervalo 0-33), p 0,0001), com uma dose máxima mais baixa (mediana 40 mg (intervalo 10-180) v 60 mg (intervalo 23-105), p = 0.0037), e para uma duração mais curta (5 semanas (intervalo 1-36) v 36 semanas (intervalo 6-41), p < 0,0001) do que o grupo de manutenção.
No grupo da dor, foram identificados dois casos de retardamento do crescimento intra-uterino durante a gravidez por obstetras. No grupo de manutenção, foram identificados quatro casos. Duas mulheres no grupo da dor exigiram tratamento anti-hipertensivo para hipertensão proteica gestacional, uma mulher no contexto de hipertensão crónica pré-existente. Três gravidezes no grupo da dor foram complicadas pela hemorragia antepartum. Contudo, num caso de hemorragia abrupta e num outro caso de hemorragia antepartum, a hemorragia pré-diagnosticada, e portanto não atribuível, à farmacoterapia sistémica.
Resultados não-natais
Existia uma elevada taxa de ligeira prematuridade no grupo da dor, em que 11 bebés deram à luz antes das 37 semanas. A média de gestação no parto foi de 36 semanas (intervalo 32-41), com uma elevada taxa de parto prematuro entre 36 e 37 semanas. O parto de nove bebés foi induzido, sendo a dor materna não controlada geralmente citada como uma indicação para o parto, embora em três casos tenha sido a única indicação. Em quatro casos, houve início espontâneo do parto prematuro ou rotura espontânea das membranas pré-termo, levando à indução. As crianças do grupo da dor nasceram por parto vaginal espontâneo, três por cesariana electiva, três por cesariana de emergência, e três necessitaram de parto assistido.
Em contraste, as crianças do grupo de manutenção tiveram uma gestação média significativamente maior no parto de 39 semanas (intervalo 35-41) (p = 0,0002). Nos três casos de parto prematuro, os bebés foram induzidos devido ao retardamento do crescimento intra-uterino. Neste grupo, 17 recém-nascidos nasceram por parto vaginal espontâneo, um por parto de parto brecha, houve quatro cesarianas de emergência, e três partos assistidos.
Infants em ambos os grupos estavam geralmente em boas condições à nascença e exigiam pouca ou nenhuma reanimação. A pontuação média do Apgar de um minuto foi 9 em ambos os grupos, e a pontuação do Apgar de cinco minutos não foi significativamente diferente. Os bebés no grupo da dor tinham pontuações z medianas significativamente mais altas para o peso ao nascer (-0,04 v -0,69, p = 0,025) e circunferência da cabeça (+0,75 v -0,75, p = 0,0009) do que o grupo da manutenção. z As pontuações para o comprimento não diferiram significativamente entre os dois grupos (fig. 1).
Parâmetros de crescimento expressos em z pontuações para bebés de gravidezes em que a metadona foi utilizada para a dor (p) ou para a manutenção da dependência de opiáceos (m). As caixas mostram 25º-75º centil, os bigodes mostram 10º-90º centil, e os círculos mostram 5º-95º centil.
Treze dos bebés do grupo da dor e todos os bebés do grupo da manutenção exibiram alguns sintomas de abstinência quando pontuados contra os protocolos padronizados.10 Não foram realizadas análises toxicológicas de rotina da urina ou do mecónio em nenhum dos grupos, a menos que houvesse preocupações sobre o uso de drogas ilícitas maternas não reveladas. Catorze bebés (58%) no grupo de manutenção tiveram sintomas de abstinência suficientemente graves para exigirem tratamento. Em contraste, apenas dois bebés (11%) no grupo da dor necessitaram de tratamento (p = 0,0016). Um destes bebés teve hipertensão pulmonar persistente grave do recém-nascido e foi tratado com morfina para sedação durante a ventilação, mas necessitou de tratamento prolongado devido aos sintomas de abstinência quando esta cessou inicialmente.
Três bebés no grupo da dor receberam ventilação assistida com pressão positiva contínua nas vias respiratórias para desconforto respiratório, cinco desenvolveram icterícia que requereu fototerapia, e nove tiveram problemas de alimentação, o que em dois casos foi um problema prolongado. Uma criança requereu a admissão na unidade de recém-nascidos para hipoglicémia. Uma criança que desenvolveu sepse estreptocócica do grupo B foi induzida com 37 semanas devido a dores maternas secundárias à cólica biliar; não foram identificados factores de risco maternos para a sepsis. Uma criança que tinha sido pré-natalmente diagnosticada com uma meningocele cervical antes do início do tratamento da dor materna requereu cuidados intensivos.
Uma criança desenvolveu hipertensão pulmonar persistente grave do recém-nascido. Este bebé tinha sido exposto a mexiliteno, amitriptilina, e metadona durante uma semana antes do parto. A sua mãe foi induzida devido a dor mal controlada por artropatia pélvica. Ela passou a ter um parto vaginal normal de um recém-nascido do sexo masculino, com resultados de Apgar de 6 e 7; ele precisou de ventilação por pressão positiva durante um minuto. A criança estava inicialmente suficientemente bem para ir para a ala pós-natal, mas mais tarde deteriorou-se, necessitando de cuidados intensivos completos e, como já foi referido acima, suscitou sinais de retirada no desmame de uma infusão de morfina.
Em contraste, os bebés nascidos de mães que recebiam metadona por vício tinham muito pouca morbilidade. O acontecimento mais notável foi uma criança que requereu uma transfusão de troca parcial por policitemia sintomática.
As taxas de sucesso na amamentação foram elevadas em ambos os grupos. No grupo da dor, 15 bebés foram amamentados com alta, e quatro estavam a receber apenas mamadas a biberão. No grupo de manutenção, 18 bebés foram amamentados ao peito, e quatro estavam a receber apenas mamadas a biberão. Em dois casos, o método de alimentação era desconhecido.