Sífilis Congénita

Prevenção e detecção eficaz da sífilis congénita depende da identificação da sífilis em mulheres grávidas e, portanto, do rastreio serológico de rotina das mulheres grávidas durante a primeira visita pré-natal. Testes adicionais com 28 semanas de gestação e novamente no parto são justificados para mulheres que estão em maior risco ou vivem em comunidades com maior prevalência de infecção pela sífilis (442.450). Além disso, como parte do tratamento de mulheres grávidas que têm sífilis, devem ser obtidas informações sobre comportamentos de risco em curso e tratamento de parceiros sexuais para avaliar o risco de reinfecção. O rastreio de rotina de soros recém-nascidos ou sangue do cordão umbilical não é recomendado, uma vez que o diagnóstico neste momento não impede a sífilis congénita sintomática em alguns recém-nascidos. Nenhuma mãe ou recém-nascido deve deixar o hospital sem que o estado serológico materno tenha sido documentado pelo menos uma vez durante a gravidez, e de preferência novamente no parto se estiver em risco.

Avaliação e Tratamento de Neonatos (Lactentes Idosos <30 Dias)

O diagnóstico de sífilis congénita pode ser difícil, uma vez que os anticorpos IgG materno-não-reponemal e treponemal podem ser transferidos através da placenta para o feto, complicando a interpretação dos testes serológicos reactivos para a sífilis em recém-nascidos. Portanto, as decisões de tratamento devem ser tomadas frequentemente com base 1) identificação da sífilis na mãe; 2) adequação do tratamento materno; 3) presença de evidência clínica, laboratorial ou radiográfica da sífilis no neonato; e 4) comparação dos títulos serológicos maternos (no parto) e neonatais não retardatários usando o mesmo teste, de preferência conduzido pelo mesmo laboratório. Qualquer recém-nascido em risco de sífilis congénita deve receber uma avaliação completa e um teste de infecção pelo VIH.

Todos os recém-nascidos de mães que tenham resultados de testes reactivos de não resposta e treponemal devem ser avaliados com um teste serológico quantitativo de não resposta (RPR ou VDRL) realizado no soro do recém-nascido, porque o sangue do cordão umbilical pode ficar contaminado com sangue materno e produzir um resultado falso-positivo, e a geleia da Wharton dentro do cordão umbilical pode produzir um resultado falso-negativo. A realização de um teste treponemal (ou seja, TP-PA, FTA-ABS, EIA, ou CIA) em soro neonatal não é recomendada porque é difícil de interpretar. Nenhum teste de imunoglobulina (IgM) disponível comercialmente pode ser recomendado.

Todos os recém-nascidos de mulheres que tenham testes serológicos reactivos para a sífilis devem ser examinados minuciosamente para a evidência de sífilis congénita (por exemplo, hidropisia não imune, icterícia, hepatoesplenomegalia, rinite, erupção cutânea, e pseudoparálise de uma extremidade). O exame patológico da placenta ou do cordão umbilical usando uma coloração específica (por exemplo, prata) ou um teste PCR de T. pallidum usando um teste validado CLIA deve ser considerado; os reagentes DFA-TP não estão disponíveis. O exame microscópico de campo escuro ou o teste PCR de lesões suspeitas ou fluidos corporais (por exemplo, erupção bolhosa e descarga nasal) também devem ser realizados. Para além destes testes, para bebés natimortos, o levantamento esquelético demonstrando lesões ósseas típicas pode ajudar no diagnóstico da sífilis congénita.

Os cenários seguintes descrevem a avaliação e tratamento da sífilis congénita de recém-nascidos de mulheres que tenham testes serológicos reactivos para a sífilis durante a gravidez. A história materna de infecção com T. pallidum e tratamento da sífilis deve ser considerada ao avaliar e tratar o recém-nascido para a sífilis congénita na maioria dos cenários, excepto quando a sífilis congénita for provada ou altamente provável (Ver Cenário 1).

Cenário 1: Sífilis congénita comprovada ou altamente provável

Néonatal com:

1. um exame físico anormal que seja consistente com a sífilis congénita;
   OR
2. um título serológico quantitativo de não resposta que seja quatro vezes superior ao título da mãe;¶
   OR
3. um teste positivo de campo escuro ou PCR de lesões ou fluido(s) corporal(ais).

A ausência de um título quadruplicado ou superior para um recém-nascido não exclui a sífilis congénita.

Avaliação recomendada

• Análise FSF para VDRL, contagem de células, e proteínas **
• Contagem de hemograma completo (CBC) e contagem diferencial e de plaquetas
• Outros testes como indicado clinicamente (por exemplo radiografias de ossos longos, radiografia de tórax, testes de função hepática, neuroimagens, exame oftalmológico, e resposta auditiva do tronco cerebral).

**Os resultados dos testes de QCSF obtidos durante o período neonatal podem ser difíceis de interpretar; os valores normais diferem por idade gestacional e são mais elevados em bebés prematuros. Valores tão elevados como 25 leucócitos (leucócitos) /mm3 e/ou proteína de 150 mg/dL podem ocorrer entre os neonatos normais; valores mais baixos (ou seja, 5 leucócitos/mm3 e proteína de 40 mg/dL) podem ser considerados os limites superiores do normal. Outras causas de valores elevados devem ser consideradas quando uma criança está a ser avaliada para sífilis congénita.

Se faltar mais de 1 dia de terapia, todo o curso deve ser reiniciado. Os dados são insuficientes em relação à utilização de outros agentes antimicrobianos (por exemplo, ampicilina). Quando possível, é preferível um curso completo de 10 dias de penicilina, mesmo que a ampicilina tenha sido inicialmente fornecida para uma possível sepsis. A utilização de outros agentes que não a penicilina requer um acompanhamento serológico próximo para avaliar a adequação da terapia.

Cenário 2: Possível sífilis congénita

Qualquer recém-nascido que tenha um exame físico normal e um título serológico quantitativo sérico não responsável igual ou inferior a quatro vezes o título materno e um dos seguintes:

1. a mãe não foi tratada, não foi tratada adequadamente, ou não tem documentação de ter recebido tratamento;
   OR
2. a mãe foi tratada com eritromicina ou com um regime diferente dos recomendados nas presentes directrizes (i.e., um regime nãopenicilina G);††
   OR
3. a mãe recebeu tratamento recomendado <4 semanas antes do parto.

†† Uma mulher tratada com um regime diferente dos recomendados nas presentes directrizes deve ser considerada não tratada.

Avaliação recomendada

• Análise FSF para VDRL, contagem de células, e proteínas****/li>
• CBC, diferencial, e contagem de plaquetas
• Radiografias de ossos longos

Não é necessária uma avaliação completa se forem administrados 10 dias de terapia parenteral, embora tais avaliações possam ser úteis. Por exemplo, uma punção lombar pode documentar anomalias do LCR que poderiam levar a um seguimento próximo. Outros testes (por exemplo, hemograma, contagem de plaquetas e radiografias ósseas) podem ser realizados para apoiar ainda mais o diagnóstico de sífilis congénita.

**Os resultados dos testes do LCR obtidos durante o período neonatal podem ser difíceis de interpretar; os valores normais diferem por idade gestacional e são mais elevados em bebés prematuros. Valores tão altos como 25 leucócitos (leucócitos) /mm3 e/ou proteína de 150 mg/dL podem ocorrer entre os neonatos normais; valores mais baixos (ou seja, 5 leucócitos/mm3 e proteína de 40 mg/dL) podem ser considerados os limites superiores do normal. Outras causas de valores elevados devem ser consideradas quando uma criança está a ser avaliada para sífilis congénita.

Antes de usar a dose única de penicilina benzatina G regime, a avaliação completa (i.e., exame do LCR, radiografias de ossos longos, e hemograma com plaquetas) deve ser normal, e o seguimento deve ser certo. Se qualquer parte da avaliação do bebé for anormal ou não for realizada, se a análise do LCR não for interpretável devido a contaminação com sangue, ou se o seguimento for incerto, é necessário um curso de 10 dias de penicilina G. Se o teste de não resposta do recém-nascido for não reactivo e o prestador determinar que o risco de sífilis não tratada da mãe é baixo, o tratamento do recém-nascido com uma única dose IM de penicilina G 50.000 unidades/kg de benzatina para possível incubação da sífilis pode ser considerado sem uma avaliação.

Neonatos nascidos de mães com sífilis precoce não tratada no momento do parto estão em risco acrescido de sífilis congénita, e o curso de 10 dias da penicilina G pode ser considerado mesmo que a avaliação completa seja normal e o seguimento seja certo.

Cenário 3: Sífilis congénita menos provável

Qualquer neonato que tenha um exame físico normal e um título sorológico quantitativo não espontâneo igual ou inferior a quatro vezes o título materno e ambos os seguintes são verdadeiros:

1. a mãe foi tratada durante a gravidez, o tratamento foi apropriado para a fase de infecção, e o tratamento foi administrado >4 semanas antes do parto e
2. a mãe não tem qualquer evidência de reinfecção ou recaída.

Avaliação recomendada

Não é recomendada nenhuma avaliação.

h4>Cenário 4: É improvável que a sífilis congénita

Qualquer recém-nascido que tenha um exame físico normal e um título serológico quantitativo não retribuinte igual ou inferior ao quádruplo do título materno e ambos os seguintes são verdadeiros:

1. o tratamento da mãe era adequado antes da gravidez e
2. o título serológico de não resposta da mãe permaneceu baixo e estável (i.e., serofast) antes e durante a gravidez e no parto (VDRL <1:2; RPR <1:4).

Avaliação recomendada

Não se recomenda nenhuma avaliação.

Follow-Up

Todos os recém-nascidos com testes de não resposta reactivos devem receber cuidadosos exames de seguimento e testes serológicos (ou seja, um teste de não resposta) a cada 2-3 meses até que o teste se torne não reactivo. No recém-nascido que não foi tratado porque a sífilis congénita foi considerada menos provável ou improvável, os títulos de anticorpos não reactivos devem diminuir aos 3 meses de idade e ser não reactivos aos 6 meses de idade, indicando que o resultado do teste reactivo foi causado pela transferência passiva de anticorpos IgG maternos. Aos 6 meses, se o teste de não reacção for não reactivo, não é necessária mais nenhuma avaliação ou tratamento; se o teste de não reacção ainda for reactivo, é provável que o bebé esteja infectado e deve ser tratado. Os recém-nascidos tratados que exibam títulos persistentes do teste de não reacção em 6-12 meses devem ser reavaliados através de exame do LCR e geridos em consulta com um perito. Pode ser indicado um novo tratamento com um curso de 10 dias de um regime de penicilina G. Os recém-nascidos com um teste negativo de não resposta à nascença e cujas mães foram seroreactivas no parto devem ser novamente testados aos 3 meses para excluir a sífilis congénita incubadora serologicamente negativa no momento do nascimento. Os testes treponemais não devem ser utilizados para avaliar a resposta ao tratamento, porque os resultados são de transferência qualitativa e passiva do anticorpo treponemal IgG materno pode persistir durante pelo menos 15 meses.

Neonatos cujas avaliações iniciais do LCR são anormais devem ser submetidos a uma punção lombar repetida aproximadamente de 6 em 6 meses até os resultados serem normais. Um teste reactivo do Laboratório de Investigação de Doenças Venéreas do LCR (VDRL) ou índices anormais do LCR que persistam e não possam ser atribuídos a outras doenças em curso requer um novo tratamento para possíveis neurosífilis e deve ser gerido em consulta com um perito.

Considerações especiais

Alergia à penicilina

Infantes e crianças que requerem tratamento para a sífilis congénita mas que têm um historial de alergia à penicilina ou que desenvolvem uma reacção alérgica presumivelmente secundária à penicilina devem ser dessensibilizadas e depois tratadas com penicilina (ver Gestão de pessoas com historial de alergia à penicilina). Os testes cutâneos continuam indisponíveis para bebés e crianças porque o procedimento não foi padronizado para este grupo etário. Os dados são insuficientes relativamente à utilização de outros agentes antimicrobianos (por exemplo, ceftriaxona) para a sífilis congénita em bebés e crianças. Se for utilizado um agente não-penicilina G, é necessário um acompanhamento clínico, serológico, e do LCR em consulta com um perito.

Penicillin Shortage

Períodos em que a disponibilidade de penicilina G cristalina aquosa é comprometida, recomenda-se o seguinte.

1. Para recém-nascidos com evidência clínica de sífilis congénita (Cenário 1), verificar fontes locais de penicilina cristalina aquosa G (potássio ou sódio). Se a penicilina G IV for limitada, substituir algumas ou todas as doses diárias por penicilina G procaína (50.000 U/kg/dose IM por dia numa única dose diária durante 10 dias).

Se a penicilina G aquosa ou procaína não estiver disponível, a ceftriaxona (em doses adequadas ao peso à nascença) pode ser considerada com cuidadoso acompanhamento clínico e serológico e em consulta com um perito, uma vez que as provas são insuficientes para apoiar a utilização de ceftriaxona para o tratamento da sífilis congénita. A gestão pode incluir um exame repetido do LCR aos 6 meses de idade, se o exame inicial for anormal. A ceftriaxona deve ser usada com precaução em bebés com icterícia.

2. Para recém-nascidos sem qualquer evidência clínica de sífilis congénita (Cenário 2 e Cenário 3), usar

a. procaína penicilina G, 50.000 U/kg/dose IM por dia numa dose única durante 10 dias

ou

b. abaixo de penicilina G, 50.000 U/kg IM como dose única.

se qualquer parte da avaliação para sífilis congénita for anormal ou não tiver sido realizada, o exame do LCR não é interpretável, ou o seguimento é incerto, recomenda-se a penicilina procaína G. Uma única dose de ceftriaxona é uma terapia inadequada.

3. Para bebés prematuros que não têm provas clínicas de sífilis congénita (Cenário 2 e Cenário 3) e podem não tolerar injecções de MI devido à diminuição da massa muscular, a ceftriaxona IV pode ser considerada com cuidadoso acompanhamento clínico e serológico e em consulta com um perito. A dosagem de ceftriaxona deve ser ajustada de acordo com o peso ao nascer.

Infecção pelo VIH

Avidência é insuficiente para determinar se os recém-nascidos que têm sífilis congénita e VIH ou cujas mães têm infecção pelo VIH requerem uma terapia ou gestão clínica diferente da recomendada para todos os recém-nascidos. Todos os recém-nascidos com sífilis congénita e infecção por VIH devem ser geridos de forma semelhante aos recém-nascidos com sífilis congénita que não têm infecção por VIH.

Avaliação e Tratamento de Lactentes e Crianças com Sífilis Congénita

Infantes e crianças com idades compreendidas entre ≥1 mês que são identificadas como tendo testes serológicos reactivos para a sífilis devem ser examinadas minuciosamente e ter a serologia materna e os registos revistos para avaliar se têm sífilis congénita ou adquirida (ver Sífilis Primária e Secundária e Sífilis Latente, Agressão Sexual ou Abuso de Crianças). Qualquer bebé ou criança em risco de sífilis congénita deve receber uma avaliação completa e testes de infecção pelo VIH.

Avaliação recomendada

• Análise FSF para VDRL, contagem de células, e proteínas
• CBC, diferencial, e contagem de plaquetas
• Outros testes como indicado clinicamente (por exemplo radiografias de ossos longos, radiografia de tórax, testes de função hepática, ultra-som abdominal, exame oftalmológico, neuroimagem, e resposta auditiva do tronco cerebral)

Se o bebé ou criança não tiver manifestações clínicas de sífilis congénita e a avaliação (incluindo o exame do LCR) for normal, pode ser considerado um tratamento com até 3 doses semanais de penicilina G benzatina, 50.000 U/kg IM. Uma dose única de penicilina G 50.000 unidades/kg IM de benzatina até à dose para adultos de 2,4 milhões de unidades numa dose única pode ser considerada após o curso de 10 dias de penicilina aquosa IV para proporcionar uma duração de tratamento mais comparável naqueles que não têm manifestações clínicas e LCR normal. Todos os regimes de tratamento acima referidos seriam também adequados para crianças que possam ter outras infecções treponemais.

Follow-Up

Exames de acompanhamento cuidadosos e testes serológicos (isto é, um teste de não resposta) de bebés e crianças tratadas para sífilis congénita após o período neonatal (30 dias de idade) devem ser realizados a cada 3 meses até que o teste se torne não reactivo ou até que o título tenha diminuído quatro vezes. A resposta serológica após a terapia pode ser mais lenta para lactentes e crianças do que para recém-nascidos. Se estes títulos aumentarem a qualquer momento durante mais de 2 semanas ou não diminuírem quatro vezes após 12-18 meses, o bebé ou criança deve ser avaliado (por exemplo, através de exame do LCR), tratado com um curso de 10 dias de penicilina G parenteral, e gerido em consulta com um perito. Os testes de treponemal não devem ser utilizados para avaliar a resposta ao tratamento, porque os resultados são qualitativos e persistem após o tratamento; além disso, a transferência passiva de anticorpos de treponemal IgG materna pode persistir durante pelo menos 15 meses após o parto.

Infantes ou crianças cujas avaliações iniciais do LCR são anormais devem ser submetidas a uma punção lombar repetida aproximadamente a cada 6 meses até que os resultados sejam normais. Após 2 anos de seguimento, um teste reactivo do LCR VDRL ou índices anormais do LCR que persista e não possa ser atribuído a outra doença em curso requer um novo tratamento para possíveis neurosífilis e deve ser gerido em consulta com um perito.

Considerações especiais

Alergia à penicilina

Infantes e crianças que necessitam de tratamento para a sífilis congénita mas que têm antecedentes de alergia à penicilina ou que desenvolvem uma reacção alérgica presumivelmente secundária à penicilina devem ser dessensibilizadas e tratadas com penicilina (ver Gestão de pessoas com antecedentes de alergia à penicilina). Os testes cutâneos continuam indisponíveis para bebés e crianças porque o procedimento não foi padronizado para este grupo etário. Os dados são insuficientes relativamente à utilização de outros agentes antimicrobianos (por exemplo, ceftriaxona) para a sífilis congénita em bebés e crianças. Se for utilizado um agente não-penicilina G, é necessário um acompanhamento clínico, serológico, e do LCR em consulta com um perito.

Penicillin Shortage

Períodos em que a disponibilidade da penicilina G é comprometida, as opções de gestão são semelhantes às opções para o recém-nascido (ver Avaliação e tratamento de bebés durante o primeiro mês de vida).

1. Para bebés e crianças com evidência clínica de sífilis congénita, recomenda-se a penicilina procaína G (50.000 U/kg/dose IM até à dose para adultos de 2,4 milhões de unidades por dia numa única dose diária durante 10 dias). Uma dose única de penicilina G 50.000 U/kg/dose IM até à dose para adultos de 2,4 milhões de unidades numa dose única pode ser considerada após o curso de 10 dias de penicilina procaína. Se a penicilina procaína ou benzatina G não estiver disponível, a ceftriaxona (em doses adequadas à idade e ao peso) pode ser considerada com um cuidadoso acompanhamento clínico e serológico. Os bebés e crianças que recebem ceftriaxona devem ser geridos em consulta com um especialista, uma vez que as provas são insuficientes para apoiar a utilização de ceftriaxona no tratamento da sífilis congénita em bebés ou crianças. Para bebés com ≥30 dias, utilizar 75 mg/kg IV/IM de ceftriaxona por dia numa única dose diária durante 10-14 dias (poderá ser necessário ajustar a dose com base no peso actual). Para crianças, a dose deve ser 100 mg/kg de ceftriaxona por dia numa única dose diária.

2. Para lactentes e crianças sem qualquer evidência clínica de infecção (ver Cenário 2 e Cenário 3), usar

a. procaine penicillin G, 50.000 U/kg/dose IM por dia numa dose única durante 10 dias

ou

b. benzathine penicillin G, 50.000 U/kg IM numa dose única.

Se qualquer parte da avaliação da sífilis congénita for anormal ou não realizada, o exame do LCR não é interpretável, ou o seguimento é incerto, recomenda-se a penicilina procaína G.

Infecção pelo VIH

Avidência é insuficiente para determinar se os bebés e crianças que têm sífilis congénita e VIH ou cujas mães têm infecção pelo VIH requerem uma terapia ou gestão clínica diferente da recomendada para todos os bebés e crianças. Todos os bebés e crianças com sífilis congénita e infecção pelo VIH devem ser geridos como bebés e crianças sem infecção pelo VIH.