SÍNDROME DA MULHER BATERRADA
BWS foi identificada como uma subcategoria de transtorno de stress pós-traumático (TEPT).8 Embora nem todas as mulheres agredidas cumpram todos os critérios do DSM-IV-TR para o TEPT,9 um número suficiente o faz; assim, uma forma de tratamento de trauma é muito útil.10
Tabela 1 lista 6 grupos de critérios que recentemente foram considerados como fazendo parte do BWS.8
DIAGNÓSTICO
Um número de passos ajudá-lo-á a obter informações precisas quando estiver a entrevistar uma mulher que acredita poder ser abusada pelo seu parceiro íntimo (Tabela 2).
Segurança
Começar por falar com a mulher sem o seu parceiro presente (se ainda estiverem juntos) e juntos formarem um plano de segurança. Isto pode ser difícil porque os batedores muitas vezes querem estar presentes durante todo o exame para que possam directamente ou mesmo subtilmente lembrar a mulher de não revelar o seu segredo. Não é raro sentir-se como se o homem estivesse na entrevista – mesmo que esteja à espera lá fora.
Para uma mulher numa relação de espancamento, o momento mais perigoso é quando ela e o parceiro estão a discutir ou a pensar na separação.11,12 Mesmo que a mulher já não esteja a viver com o espancador, ela pode não estar segura. É importante ajudá-la a sentir-se mais segura, deixando claro que não se aproveitará dela. O médico pode estabelecer limites entre si e a mulher, pedindo-lhe autorização para lhe tocar, para escrever notas e para discutir áreas de confidencialidade e privilégio. Recomenda-se a terapia individual ou de grupo em vez da terapia de casal, pelo menos inicialmente.
Validação
Uma mulher maltratada precisa de se sentir validada quando descreve o abuso. Isto pode ser feito enfatizando as coisas positivas que ela fez para se proteger a si própria e aos seus filhos se eles estivessem envolvidos. Diga-lhe que não importa o que ela possa ter feito ou dito, ninguém merece ser maltratado. Tenha cuidado para não perguntar ou mesmo intimidar que ela possa ter feito algo para provocar o agressor. Tais perguntas não criarão a relação que facilita o empowerment-não criam um espaço seguro para a mulher.
p>As mulheres mais maltratadas foram informadas das suas falhas vezes sem conta pelo batedor. Têm também experimentado os seus ciúmes, a sua excessiva possessividade e as tentativas de as isolar de amigos ou familiares significativos. Podem necessitar de educação sobre o impacto do abuso na sua saúde física e mental.13
A terapia deve enfatizar os pontos fortes da mulher para que ela confie novamente em si própria e nos outros. Nomeá-la como mulher maltratada com BWS pode ajudá-la a aceitar que não é “maluca” (como o batedor previu o seu médico).
Risco e avaliação
É importante fazer uma avaliação de risco ao mesmo tempo que se completa um exame de estado mental. Algumas mulheres agredidas têm outras perturbações para além de PTSD e BWS.7,8,13
Para avaliar o risco de novos abusos, peça à mulher para descrever o primeiro incidente abusivo de que se possa lembrar, o pior ou um dos piores episódios, o último abuso antes de ela o vir ver, e incidentes típicos. Este tipo de interrogatório costuma suscitar informação suficiente para determinar o nível de letalidade e o risco que ela enfrenta. Os padrões de violência descritos na Figura também podem ser utilizados para o ajudar a avaliar o nível de perigo.
TREATMENTO
Um plano
Negociar um plano de tratamento com a mulher. O Programa de Empoderamento da Terapia de Sobrevivência (STEP) tem sido utilizado eficazmente com mulheres individuais bem como com grupos (Tabela 3).8
É importante avaliar a resiliência da mulher, para além do grau de reexperiência do abuso, o seu nível de hipervigilância e excitação, e os seus comportamentos de evasão.14
Embora a recolha de informação sobre a história da infância da mulher seja útil, provavelmente não é a primeira área a explorar. Embora quase metade das mulheres da nossa amostra de investigação de mais de 400 mulheres maltratadas tivessem sofrido abuso infantil (geralmente abuso sexual por parte de um pai ou padrasto), muitas destas mulheres não estavam prontas para discutir estas experiências traumáticas inicialmente e muitas vezes tinham mais probabilidades de as revelar à medida que o tratamento progredia.8
Num projecto de investigação anterior conduzido por esta autora, as mulheres foram questionadas sobre factores que dificultaram a sua saída da relação abusiva.8 Doenças mentais e traumas anteriores não foram especificados pelas mulheres entrevistadas, embora o desamparo e o abuso de drogas fossem factores que se destacavam como dissuasores para encontrar segurança contra a violência.
As mulheres que sofreram múltiplos traumas podem ter relativamente pouca resistência para lidar com o trauma actual. Esta é uma pista importante para o psicoterapeuta se mover lentamente no plano de tratamento, independentemente de se discutir o trauma anterior. A medicação pode ser discutida com a mulher quando apropriado, mas é importante para ela contribuir para qualquer decisão para que se sinta mais em controlo da sua vida.
p>As mulheres mais maltratadas respondem a técnicas cognitivas em vez de afectivas inicialmente – embora ambas as áreas eventualmente necessitem de fazer parte do plano de tratamento. À medida que se desenvolve a clareza cognitiva, a atenção, a concentração e a memória serão reforçadas. Uma mulher maltratada pode estar tão ansiosa durante a entrevista inicial que não se consegue lembrar de muito do que foi dito. Pode ser útil fornecer-lhe um cartão que enumere recursos, tais como o abrigo local para mulheres espancadas. A repetição das áreas discutidas pode ser importante, especialmente até a mulher ter recuperado a atenção e concentração.
A ajuda muitas vezes a recomendar que a mulher se envolva em mais e diferentes tipos de actividades com outras pessoas. Tais actividades podem ajudá-la a superar parte do isolamento e do poder e controlo que o batedor detém sobre ela. Ela precisa de compreender que pode ainda estar em perigo, mesmo que o seu parceiro tenha concluído um programa de tratamento.15
OPÇÕES PARA TERAPIA
Tratamento de PTSD e BWS inclui uma combinação de terapia feminista e de trauma.8,16 A contribuição da terapia feminista reconhece que a psicoterapia é uma relação em que o poder formal reside tanto com a terapeuta como com o cliente.16 O reconhecimento dos factores situacionais que podem estar fora do controlo de uma mulher (por exemplo, a falta de igualdade na sociedade entre homens e mulheres) ajuda-a a aceitar que ainda pode tentar mudar aqueles factores que pode controlar.
A acção legal pode contribuir para o sentido de poder de uma mulher – especialmente se ela for capaz de usar os estatutos de violência doméstica em tribunal criminal ou civil para obter uma ordem de restrição ou protecção, para fazer com que o agressor seja preso, e para o meter num programa de intervenção de agressores. O pedido de divórcio é também uma acção judicial stressante no tribunal de família. Quando o batedor tem recursos financeiros, processá-lo por um delito de lesão corporal também pode ser uma acção de poder, embora seja difícil gastar o tempo e a atenção frequentemente necessários para ganhar um tal caso.
A terapia de trauma ajuda a mulher a compreender que ela não é “louca” e que não é a única a lidar com os sintomas psicológicos que advêm da exposição ao trauma. Sem o uso de técnicas terapêuticas específicas do trauma, uma mulher pode ser incapaz de ultrapassar as barreiras psicodinâmicas que a tornam mais difícil de lidar com a sua situação. Assim, concentrando-se nos “desencadeadores de trauma” externos em vez dos seus próprios problemas internos, ajudará a curar os sintomas de BWS.
p>Briere e Scott10 delinearam os vários passos que devem ser seguidos durante a terapia de trauma com vítimas de abuso. Mudar a sua parte no sistema familiar, mesmo que seja disfuncional, pode ser perigoso.
Despoletadores de trauma que causam TEPT e BWS precisam de ser identificados e técnicas comportamentais precisam de ser utilizadas para reduzir a sua potência. As técnicas comportamentais úteis durante esta fase incluem treino de relaxamento, imagens guiadas, e aproximação sucessiva com incidentes de alta excitação. Estas técnicas comportamentais e cognitivo-comportamentais podem também ajudar a mulher a desenvolver clareza cognitiva ao longo do tempo.
p>Algumas mulheres beneficiam de uma descrição do sistema nervoso autónomo que regula muitos dos sintomas do TEPT.
Tipical trauma triggers include a memória da forma como o rosto ou os olhos do agressor se apresentam quando este começa o seu abuso, as palavras de maldição que grita, uma frase particular que usa para humilhar ou humilhar, ou mesmo o aftershave que usa ou outros odores que emite durante o abuso. As respostas assustadoras e a hipervigilância a sinais de violência são os últimos sintomas de BWS a serem extintos. Em muitas mulheres, estas deixas ou traumas nunca desaparecem totalmente. Esta sensibilidade pode interferir com novas relações. É muitas vezes necessário ajudar um novo parceiro íntimo a desenvolver paciência e compreensão para salvar a nova relação, desde que esta não seja abusiva. Apesar do mito de que as mulheres passam frequentemente de uma relação abusiva para outra, os dados sugerem que menos de 10% de todas as mulheres maltratadas o fazem.8
O PASSO é uma aplicação formal da combinação de terapia feminista e de trauma.16 Este programa de 12 unidades foi validado empiricamente com populações de clínicas e prisões, e é útil para mulheres com abuso de substâncias, bem como para aquelas com problemas de violência interpessoal.8 Quando o STEP é utilizado em instituições, tais como prisões ou centros de tratamento de abuso de substâncias, é geralmente utilizada uma versão mais curta e adaptada dos 12 tópicos listados no Quadro 3. Nas clínicas e no consultório particular, cada unidade STEP pode ser desenvolvida ao longo de várias sessões. Quando questionadas sobre o seu nível de satisfação após cada sessão, todas as mulheres que participaram neste programa deram comentários positivos que foram altamente correlacionados com a redução das suas pontuações no Beck Anxiety Inventory.
DVDs da terapia feminista com uma vítima de violência doméstica17,18 e de um modelo de tratamento de 2 anos de uma mulher espancada19 estão disponíveis na www.psychotherapy.net.
ISSUES LEGAIS
Muitas mulheres agredidas estão envolvidas em questões legais e precisam da atenção da psicoterapeuta para as ajudar a ultrapassar o stress e para as ajudar a compreender o que precisam de fazer e para as ajudar a fornecer informações de que o seu advogado necessita. O Federal Violence Against Women Act (Congresso dos EUA, 2005) prevê inúmeras soluções legais, incluindo a declaração de abuso como violação dos direitos humanos de uma mulher, com a subsequente oportunidade para uma acção judicial federal ao abrigo dos estatutos dos direitos civis.
p>Litígio envolve frequentemente a custódia dos filhos e o acesso aos filhos. Cada estado tem as suas próprias leis em matéria de responsabilidade parental, mas todos normalmente presumem que é do interesse superior da criança(s) ter igual acesso a ambos os pais. Infelizmente, os agressores utilizam frequentemente as crianças para continuar o seu controlo sobre as suas ex-mulheres, pelo que é difícil, perigoso e geralmente impossível partilhar a responsabilidade parental. No entanto, o progenitor que o juiz do tribunal de família considera mais susceptível de facilitar uma relação amigável com o outro progenitor, tem frequentemente maior acesso às crianças. As mães que tentam proteger os seus filhos de pais que não possuem boas capacidades parentais ou que estão efectivamente a abusar dos filhos20,21 são frequentemente vistas como envolvidas em “paternidade hostil e agressiva”, “síndrome de alienação parental”, “Munchausen psicológico por procuração”, ou outras perturbações semelhantes não relacionadas com a parentalidade. Perdem frequentemente a custódia e por vezes até todo o acesso aos seus filhos. (Ver http://www.Leadershipcouncil.org para mais informações sobre o perigo para os filhos após a separação e divórcio)
As mães que perderam os seus filhos ficam frequentemente deprimidas para além dos seus sintomas de trauma e são incapazes de combater o sistema legal sem dinheiro ou energia psicológica para o fazer.22 Os seus filhos podem acabar por ser abusados física, sexualmente e psicologicamente pelo agressor – independentemente de ele ter a custódia, e especialmente se as crianças não seguirem as suas ordens.20
Em casos raros, as mulheres agredidas matarão os seus parceiros abusivos em vez de serem elas próprias mortas. Como citado pelo Bureau of Justice Statistics, menos de 1200 mulheres espancadas matam os seus agressores, enquanto mais de 4000 mulheres são mortas pelos homens que as espancam.1,23,24 O momento mais mortal para uma mulher é quando o agressor acredita que a sua relação está terminada. Os espancadores ameaçam frequentemente matar em vez de deixarem o seu parceiro ir.
Pode ser mais seguro para a mulher viver com o espancador do que tentar terminar a relação – especialmente se ela tiver filhos que precisa de proteger. Isto é contra-intuitivo e parece contradizer a necessidade de as mulheres espancadas deixarem uma relação abusiva. Contudo, os mandatos judiciais podem retirar-lhe a maior parte da sua capacidade de se proteger a si própria e aos seus filhos, forçando a responsabilidade parental partilhada e a custódia residencial sobre eles. Por vezes o agressor fica ainda mais enfurecido ou descompende-se sem a mulher e as crianças no mesmo lar com ele e acaba por matá-la, aos seus filhos, e a si próprio. Os jornais e a televisão relatam geralmente estes casos, por vezes sem os detalhes sobre a história de abuso.
Uma explicação dos sintomas de BMS pode ajudar os júris a compreender quando uma mulher espancada mata em autodefesa; ajuda a satisfazer a carga legal que a mulher tinha uma percepção razoável de perigo iminente (não imediato, mas prestes a acontecer). É importante explicar como o medo e o desespero da mulher são desencadeados quando um novo incidente de espancamento é percebido como prestes a ocorrer. É útil para os avaliadores forenses de saúde mental ter cópias de registos terapêuticos anteriores nos quais são registados os comentários da mulher sobre o abuso e medo do agressor.
CONCLUSÕES
BWS, uma subcategoria de PTSD, pode desenvolver-se em mulheres vítimas de violência do parceiro íntimo. Tal como outras formas de TEPT, os sintomas de TEPT podem resolver-se após a mulher estar a salvo e fora da situação abusiva. Contudo, muitas mulheres precisam de psicoterapia para as ajudar a recuperar o controlo sobre as suas vidas. Algumas mulheres também precisam de medicação psicotrópica.
os sintomas de BWS podem reaparecer mesmo após a recuperação, se um novo stress ou trauma for experimentado. Algumas mulheres podem ser habilitadas ao receberem uma ordem de restrição ou ao tomarem medidas que conduzam à detenção do agressor. Para outras mulheres, o litígio – especialmente casos litigiosos de custódia de crianças – pode exacerbar o stress. Os profissionais de saúde mental podem ajudar a mulher maltratada a ultrapassar estes momentos de stress, assegurando que o risco de mais abusos é o mais baixo possível.
Felizmente, a maioria das mulheres maltratadas com BWS curam, criam os seus filhos, e continuam a viver vidas produtivas uma vez que estão a salvo do abuso de poder e controlo dos agressores.5,8,10,13,17
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