Imagem de lâmpada iluminada tirada 1 dia após o SMILE. É dificilmente visível que a córnea foi submetida a uma remoção de lentícula no dia anterior.
Fonte: Jesper Hjortdal, MD
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O procedimento está a ganhar popularidade em muitos países em todo o mundo
O procedimento SMILE (extracção de lentículas de pequena incisão) (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemanha) está a aumentar em popularidade, com muitos estudos sobre os seus resultados e como se compara ao LASIK. Embora não tenha um historial tão longo como o LASIK, que tem sido utilizado há cerca de 2 décadas, o SMILE está a ganhar terreno, com uma aplicação particular para pacientes com miopia. Jesper Hjortdal, MD, professor clínico, Departamento de Oftalmologia, Universidade de Aarhus, Aarhus, Dinamarca; Walter Sekundo, MD, presidente, Departamento de Oftalmologia, Universidade Philipps de Marburg, Marburg, Alemanha; e Sri Ganesh, MD, presidente e director-geral do Hospital Nethradhama, Bangalore, Índia, comentaram a sua experiência com o LASIK, vantagens e desvantagens em comparação com o LASIK, e potenciais aplicações no futuro.
Previsibilidade e segurança de SMILE e LASIK
Tanto nos resultados a curto como a longo prazo, o Dr. Hjortdal disse que a previsibilidade e os resultados de segurança parecem semelhantes entre SMILE e LASIK. Uma meta-análise recente1 concluiu que o SMILE e o LASIK femtossegundo eram comparáveis em termos de segurança e eficácia, mas que o SMILE pode criar menos sintomas oculares secos do que o LASIK femtossegundo, e a sensibilidade da córnea foi restaurada mais rapidamente após o SMILE em comparação com o LASIK femtossegundo, disse ele.
Porque o LASIK está em uso há cerca de 20 anos, o Dr. Sekundo não vê a introdução do SMILE como controversa. LASIK é um procedimento bem comprovado e altamente desenvolvido, disse ele, mas está no fim do seu desenvolvimento, e o Dr. Sekundo não pensa que se possa fazer alguma coisa para tornar o LASIK melhor porque chegámos à fase em que os lasers e os resultados se estão a aproximar da variação da refracção. A refracção é dinâmica, e deste ponto de vista, o LASIK/femto LASIK é um grande procedimento. O LASIK está a ganhar popularidade porque os pacientes desejam esta abordagem com uma pequena incisão e sem retalho, disse ele. O Dr. Ganesh começou a fazer SMILE há cerca de 3,5 anos. Antes disso, ele fez uma grande quantidade de LASIK femto wavefront. Ele pensa que o LASIK é um procedimento melhor, mencionando o risco de ectasia e o problema comum de secura pós-operatória com LASIK, bem como preocupações com a aba LASIK.
Após a primeira audição sobre o LASIK, o Dr. Ganesh disse que pesquisou relatórios que indicavam que a recuperação visual não era tão boa como com o LASIK. Agora, realizou cerca de 4.000 procedimentos e disse que raramente escolhe mais o LASIK porque pensa que o SMILE é o melhor procedimento. À medida que fui refinando os meus nomogramas e técnicas, estou a obter muito bons resultados, disse o Dr. Ganesh. Pessoalmente penso que este é o futuro da cirurgia refractiva.
Vantagens e desvantagens
Existem muitos benefícios para SMILE para os pacientes, disse o Dr. Ganesh. É um procedimento praticamente indolor e é rápido. Não há secura a longo prazo, disse ele. Depois de fazer um estudo comparativo entre SMILE e femto LASIK há vários anos, o Dr. Ganesh disse que a previsibilidade refractiva de SMILE foi considerada semelhante ao femto LASIK. Aos 3 meses de pós-operatório, a qualidade da visão e as aberrações eram melhores do que o LASIK à frente das ondas. Constatou-se que as zonas ópticas eram maiores com SMILE, o que se traduz numa melhor visão nocturna. Não houve tantas queixas de problemas de visão nocturna como com o LASIK. A precisão da correcção e a segurança eram quase as mesmas entre os procedimentos, acrescentou o Dr. Ganesh. A maior vantagem que muitos vêem com SMILE em comparação com o LASIK é a falta de uma aba. Diminuindo a incisão quase até 2 mm, erradicamos vários problemas associados com a aba, disse o Dr. Sekundo. SMILE não tem dor, ou apenas por um curto período de tempo, e não há problemas com a deslocação da aba. Por outro lado, a SMILE é um procedimento muito mais exigente, disse o Dr. Sekundo, e depende largamente do laser e da habilidade cirúrgica do cirurgião. A curva de aprendizagem torna-se evidente nas apresentações em reuniões, acrescentou ele.
Em estudos comparativos, SMILE tem um melhor desempenho em termos de estabilidade, especialmente na miopia elevada, disse o Dr. Sekundo. Além disso, a taxa de regressão com SMILE é menor em comparação com os procedimentos baseados em excimer laser. As principais vantagens do SMILE são que o tratamento é um procedimento sem retalho com uma distorção mínima da superfície corneana, e não induz aberração esférica possivelmente devido à remoção física de uma lentícula intrastromal, disse o Dr. Hjortdal.
No entanto, o SMILE tem uma recuperação ligeiramente mais lenta da acuidade visual no primeiro dia após a cirurgia. Com o refinamento crescente dos ajustes do laser, esta diferença é muito pequena, disse o Dr. Hjortdal. Após 1 semana, a maioria dos cirurgiões experientes não encontra uma diferença. A centragem poderia ser um possível problema em SMILE, disse o Dr. Hjortdal, mas ele observou que estudos demonstraram um aumento comparável de aberrações semelhantes a coma após SMILE e LASIK. As complicações relacionadas com a remoção da lentícula são uma preocupação potencial na cirurgia SMILE, mas isto ocorre muito raramente, disse ele.
Como a SMILE se compara a outros procedimentos
Para a correcção da miopia baixa (menos de 3 D) não há possivelmente diferenças entre os resultados das técnicas modernas de ablação da superfície, LASIK e SMILE, disse o Dr. Hjortdal, mas são necessários estudos prospectivos controlados. Relativamente à miopia superior (mais de 6 D), consideramos SMILE superior a LASIK na previsibilidade e segurança, disse ele. Fazemos mais de 95% das nossas cirurgias para uma miopia mais elevada como procedimento SMILE. O Dr. Ganesh trabalhou recentemente num estudo que será publicado em breve comparando SMILE com PRK para a miopia baixa. Com PRK, pode haver dor durante alguns dias após a cirurgia, e há uma necessidade de medicação a longo prazo. Alguns pacientes podem desenvolver nebulosidade. No nosso estudo, descobrimos que a segurança era melhor com SMILE, disse ele. PRK está agora a ser amplamente utilizado para baixa miopia, acrescentou o Dr. Ganesh. Embora os resultados refractométricos fossem semelhantes entre os 2, ele disse que a qualidade da visão em termos de aberrações era melhor com SMILE.
Dr. Sekundo acrescentou que PRK é um grande procedimento, mas não para miopia superior; SMILE é preferível nestes casos. Quando aconselha pacientes, o Dr. Sekundo fornece todas as opções. No entanto, para pacientes que têm certos graus de miopia, ele não oferece PRK ou LASIK porque não pensa que sejam boas escolhas.
Futuras aplicações de SMILE
Dr. Ganesh disse que embora SMILE não possa actualmente ser usado para hipermetropia e melhorias, os ensaios para aplicações de hipermetropia parecem bastante promissores. É um procedimento em evolução que está a ficar mais refinado, disse ele. Neste momento, o LASIK é muito refinado, enquanto que o SMILE está ainda na sua infância. Mas mesmo SMILE na sua infância é tão bom ou melhor que o LASIK avançado, disse o Dr. Ganesh. À medida que se vai desenvolvendo, vai melhorando. O Dr. Hjortdal disse que as indicações para o procedimento SMILE poderiam possivelmente expandir-se para incluir tratamentos hiperópicos e uma optimização das correcções astigmáticas. Correcções refractivas para a presbiopia, tais como a visão mista, podem também ser possíveis, acrescentou ele.
Dr. Sekundo está actualmente a realizar a segunda fase de um estudo que analisa a SMILE em doentes hiperópicos, e disse que diferentes possibilidades de SMILE foram exploradas por colegas indianos, egípcios, e de Singapura. SMILE requer um cirurgião especializado, disse ele. O Dr. Sekundo acrescentou que vê a longo prazo a possibilidade de MILHAR como melhor a longo prazo. Os resultados a curto prazo são normalmente iguais a LASIK, mas para além de 6 meses, SMILE parece melhor. Inicialmente, SMILE levava cerca de 2 minutos a realizar, mas actualmente, o procedimento leva 24 segundos. O Dr. Sekundo disse não ter visto uma única perda de sucção nos últimos 4 anos, quando os ajustes rápidos de energia foram implementados na sua rotina. No futuro, ele pensa que o procedimento se reduzirá a cerca de 10 segundos, com a elevada qualidade dos cortes.
É injusto comparar LASIK e SMILE, disse o Dr. Sekundo, porque compara uma tecnologia antiga e bem comprovadaLASIK com uma nova tecnologiaSMILE. Contudo, ele observou que SMILE existe há quase uma década e continua a evoluir.
Referência
1. Zhang Y, et al. Resultados clínicos de SMILE e FS-LASIK utilizados para tratar a miopia: uma meta-análise. J Refract Surg. 2016;32:25665.