Sean M. Fox, M.D.
Professor assistente
Medicina de emergência adulta e pediátrica
Centro médico de Carolinas; Charlotte, NC
p>P>Pós-tonsillectomia Hemorragia
Sabemos que toda a hemorragia acaba por parar: idealmente, por meio de que impusemos, e não por exaustão dos recursos dos glóbulos vermelhos (hemácias) do paciente. Sabemos também que a forma mais fácil, e muitas vezes mais eficaz, de parar a hemorragia é exercer alguma pressão manual sobre a fonte da hemorragia. Bem, nem sempre é tão fácil de conseguir. Como se põe o dedo numa amígdala a sangrar?
Tonsillectomia
- As taxas de tonsillectomias diminuíram ligeiramente ao longo do tempo. (Parecia que ter amígdalas costumava ser uma boa razão para as remover.)
- As razões actuais para a amigdalectomia incluem o seguinte:
(1) A apneia do sono e do sono perturbada
(a) A hipertrofia tonsilar é mais proeminente entre 3 e 6 anos.
(b) Toneladas involutas após 8 anos de idade na maioria.
(c) As crianças com apneia do sono beneficiam da amigdalectomia.
(d) Infelizmente, crianças obesas com distúrbios respiratórios do sono são menos frequentemente curadas por amigdalectomia.
(2) Dores de garganta recorrentes graves
(a) É demonstrado que as crianças têm menos dores de garganta após a amigdalectomia.
(b) Não está provado que esta melhoria seja devida à amigdalectomia.
(3) Várias outras indicações relativas (i.e, celulite peritonsilar/abscess, má oclusão dentária, amígdalite hemorrágica, prevenção da febre reumática secundária)
- O procedimento
(1) Tonsillectomia
(a) Gold Standard (desde 1910) – utilizado em todos os grandes estudos
(b) Técnicas “quente” e “frio”
(c) excisão “em bloco” de toda a tonsila palatina e a sua cápsula
(d) Remove a tonsila completamente
(e) Deixa uma ferida relativamente grande com músculos expostos e vasos sanguíneos em ponte
(f) Nervo glossofaríngeo, gordura, os músculos da base da língua também podem ser expostos.
(2) Tonsilotomia
(a) Abordagem menos radical, mas ainda assim a maioria dos cirurgiões dos EUA faz a primeira.
(b) Remoção apenas da porção exófita da amígdala (“tonsillectomia parcial”)
(c) Relatos de ligeiramente menos dor e menos sangramento em comparação com outros.
- li> Curso de Cura Típica
(1) A amigdalectomia é muito traumática.
(2) Edema da úvula, pilares da amígdala, e língua é comum.
(3) Dentro de 24 horas desenvolve-se um coágulo de fibrina na fossa da amígdala.
(4) No 5º dia pós-operatório, o coágulo de fibrina proliferou e fez um bolo espesso (que parece terrível).
(5) A mucosa da periferia da ferida começa a crescer para dentro e o coágulo começa a separar-se do tecido subjacente após ~1 semana. (Este é o ponto em que o risco de hemorragia secundária é mais elevado.)
(6) A cicatrização da ferida pode demorar ~ 2 semanas.
Pós-tonellectomia Sangramento
- O fornecimento vascular à amígdala é robusto (5 artérias primárias).
- Os tecidos circundantes não se comprimem.
- A amigdalectomia é dita ser “o derradeiro teste de hemostasia”
- Taxas de hemorragia pós-ton-sillectomia = 2.5 – 7%
- Hemorragia pode levar ao choque, obstrução das vias aéreas, e morte (aqueles que soam mal).
- Hemorragia primária
(1) Ocorre nas primeiras 24 horas após o procedimento.
(2) Com os procedimentos a serem feitos como pacientes externos, estes podem apresentar-se ao seu ED.
- Secundary hemorrhage
(1) Ocorre após mais de 24 horas do procedimento
(2) Ocorre mais frequentemente nos dias pós-op 5 -10, quando o coágulo de fibrina se desprende.
- li>Gestão
(1) Ar, Respiração, Circulação (quando em dúvida, ABCs)
(2) Avaliar a estabilidade hemodinâmica… obter acesso se necessário.
(3) Inspeccionar a área para sinais de hemorragia ou mancha de sangue.
(a) A maioria não está a sangrar activamente à chegada ao DE (sim!).
(b) Aqueles que têm hemorragia ou têm um coágulo visível são geralmente tratados com cirurgia.
(i) Num estudo, os pacientes com hemorragias menores tiveram uma taxa de 41% de hemorragia grave em 24 horas.
(ii) Adolescentes e adultos podem ser tratados de forma ligeiramente diferente com ensaios de cautério tópico sob anestesia local, mas crianças pequenas requerem frequentemente anestesia geral.
(c) Aqueles sem evidência de hemorragia ou formação de coágulo sanguíneo devem ser observados para definir estabilidade. Qualquer hemorragia repetida deve ser vista como um sinal de aviso de hemorragia grave.
(4) Manejo de hemorragia grave
(a) Mobilizar as tropas na sala de operações.
(b) Ter a criança inclinada para a frente (para ajudar a manter o sangue fora das vias respiratórias).
(c) Derramar muita luz sobre o assunto (farol será vital para si).
(d) Agarrar no seu Magill Forceps e uma tonelada de gaze e sucção.
(e) Tentar evacuar o máximo de sangue coagulado possível, para que possa chegar às fossas de amígdalas.
(f) Agora aplicar pressão directa sobre as fossas de tonsilas com a gaze envolvida no fim da Magill’s.
(g) Adicionar alguma epinefrina (1:10,000) à gaze mostrou ajudar (mas eu não esperaria por aí … começar com pressão directa).
(h) Lembre-se de empurrar lateralmente para as fossas de tonsilas (não apontar para trás).
(i) Espere que a criança não tolere isto bem… considere a KETAMINE! (meu, eu adoro cetamina!)
(j) Também, espere que possa precisar de gerir as vias respiratórias. Isto será difícil, uma vez que uma vez que se coloque o paciente supine todo o sangue vai estar nas vias aéreas (por isso o ideal seria ter algum controlo da hemorragia antes disto… mas o seu trabalho nunca é tão fácil como gostaria que fosse).
(k) Tipo e Cross!
1.Isaacson G. Tonsillectomy Care for the Pediatrician. Pediatria. 2012; 130(2): p. 324-334.
2.Windfuhr JP, Schloendorff G, Baburi D, Kremer B. Hemorragia póstonsillectomia grave com e sem resultado letal em crianças e adolescentes. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Jul 2008; 72(7): p. 1029-1040.