Tipos de Planos de Seguro de Saúde

Existem muitos tipos de planos de seguro de saúde:

• Planos de Cuidados Geridos: organizações de manutenção de saúde (HMOs), planos de ponto de serviço (POS), planos de fornecedores preferenciais (OPP)

li>Planos de taxa por serviço

• Catastrophic coverage
• Contas de poupança de saúde
• Políticas de indemnização hospitalar
• Seguro de cancro e outros seguros complementares

Todos eles exigem o pagamento de uma taxa mensal, chamada prémio. A maioria deles também exige que pague ou uma taxa fixa por consultas médicas e outros serviços (chamada co-pagamento), ou uma percentagem do custo (chamada co-seguro). Alguns serviços exigem que pague tanto um co-pagamento como um co-seguro. Todos os anos, a maioria das pessoas também tem de pagar um determinado montante em dólares das suas despesas médicas, conhecido como a franquia, antes de o seguro começar a pagar. Depois de conhecer a sua franquia, o seu seguro pagará uma percentagem fixa das suas contas de cuidados médicos para o resto do ano.

Se o seu médico aceitar o seu seguro, o seu consultório facturará frequentemente à companhia de seguros por si, e depois enviar-lhe-á uma factura pelo montante que o seu seguro não cobriu. Caso contrário, poderá ter de pagar as suas despesas médicas pessoalmente e depois preencher formulários e enviá-los à sua seguradora para receber o pagamento de volta.

Deve acompanhar as suas próprias despesas médicas e os pagamentos que você e a sua companhia de seguros fazem. Estes registos podem ajudá-lo muito se houver uma disputa sobre pagamentos ou outros problemas no futuro. Leia mais em Keeping Copies of Important Medical Records.

Os planos de saúde são explicados brevemente aqui. Apesar de descrevermos os tipos de planos de saúde que pode encontrar no sector privado (planos de seguro baseados no trabalho e individuais), muitos dos planos patrocinados pelo governo utilizam algumas das mesmas abordagens e termos que os planos privados. Poderá saber mais sobre programas financiados pelo governo, tais como Medicare, Medicaid, e CHIP.

É importante saber que alguns planos de seguro de saúde podem não cobrir todas as suas necessidades em termos de cuidados de saúde. Eis algumas coisas úteis a considerar ao seleccionar um plano:

• Verifica se o plano é um Plano de Saúde Qualificado
• Confirma que os seus médicos, especialistas, e farmácia estão na nova rede. Se não estiverem, verifique os seus custos fora da rede.
• Confirmar que os seus medicamentos actuais estão cobertos na fórmula farmacêutica.
• Reveja todos os serviços de saúde cobertos, bem como a lista de serviços excluídos e limitações do plano.

Cada plano de seguro de saúde é diferente, mas alguns serviços normalmente excluídos e cobertura limitada incluem: terapias oncológicas não comprovadas ou experimentais, acupunctura, medicamentos homeopáticos ou herbais, cuidados a longo prazo, enfermagem privada, medicamentos não sujeitos a receita médica, ou serviços, equipamento e produtos que podem não ser medicamente necessários para os seus cuidados de saúde.

As burlas nos seguros de saúde estão em todo o lado

Visite as burlas nos seguros de saúde (anúncios ou agentes que oferecem cartões de desconto médico, ou “emitidos pelo governo”, ou “despojados”, seguros de saúde de baixo custo). Há também “especialistas de seguros” ou “agentes do governo” que telefonam e pedem dados pessoais, ou informações bancárias e de crédito. Estes vigaristas operam online, por telefone, e de porta em porta.

Planos de cuidados geridos

Estes tipos de planos normalmente coordenam ou gerem os cuidados de saúde dos inscritos. Existem diferentes tipos de planos de cuidados de saúde geridos. Alguns planos – como as organizações de manutenção de saúde ou HMOs – têm uma rede mais limitada de prestadores e hospitais, enquanto outros modelos como as Organizações de Prestadores Preferenciais (OPP) têm uma rede de prestadores mais ampla.

Muitos tipos diferentes de instituições e agências patrocinam planos de cuidados geridos, e não apenas companhias de seguros. Estes incluem empregadores, hospitais, sindicatos de trabalhadores, grupos de consumidores, o governo, e outros. Ajuda a conhecer todos os meandros do plano e como este irá afectar os seus cuidados. Os tipos mais comuns de planos de cuidados geridos são:

• As organizações de manutenção de saúde
• Planos de ponto de serviço
• Planos de prestadores preferenciais.

Os planos de cuidados geridos têm prémios, co-pagamentos, e/ou co-seguro, mais baixos do que o seguro tradicional de taxa por serviço. Prémios, co-pagamentos, e montantes de co-seguro podem diferir entre empresas de cuidados geridos e mesmo entre serviços dentro da mesma empresa. Normalmente não há necessidade de preencher formulários de pedidos de indemnização.

alguns planos de cuidados geridos exigem que os membros utilizem um prestador de cuidados primários que coordene todos os cuidados do paciente e sirva como “guardião” para os cuidados de especialistas. O porteiro é normalmente um médico de cuidados primários que é responsável pelos cuidados médicos globais do paciente. Este médico organiza e aprova tratamentos médicos, testes, encaminhamentos de especialidades e internamentos. Por exemplo, se precisar de consultar um especialista como um especialista em pulmões, precisaria de um encaminhamento do seu médico de cuidados primários antes que o especialista o visse. Caso contrário, o seu plano poderá não pagar.

Na maioria dos planos, os membros devem utilizar apenas os serviços de certos prestadores e instituições que têm contratos com o plano. Estes planos podem exigir que os membros escolham prestadores de uma determinada lista ou rede de prestadores. Quando escolhe sair da rede para receber cuidados, geralmente tem de pagar mais, ou mesmo pagar pelo serviço completo sem qualquer ajuda do seu plano de seguro de saúde. Alguns destes planos pagarão pelo menos parte do custo de ver alguém fora da rede se obtiver aprovação do plano antes da visita ou serviço (também chamada pré-autorização).

As organizações de manutenção de saúde (HMOs)

O HMO cobrirá normalmente a maioria das despesas após a sua co-pagamento e o cliente terá direito à sua franquia. Os HMOs limitam frequentemente a sua escolha de fornecedores aos que fazem parte da sua rede de fornecedores aprovados. Isto significa que tem de verificar a sua listagem para ter a certeza que o médico que deseja consultar é um dos seus médicos. Caso contrário, a conta pode não ser coberta na totalidade ou de todo.

Planos de ponto de serviço (POS)

Um plano de ponto de serviço (POS) é um tipo de HMO. Os médicos de cuidados primários de um plano POS normalmente encaminham-no para outros médicos do plano ou da rede. Se o seu médico o indicar a um médico que não esteja no plano (fora da rede), deve verificar se o plano irá pagar a totalidade ou parte da conta antes de ir. Mas se escolher um médico fora da rede, terá de pagar o co-seguro, mesmo que o serviço esteja coberto pelo plano.

Organizações fornecedoras preferidas (OPP)

A organização fornecedora preferida (OPP) é um híbrido de taxa por serviço (abaixo) e um HMO. Tal como uma HMO, há apenas um certo número de médicos e hospitais que pode utilizar para obter a mais baixa partilha de custos. Quando utiliza esses médicos (por vezes chamados fornecedores preferidos ou de rede), a maior parte das suas contas médicas são cobertas. Paga mais para escolher fornecedores que não estão na rede.

Sair da rede para cuidados de saúde

Por vezes tem de sair da sua rede para receber cuidados. Pode custar mais, mas poderá conseguir reduzir os seus custos se discutir isto com o administrador do seu plano de saúde – por vezes pagarão mais se concordarem que é necessário. Descubra o que a seguradora irá pagar e quanto terá de pagar, ou se pode obter autorização prévia da mesma para obter cuidados fora da rede.

P>Pode também negociar os custos antecipadamente com médicos, clínicas e hospitais quando a cirurgia, procedimentos, ou outros tratamentos estão planeados. Pode utilizar a informação que conseguiu obter do seu plano para descobrir se a instituição ou clínica médica estará disposta a aceitar o montante pago pelo seguro como pagamento integral. Caso contrário, pergunte se eles estão dispostos a descontar a parte que lhe é pedida.

P>Pode também recorrer da decisão do seu plano se eles não concordarem em cobrir os cuidados fora da rede. Ver Se o seu pedido de indemnização do seguro de saúde for negado.

Planos de taxa por serviço

Planos de taxa por serviço são os planos menos restritivos que oferecem maior escolha em prestadores médicos. São também chamados planos de saúde tradicionais. Se tiver este tipo de seguro de saúde, pode ir a qualquer médico ou hospital que aceite o seu plano de saúde específico e mudar de médico em qualquer altura.

Outros tipos de cobertura de saúde

alguns outros tipos de seguro sugerem que pagam hospitalizações e despesas médicas importantes, mas estas reclamações podem ser enganadoras devido ao que não lhe dizem. Precisará de saber mais para tomar uma decisão informada.

Catástrofe da cobertura

Tratar e gerir a maioria dos cancros custa muito dinheiro. Alguns planos de seguro oferecem uma cobertura suplementar chamada cobertura catastrófica. Estes planos NÃO cobrem despesas médicas de rotina, mas podem apenas ajudar a cobrir os piores cenários de saúde, tais como ter uma doença ou lesão grave. Estes parecem muitas vezes atractivos porque têm prémios bastante baixos. É importante saber que estes planos têm geralmente franquias elevadas e as despesas médicas de rotina são da responsabilidade do paciente (a menos que também tenha outro tipo de cobertura juntamente com uma cobertura catastrófica).

Um exemplo é um seguro de doença catastrófica que é referido como um plano exclusivamente hospitalar. Este plano normalmente não cobre visitas médicas, medicamentos, ou cuidados de rotina, e começa a pagar apenas quando está hospitalizado e tem despesas muito elevadas. Dependendo da apólice, pode esperar pagar alguns milhares de dólares apenas pela franquia e alguma percentagem de co-seguro no resto da conta, mais o custo total de quaisquer itens e serviços não cobertos pelo plano.

p>P>Pelo facto de por vezes serem chamados apenas hospitalar, os planos não cobrirão necessariamente a totalidade ou mesmo a maior parte da sua conta hospitalar. É importante compreender exactamente o que o plano irá cobrir, e não depender de um plano catastrófico para a sua cobertura de saúde.

Planos de cobertura catastrófica podem ser oferecidos em alguns mercados de saúde estatais a pessoas com baixos rendimentos ou que estão isentas de ter de obter uma cobertura de saúde padrão. As pessoas com esta isenção não têm de pagar uma penalização no momento do pagamento dos impostos. Mas uma pessoa que solicita uma isenção da compra de um plano de saúde regular não pode obter ajuda para pagar os prémios da cobertura catastrófica, mesmo que os seus rendimentos sejam muito baixos. Ainda assim, os planos catastróficos Marketplace têm vantagens sobre os planos não-Marketplace. Os planos catastróficos vendidos no Marketplace devem cobrir 3 visitas médicas anuais e benefícios preventivos.

Se tiver um plano catastrófico e contrair uma doença dispendiosa como o cancro, pode acabar por pagar uma franquia elevada, e até 40% das suas contas hospitalares fora do bolso. A maioria dos planos catastróficos tem um limite de gastos, mas os serviços que o plano não cobre não contam para esse limite. Por exemplo, os planos catastróficos normalmente não cobrem medicamentos prescritos, o que pode ser dispendioso quando se considera que alguns dos medicamentos mais recentes para o tratamento do cancro custam mais de $100.000 por ano.

Os planos catastróficos podem também acabar por custar mais do que o limite de gastos se a pessoa receber cuidados fora da rede. Se optar por obter tal plano, descubra se os medicamentos prescritos estão cobertos, pergunte sobre os custos fora da rede, e se qualquer uma destas despesas está incluída no limite fora do bolso.

Contas Poupança de Saúde, Acordos de Reembolso para a Saúde, e mais

Se se inscreveu, ou planeia inscrever-se, num plano de saúde de alta dedução, tal como um plano catastrófico, poderá ser capaz de criar uma Conta Poupança de Saúde (HSA). Não tem de pagar impostos federais sobre as contribuições que faz para a HSA se o dinheiro for utilizado para pagar despesas médicas qualificadas. Se o utilizar para qualquer outra coisa, será obrigado a pagar o imposto e uma penalidade.

Uma HSA é diferente de uma Conta Poupança em Saúde (FSA). Por exemplo, pode ter uma FSA, mesmo que não tenha um plano de saúde de alta dedução. Os fundos da FSA podem ser criados para serem utilizados para despesas médicas ou de cuidados dependentes. Terá de utilizar todo o montante até ao final do ano (usá-lo ou perdê-lo). O dinheiro da HSA; no entanto, é seu até o retirar. Para mais informações sobre a criação de uma HSA contacte o seu empregador, banco, ou cooperativa de crédito.

Tambem existe um Acordo de Reembolso de Saúde baseado no empregador, ou HRA, É um benefício especial que paga despesas médicas que o plano de saúde não cobre, tais como franquias e co-seguro. Mas o empregador coloca o dinheiro e decide quais as despesas a pagar. A entidade patronal também decide se qualquer sobra de dinheiro na ARH pode ser transferida para o ano seguinte. E, não fica com o dinheiro se deixar a empresa.

Apólices de indemnização hospitalar, seguro de cancro, e outros seguros suplementares ou relacionados com a saúde

Apólices de indemnização hospitalar, por vezes chamadas apólices médicas suplementares, pagam um montante fixo por cada dia em que se está no hospital. Pode haver um limite para o número total de dias que pagará num ano civil, ou um limite para o número total de dias que alguma vez pagará. O dinheiro obtido com este tipo de apólice pode ser utilizado da forma que o segurado desejar. É frequentemente utilizado para despesas médicas não pagas pelo seguro de saúde, ou outras despesas que as famílias enfrentam quando um membro está doente.

Estes planos complementares não oferecem o tipo de cobertura necessária para uma doença como o cancro. Assim, se esta for a sua única forma de cobertura, pagará também grandes custos extra se tiver uma doença grave.

Pólices de seguro de doenças críticas e cancro

Existem outros tipos de apólices que oferecem dinheiro extra em caso de certos tipos de problemas de saúde, tais como cancro, AVC, ou um acidente. Normalmente cobrem alguma parte das despesas que o seu seguro de saúde regular não cobre, como franquias e co-seguro. Outros dão-lhe apenas um montante fixo se for diagnosticado. Não pode comprar estas apólices de doença crítica depois de ter sido diagnosticado, e muitas vezes há limitações e períodos de espera. É importante compreender exactamente o que o plano irá cobrir, e não confiar neste tipo de apólice para a sua cobertura de saúde. Estas apólices NÃO cobrem a maioria dos serviços de saúde que um doente necessita.

Seguro de cuidados a longo prazo

Este NÃO é um tipo de seguro de saúde, mas ajuda a cobrir cuidados médicos e não médicos a longo prazo prestados a pessoas que necessitam de ajuda para executar cuidados básicos como comer, vestir-se, caminhar, ir à casa de banho, ou tomar banho. Os membros da família não remunerados prestam frequentemente este tipo de cuidados em casa, mas essa opção não está disponível para todos. Os serviços a longo prazo podem ser prestados por pessoal pago em casa, ou em lares comunitários, lares com assistência ou lares de idosos.

As apólices de seguro de cuidados a longo prazo variam. Por exemplo, a maioria das apólices não começa a pagar até serem necessários mais de 90 dias de tais cuidados, mas algumas esperam até um ano para começar a cobri-los. Os cuidados de saúde domiciliários podem ser cobertos separadamente ou não ser cobertos em algumas apólices. Os seguros de cuidados a longo prazo podem ser muito caros. Medicare e a maioria dos planos de seguro de saúde não pagam os cuidados a longo prazo. Alguns estados cobrem cuidados de longo prazo sob Medicaid para pessoas que se qualificam para Medicaid e satisfazem outros requisitos estatais onde vivem.

P>Pode saber mais sobre os tipos de planos de seguro de saúde em healthcare.gov.