Abstract
Introdução. As articulações metacarpofalângicas bloqueadas do polegar (MCP) devido a sesamóides radiais aprisionados são lesões raras que normalmente requerem uma redução aberta, especialmente quando a lesão é atrasada na apresentação. Apresentação do caso. Apresentamos um caso de uma mulher de 24 anos com uma subluxação subaguda da articulação MCP do polegar devido a um sesamóide radial aprisionado. Ela foi submetida a uma redução fechada bem sucedida, mas teve dores persistentes e dificuldade em agarrar objectos grandes, necessitando de uma eventual reparação da placa volar aberta, apesar da terapia. Ela foi capaz de alcançar movimento total, com pouca dor e incapacidade, após ter sido submetida a uma reparação atrasada da placa volar. Discussão. A reparação tardia da placa volar pode ser considerada para aqueles pacientes que não conseguem melhorar com uma gestão conservadora e terapia ocupacional após uma redução fechada bem sucedida da subluxação da articulação MCP do polegar devido a um sesamoide radial encarcerado.
1. Introdução
Subluxações da articulação metacarpofalângica do polegar (MCP) devido a um osso de sesamóide radial aprisionado são lesões raras que requerem frequentemente uma redução aberta, especialmente no contexto de uma apresentação tardia . Da nossa revisão bibliográfica, não há casos que descrevam pacientes que foram submetidos a uma redução fechada bem sucedida tendo necessidade de quaisquer procedimentos cirúrgicos sobre o polegar lesionado no futuro. Apresentamos um caso de uma subluxação subaguda do polegar MCP devido a um sesamoide radial encarcerado que foi submetido com sucesso a uma redução fechada na apresentação. Devido à dor persistente e à diminuição do movimento apesar da terapia ocupacional (OT), obtivemos imagens avançadas que demonstraram um rasgão de placa volar. Ela acabou por ser submetida a uma reparação de placa volar aberta numa tentativa de melhorar estes sintomas.
2. Apresentação do caso
Uma treinadora canina marinha de 24 anos de idade com mão direita dominante sofreu uma lesão de hiperextensão no polegar direito com dor imediata no início e diminuição da amplitude de movimento. A paciente apresentou-se a um tratamento externo urgente no dia seguinte à lesão, onde foram obtidas radiografias que se limitaram ao seu posicionamento e dor. O prestador não notou qualquer luxação ou subluxação na altura (Figura 1). Três semanas após a lesão, uma tomografia computorizada (TAC) obtida pelo seu prestador primário demonstrou subluxação dorsal da articulação MCP do polegar direito com entalamento do sesamoide radial (Figura 2). Ela foi então encaminhada para o nosso Departamento de Emergência onde foi avaliada pela nossa equipa.
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No exame, a paciente manteve a articulação MCP do polegar em aproximadamente 30° de hiperextensão. Ela foi incapaz de flexionar para além disto devido à dor e a um bloqueio mecânico ao movimento. Usando técnica estéril e a assistência da fluoroscopia, 1% de Lidocaína sem epinefrina foi injectada na articulação MCP do polegar, entrando pelo lado dorsal e radial. A redução fechada foi realizada com sucesso com hiperextensão inicial e depois flexão forçada com esta força dirigida para a base dorsal da falange proximal. Notou-se que a articulação do paciente tinha instabilidade volar a aproximadamente 10° de extensão. O seu polegar foi talhado numa posição reduzida em flexão/extensão neutra (Figura 3).
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A paciente foi avaliada numa clínica uma semana mais tarde, e as radiografias na tala demonstraram uma redução mantida. A tala foi removida, e notou-se que a articulação do paciente era estável através de uma gama completa de movimentos passivos. A paciente foi submetida a uma tala de mão com base no polegar OT e começou com movimentos suaves, bem como exercícios de aperto/ponche com OT. A paciente transitou para fora da tala aproximadamente seis semanas após a redução e foi autorizada a suportar o peso tolerado.
Em sete semanas após a redução, foram registadas as medidas iniciais de incapacidade rápida do braço, ombro e mão (QuickDASH) e força de preensão. A pontuação do QuickDASH foi de 45,45. A força foi diminuída no polegar direito em comparação com o esquerdo com punho neutro (direita: 60 libras (lbs), esquerda: 75 lbs), beliscão lateral (direita: 11 libras, esquerda: 17 libras), beliscão de 2 pinos (direita: 7 libras, esquerda: 10 libras), e beliscão de 3 queixadas (direita: 12 libras, esquerda: 18 libras). O movimento do polegar MCP foi 0-35°, simétrico ao polegar esquerdo. O paciente relatou dor com movimento e objectos de agarrar e planos foram feitos para OT.
Em 11 semanas após a redução, o paciente relatou alguma melhoria na dor com movimento mas continuou a ter dor com agarrar objectos maiores e teve um movimento agravado. Tinha dificuldade em desempenhar as suas tarefas como marine de serviço activo e tinha dores persistentes que limitavam a sua qualidade de vida. A pontuação do QuickDASH foi de 27,27. A força de aperto do polegar direito era agora de 70 libras, aperto lateral de 14 libras, aperto de 2 pinos de 10 libras, e aperto de 3 maxilas de 15 libras, que eram quase simétricas ao polegar contralateral. O movimento activo do polegar era de 0-24°. O paciente foi encorajado a continuar com OT, e foi ordenada uma ressonância magnética (MRI). A RM demonstrou uma articulação MCP reduzida sem interposição de tecido mole, mas também demonstrou uma ruptura da placa volar (Figura 4). As opções de tratamento foram revistas com a paciente para incluir a reparação da placa volar, e ela desejava prosseguir.
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Após quase três meses e meio após a redução fechada com sucesso, o paciente foi submetido à reparação da placa volar da articulação MCP do polegar direito. Os sesamoides permaneceram ligados à placa volar, e a placa volar foi avulsionada proximalmente a partir do metacarpo. A placa volar não foi presa dentro da articulação. Uma micro âncora Mitek foi utilizada para reparar a placa volar e fixá-la à fossa subcondiliana do metacarpo (Figura 5). Observou-se que tinha alguma condromalácia da articulação do MCP. As superfícies das cartilagens dos sesamóides estavam intactas, e ambos os sesamóides foram deixados no seu lugar. O polegar da paciente estava estável em toda a sua amplitude de movimento, sem qualquer fenda sob fluoroscopia com exame de stress. Ela permaneceu na tala da espica do polegar durante quatro semanas no pós-operatório, antes de iniciar um movimento suave com OT. Aos dois meses de pós-operatório, a paciente teve um movimento activo da articulação MCP do polegar de 0-30°. Aos três meses de pós-operatório, ela tinha uma amplitude de movimento simétrica total e apenas tinha uma queixa de dor ligeira. Aos quatro meses de pós-operatório, a paciente relatou uma melhoria contínua da dor e teve uma pontuação de QuickDASH de 9,01. Ela também relatou subjectivamente que a dor que tinha ao agarrar objectos maiores tinha melhorado. Atingiu o seu tempo de separação dos militares e perdeu-se para o acompanhamento clínico quando se mudou da área local. Conseguimos estabelecer contacto electrónico com a paciente um ano de pós-operatório, e ela estava a sair-se muito bem com uma pontuação de QuickDASH de 4,55.
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3. Discussão
O diferencial para articulação MP do polegar bloqueada inclui o entalamento da placa volar, sesamoide, fragmentos de fractura, polegar de gatilho bloqueado, osteófitos, e defeitos de cartilagem na cabeça do metacarpo . O encarceramento do sesamoide radial é relativamente raro, e a maioria dos relatos desta entidade foram retirados da literatura japonesa. Tsuge e Watari publicaram uma das primeiras séries de casos sobre este assunto em 1974 e descreveram sete casos, seis dos quais exigindo uma redução aberta . Por volta de um período de tempo semelhante, Kojima e os seus colegas compilaram 29 casos de articulações bloqueadas do polegar MCP e pormenorizaram o seu tratamento não operatório bem sucedido. Concluíram que o encarceramento de um sesamoide no espaço articular era anatomicamente impossível devido ao facto de os sesamoides estarem embutidos na placa volar da articulação do polegar do MCP . Desde então, houve vários autores que publicaram casos de sesamóides encarcerados nas articulações do polegar do MCP que exigiam uma redução aberta em momentos variáveis da lesão, incluindo Cheng et al. no dia da lesão, Zhang et al. aos cinco dias, Desai e Morgan às duas semanas, e Izadpanah e Wanzel aos dois meses da lesão .
É aceite que uma força de hiperextensão contribui para a lesão, mas os autores investigaram a patanatomia desta rara lesão. Desai e Morgan observaram que quando a ligação entre o sesamóide e a placa volar está intacta, era impossível trazer o sesamóide radial para o espaço articular devido à falta de excursão da placa volar. A fim de reproduzir esta lesão, a placa volar teve de ser avulsionada proximalmente para orientar o sesamóide radial de uma forma perpendicular, de modo a que o aprisionamento pudesse ocorrer. Desai e Morgan notaram adicionalmente dificuldade em reproduzir o bloqueio em espécimes cadavéricos e colocaram a hipótese da importância de um componente dinâmico desta lesão, especificamente a contracção do flexor pollicis brevis com tensão no ligamento colateral radial intacto. Da mesma forma, Xiong et al. descreveram um mecanismo pelo qual as contribuições dinâmicas do flexor pollicis brevis e do abdutor pollicis durante a tentativa de flexão através da articulação MCP causam uma ligeira hiperextensão. Esta contribuição dinâmica é considerada como uma tensão secundária ao trauma, que resultou no sesamóide radial ficar preso dentro da articulação .
Não há acordo quanto ao melhor tratamento para a lesão. Deve tentar-se uma redução fechada, mas muitas vezes sem sucesso nos doentes com apresentação tardia, com base na nossa literatura limitada. A clássica manobra de redução é descrita como hiperextensão da articulação MCP com pressão directa sobre a base dorsal da falange proximal. A chave é evitar apenas a tracção axial, uma vez que isto pode permitir que a placa volar entre no espaço da articulação, bloqueando a redução. A redução fechada pode ser auxiliada pela insuflação da junta de MCP com fluido para distender a cápsula da articulação. Nos pacientes que tenham falhado a redução fechada, a redução aberta deve ser executada. Na literatura, foram realizados procedimentos variados, para além da redução aberta da articulação de MCP. Zhang et al. descreveram a excisão radial de sesamoide e a reparação da placa volar, e Xiong et al. descreveram o corte da inserção do abdutor pollicis brevis e flexor pollicis brevis na base da falange proximal . Desai e Morgan recomendaram a excisão do sesamoide radial apenas na presença de uma depressão em forma de ranhura na cabeça do metacarpo ou de um despojamento significativo do sesamoide da placa volar . Supomos que a reparação da placa volar beneficiou o nosso paciente, embora o sesamóide já não estivesse preso após a redução e a placa volar permanecesse fora da articulação, uma vez que a placa volar não cicatrizou adequadamente com a gestão não operatória. Isto provavelmente levou a forças anormais através da articulação metacarpofalângica e certas manobras resultaram no estiramento da placa volar rasgada. Estas provavelmente contribuíram para a dor do paciente e dificuldade em agarrar objectos maiores.
O nosso caso é único no sentido em que o paciente foi submetido a uma redução fechada bem sucedida após ter sofrido uma lesão subaguda. Ela manteve esta redução e teve algumas melhorias com a terapia, mas teve dores persistentes e diminuiu o movimento. Não houve casos descritos de pacientes que necessitaram de procedimentos cirúrgicos após terem sido submetidos com sucesso a uma redução fechada. A nossa paciente submeteu-se à reparação da placa volar aberta três meses e meio após uma redução fechada bem sucedida e quase quatro meses e meio após a lesão, o que resultou num regresso ao movimento de base com o mínimo de dor.
Aprovação Ética
Todos os procedimentos seguidos estavam de acordo com os padrões éticos da comissão responsável pela experimentação humana (institucional e nacional) e com a Declaração de Helsínquia.
Consentimento
Foram obtidos do paciente para a criação e submissão deste artigo.
Divulgação
As opiniões aqui expressas são as dos autores e não reflectem a política ou posição oficial do Brooke Army Medical Center, a U.Departamento Médico do Exército dos EUA, Gabinete do Cirurgião Geral do Exército dos EUA, Departamento do Exército, Departamento da Força Aérea, ou Departamento da Defesa ou Governo dos EUA. Este relatório de caso foi apresentado como uma apresentação em poster na Reunião Anual da Sociedade de Cirurgiões Ortopédicos Militares de 2018. Esta reunião teve lugar em 10-14 de Dezembro de 2018 em Keystone, CO.
Conflitos de Interesses
Os autores declaram que não existe conflito de interesses relativamente à publicação deste artigo.