Por Evelyn Orenbuch, DVM, DACVSMR, CAVCA
A mensagem era de um colega, um cirurgião veterinário que estava a encaminhar um Tosa Inu para a Georgia Veterinary Rehabilitation Fitness and Pain Management, a minha prática apenas de reabilitação fora de Atlanta, para lágrimas bilaterais de CCL. Os proprietários tinham recusado a cirurgia para Mei Mei, um homem de 8 anos muito magro e intacto, com 8 kg de peso, que entrou no meu consultório com um manco significativo na perna traseira esquerda e um passo curto na perna traseira direita. Depois de confirmar o que o meu colega tinha encontrado – gavetas cranianas bilaterais, reforço medial, efusão, e um clique significativo no lado esquerdo – discuti com os proprietários como tratar um CCL rasgado. Como especialista em reabilitação certificada pela direcção, sou a primeira pessoa a recomendar tratamento não cirúrgico para casos em que é indicado, e na minha opinião, este não foi um deles. Tive grande sucesso no tratamento conservador de CCL rasgados em cães com menos de 30 libras ou menos activos, mais velhos, e geralmente cães mais pequenos. Embora não fosse um cão activo, Mei Mei certamente não era pequeno. No entanto, os donos da Mei Mei estavam a mudar de estado em 11 dias para uma área com dezenas de acres. Ele não se tinha curado bem de uma remoção em massa na anca no mês anterior e tinha infecções crónicas da pele. A cirurgia estava fora de questão.
Os proprietários podem decidir contra a cirurgia para tratar uma laceração CCL por muitas razões – custo, risco anestésico, dúvida sobre manter o cão contido durante oito semanas após a operação, idade, querer um tratamento menos invasivo, e mais.
A TPLO custa entre $3.500 e $5.000, o que muitos proprietários simplesmente não podem pagar mas estariam dispostos a considerar se fossem menos caros. Neste momento, ofereço os nomes de dois veterinários gerais locais que irão realizar o procedimento de sutura lateral/extracto para 1.200 a 1.500 dólares, o que para muitos está ao alcance. No entanto, o pós-reabertura é crítico. Num estudo, quer um paciente tenha recebido um procedimento extra-capsular ou um procedimento TPLO, desde que o cão tenha tido reabilitação física específica dirigida posteriormente, os resultados até 24 meses pós-operação foram os mesmos em força e pontuação OA (AU, et al, Veterinary Surgery, 2010).
O risco de anestesia é uma preocupação real para muitos cães devido a condições cardíacas, más experiências anteriores com anestesia, etc. Estes casos precisam de ser tratados de forma não cirúrgica.
Muitas vezes, os donos que duvidam da sua capacidade de conter o seu cão durante oito semanas procuram a nossa ajuda no tratamento não cirúrgico, pensando que é mais fácil. Infelizmente, o oposto é verdade. A cirurgia e a reabilitação muitas vezes faz com que regressem ao trabalho precoce com oito semanas de pós-operatório e, se intenso o suficiente, regressem à actividade completa em três meses. A opção não cirúrgica leva geralmente muito mais tempo. O cão deve ser contido durante pelo menos dois a quatro meses, possivelmente seis a 12 meses. O que é frequentemente mais frustrante nestes casos é que o CCL pode rasgar parcialmente, receber reabilitação, o cão está a ir bem, e volta à actividade completa, e depois rasga-o ainda mais, regressando quase de volta à estaca zero. Assim que os donos aprendem isto e que podem passear o seu cão até 15 minutos várias vezes por dia na semana três, optam geralmente pela cirurgia. Além disso, a probabilidade de rasgar o lado contralateral é muito maior quanto mais tempo estiverem a coxear. Como a opção não cirúrgica leva mais tempo para a solidez, vejo muito mais lágrimas de CCL no outro membro nestes casos.
Opções não cirúrgicas
Muitas opções não cirúrgicas existem para cães tratados para lágrimas de CCL. Em casos como estes, é importante considerar o(s) asfixiado(s) afectado(s) e o objectivo final. Em primeiro lugar, abordar a articulação inchada, dolorosa, e instável. Mei Mei já estava a tomar um AINE com pouca ou nenhuma melhoria. Esta é a realidade na maioria das vezes, mas normalmente mantenho os pacientes com um AINE, uma vez que está a diminuir a inflamação das articulações e possivelmente a retardar o processo artrítico.
Outras opções para combater a inflamação incluem uma dose elevada EPA/DHA (50-100mg/kg), embora estudos indiquem que esta dose pode ser aumentada.
Posso sugerir um suplemento de glucosamina e/ou PSGAG injectável, bem como algo para reduzir o stress oxidativo. A acupunctura com laserterapia é a mais útil para o alívio imediato. Comecei a Mei Mei num regime de acupunctura, laser classe IV em cada asfixia (costas e pescoço), e um ómega 3. Quando regressou seis dias depois, os seus proprietários relataram uma melhoria imediata no seu andar, atitude, e nível de energia.
Eu recomendo que tente sempre fazer pelo menos três a quatro sessões de acupunctura com uma a duas semanas de intervalo, juntamente com laser (uma a duas vezes por semana), durante pelo menos três a quatro semanas e depois conicidade, dependendo da resposta.
O papel da ortopedia
Estabilizar uma articulação pode revelar-se difícil, mas pelo menos um estudo mostra que uma ortopedia asfixiante pode aumentar o peso do membro afectado (Carr, et al, Veterinary Evidence, 2016). Uma cinta também pode reduzir o tempo de retorno à actividade. Há um debate sobre a quantidade de gaveta que se controla com qualquer ortótico, mas uma cinta plástica mais ajustada, como uma feita à medida de um paciente por uma empresa veterinária de ortopedia, reduzirá mais gaveta do que uma cinta mais macia. No entanto, um estudo em humanos descobriu que qualquer tipo de aparelho – mesmo um curativo de ás – permitia às pessoas andar melhor e sentir-se mais seguras (Palm, et al, Knee, 2012). Um pensamento é que apenas aumentando a entrada proprioceptiva na perna, o paciente caminhará melhor, o que posso corroborar. Já vi vários cães equipados com uma cinta mais macia, como o A-trac por desgaste da ferida (woundwear.com), que melhoram imediatamente o seu estado de marcha. Os clientes podem achá-lo incómodo de usar, mas não requer fundição e pode ser menos dispendioso do que a maioria dos aparelhos de plástico.
Eu recomendo aos clientes que rapidamente acostumem o seu animal de estimação a usar o aparelho enquanto observam os pontos quentes e o deixem durante todo o dia pelo menos os próximos dois a quatro meses enquanto trabalham no fortalecimento. Em última análise, o reforço é o aspecto mais importante do tratamento do caso do crucifixo não cirúrgico. Fazer com que o asfixiante se sinta mais estável e confortável é fortalecer os tecidos moles à volta desse asfixiante e dar tempo ao corpo para construir tecido cicatrizado, enquanto se espera que não perca demasiado alcance de movimento.
Reabilitação em clínica e em casa
Enquanto o paciente inicia um regime de acupunctura, tratamento a laser, suplementos, e anti-inflamatórios, os donos começam um plano de marcha e exercício com o seu animal de estimação em casa, começando com uma sessão de 5 a 10 minutos uma ou duas vezes por dia. Eu revejo os exercícios com os proprietários, mas aconselho-os a trabalharem com os nossos terapeutas de reabilitação certificados para uma maior eficácia. Pelo menos duas sessões in-clínicas por semana começam também nesta altura. A gravidade do coxear determina a extensão dos exercícios. Se o paciente ainda estiver muito fraco, começo a alternar as sessões subaquáticas com os terapeutas para que o cão tenha uma de cada uma por semana. Se conseguir aguentar mais, marco sessões mistas de reabilitação que incluem trabalhos na água e na terra. É importante trabalhar a força, o alcance do movimento, e a propriocepção para estes casos, tudo o que irá diminuir com o rasgão ligamentar e pode não voltar completamente se não for especificamente abordado. Para além das sessões clínicas, o cão não pode correr, saltar, ou brincar sem actividade de alto impacto.
Georgia Veterinary Rehabilitation Fitness and Pain Management trata as lágrimas não cirúrgicas de CCL da mesma forma que as lágrimas pós-operatórias, pelo menos durante as primeiras oito semanas. Quando confrontada com um CCL rasgado, a cirurgia é sempre a minha primeira escolha na maioria dos casos. Contudo, com a reabilitação física, inflamação e controlo da dor, e o tempo, vejo bons resultados sem cirurgia. Mei Mei partiu para Michigan, mas estava com muito melhor aspecto e sensação em menos de duas semanas após duas acupunctura e duas sessões de laser, bem como um suplemento de alta dose de ómega 3. O seu coxear tinha passado de 34/5 para 2/5 mesmo antes de ter sido equipado com aparelho.
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