Traumatismo hepático: WSES 2020 guidelines

Diagnóstico

• Os métodos de diagnóstico na admissão são determinados pelo estado hemodinâmico (GoR 1A).

• Sonografia abdominal para trauma (E-FAST) é rápida na detecção de fluido livre intra-abdominal (GoR 1A).

• A TC com contraste intravenoso é o padrão de ouro em pacientes traumatizados hemodinamicamente estáveis (GoR 1A).

Um exame físico cuidadoso é de importância primordial na determinação da necessidade de laparotomia exploratória . A E-FAST é útil e geralmente fiável no trauma em geral. No entanto, a ecografia abdominal pode ser falsamente negativa devido à coagulação do sangue ou a vistas de qualidade subóptima . Na população pediátrica, a sensibilidade e especificidade comunicadas variam entre 42 a 52% e 96 a 98%, com um valor de previsão negativo para o fluido intra-abdominal de 93-96% . A baixa sensibilidade do E-FAST em pacientes pediátricos hemodinamicamente estáveis pode justificar uma investigação mais aprofundada, especificamente ultra-som com contraste (US) ou tomografia computorizada do abdómen/pelvis ou ressonância magnética, em pacientes pediátricos hemodinamicamente estáveis com um elevado grau de suspeita de lesão intra-abdominal (exame físico anormal, valores laboratoriais anormais, ou outros estudos radiológicos).

A tomografia computorizada (TAC) é considerada o padrão ouro na avaliação de imagens de trauma com uma sensibilidade e especificidade que se aproxima de 96-100% . A tomografia computorizada deve estar imediatamente disponível e ser realizada apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis ou estabilizados ou naqueles que responderam transitoriamente à ressuscitação fluida em circunstâncias especiais e sob a supervisão da equipa de trauma. A TC de fase atrasada ajuda a diferenciar os doentes com hemorragia activa dos doentes com lesões vasculares contidas . Estes dados são importantes para reduzir o risco de discrepância entre as imagens de TAC e as imagens angiográficas (apenas 47% dos pacientes têm uma confirmação dos resultados da TAC na angiografia) . A extravasação activa do contraste é um sinal de hemorragia activa . O TAC pode ajudar em procedimentos cirúrgicos subsequentes e a angiografia/angioembolização (AG/AE) .

Lave peritoneal de diagnóstico (DPL) deve ser considerada modalidade de diagnóstico em ambientes de poucos recursos, onde o TAC ou US não está prontamente disponível . Deve ser considerada na presença de enfisema subcutâneo maciço num paciente em choque em que não se pode fazer ultra-sons e/ou na presença de fluido peritoneal livre sem lesão de órgãos sólidos num paciente hemodinamicamente estável. A possibilidade de complicações relacionadas com a DPL (até 2%) deve ser considerada .

Administração não operatória

• NOM deve ser o tratamento de escolha para todas as lesões menores hemodinamicamente estáveis (WSES I) (AAST I-II), moderadas (WSES II) (AAST III), e graves (WSES III) (AAST IV-V) na ausência de outras lesões internas que exijam cirurgia (GoR 2A).

• Em pacientes considerados como respondedores transitórios com lesões moderadas (WSES II) (AAST III) e graves (WSES III) (AAST IV-V), a NOM deve ser considerada apenas em cenários seleccionados, desde que haja disponibilidade imediata de cirurgiões treinados, sala de operações, monitorização contínua idealmente numa UCI ou ER, acesso à angiografia, angioembolização, sangue e produtos sanguíneos, e em locais onde exista um sistema para transferir rapidamente tais pacientes para instalações de cuidados de nível superior (GoR 2B).

• Um TAC com contraste intravenoso deve ser sempre realizado em pacientes a serem considerados para NOM (GoR 2A).

• AG/AE pode ser considerado como uma intervenção de primeira linha em pacientes hemodinamicamente estáveis com blush arterial no TAC (GoR 2B).

• Em crianças hemodinamicamente estáveis, a presença de blush de contraste no TAC não é uma indicação absoluta de AG/AE (GoR 2B).

• As avaliações clínicas em série (exames físicos e testes laboratoriais) devem ser realizadas para detectar uma alteração do estado clínico durante a NOM (GoR 2A).

• NOM deve ser tentada no contexto de traumatismo craniano concomitante e/ou lesões da medula espinal com exame clínico fiável, a menos que o paciente não conseguisse atingir objectivos hemodinâmicos específicos para o neurotraumatismo e a instabilidade pudesse ser devida a hemorragia intra-abdominal (GoR 2B).

• A admissão na unidade de cuidados intensivos em lesão hepática isolada pode ser necessária apenas para lesões moderadas (WSES II) (AAST III) e graves (WSES III) (AAST IV-V) (GoR 2B).

• Em casos seleccionados em que se suspeite de uma lesão intra-abdominal nos dias após o trauma inicial, a exploração laparoscópica intervalada pode ser considerada como uma extensão do NOM e um meio de planear a gestão do paciente numa estratégia de tratamento faseada (GoR 2C).

• Em cenários de poucos recursos, a NOM poderia ser considerada em pacientes com estabilidade hemodinâmica sem evidência de lesões associadas, com exames físicos em série negativos e exames de imagem e sangue negativos (GoR 2C).

Os requisitos absolutos para a NOM são a estabilidade hemodinâmica e a ausência de outras lesões que requerem cirurgia. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem outras lesões associadas que requeiram OM, NOM é considerado o padrão de cuidados . O conceito é válido para ambos: trauma contundente (BT) e penetrante (PT). Tentativa de NOM em lesões contundentes ou penetrantes moderadas (WSES II) (AAST-OIS III) e graves (WSES III) (AAST-OIS IV-V) requer a capacidade de diagnosticar todas as lesões associadas e de proporcionar uma gestão intensiva (monitorização clínica contínua, monitorização de hemoglobina em série, e disponibilidade permanente de cirurgiões treinados, TAC, angiografia, OR, e sangue e produtos sanguíneos) .

Como consideração geral, deve ser dada grande atenção na selecção de TP para NOM, especialmente no caso de ferimento de bala (GSW) e ainda mais se for tóraco-abdominal. Devem ser considerados para o NOM apenas em centros com experiência em lidar com TP. Mesmo em pacientes com condições estáveis e sem evidência de outras lesões intra-abdominais/internas, a laparoscopia intervalada deve ser sempre considerada a fim de confirmar a ausência de outras lesões que exijam reparação cirúrgica.

No TP, a viabilidade da NOM foi relatada com 50% e 85% de sucesso da NOM para feridas de facadas (SW) no abdómen anterior e posterior, respectivamente. Uma estratégia de gestão semelhante pode ser aplicada aos ferimentos de bala. A distinção necessária entre trauma penetrante de baixa e alta energia é, contudo, obrigatória quando se decide por OM ou NOM. Os TP de baixa energia (SW e GSW de baixa energia) podem ser tratados com segurança com OMN no início, desde que o paciente seja hemodinamicamente estável e nenhuma outra lesão exija cirurgia. Ao considerar a OMP, a laparoscopia intervalada deve ser considerada para excluir lesões intra-abdominais perdidas. Os ferimentos de alta energia GSW e outras lesões balísticas são menos susceptíveis de ser tratados com NOM, e em 90% dos casos, é necessária OM. Nos ferimentos de bala abdominal, até 25% das laparotomias não terapêuticas foram relatadas , confirmando a necessidade de ter critérios de selecção rigorosos para OM ou NOM, mesmo na coorte de ferimentos de bala. Lesões associadas da cabeça e medula espinal (que impedem um exame clínico acessível) e uma redução significativa da hemoglobina que requer > 4 unidades de transfusão de sangue nas primeiras 8 h foram sugeridas como critérios preditivos de falha da OMN em ferimentos de bala abdominal.

A selecção de doentes é influenciada pela capacidade de diagnóstico e exactidão. De facto, a exactidão da tomografia computorizada em SWs foi questionada. Mesmo na presença de um TAC negativo, a laparoscopia/laparotomia exploratória pode ser necessária . A laparoscopia de intervalo é uma ferramenta útil a ser considerada em pacientes obesos ou na presença de um tracto longo e tangencial da ferida ou quando a trajectória é difícil de determinar na tomografia computorizada. No SW abdominal anterior, a exploração da ferida local (LWE) é geralmente precisa na avaliação da profundidade de penetração; pequenas feridas externas podem ser aumentadas para um LWE preciso e determinação da violação da fáscia anterior . O LWE, contudo, pode ser enganador, e os pacientes devem ser admitidos para observação se forem equívocos. As feridas próximas da margem costal inferior devem ser avaliadas pelo LWE com cautela e apenas se estritamente necessário.

GSWs submetidas a NOM podem justificar um TAC para determinar a trajectória . Foi relatada uma especificidade e sensibilidade do TAC de 96% e 90,5% respectivamente para os ferimentos de bala que requerem laparotomia. O padrão de ouro para decidir para OM ou NOM continua a ser o exame clínico associado à avaliação laboratorial e radiológica. Deve ser feita uma avaliação clínica e hemoglobina rigorosa (a cada 6 h durante pelo menos 24 h); após a tomografia computorizada de índice que permite o NOM, pode ser utilizada uma avaliação ecográfica em série para ajudar a definir a evolução clínica do paciente. Uma vez estabilizado, os pacientes são geralmente transferidos da UCI para a enfermaria .

NOM está contra-indicado se ar intra ou retro-peritoneal livre, fluido intra-peritoneal livre na ausência de lesão de órgãos sólidos, espessamento da parede intestinal localizada, tracto de bala próximo de visco oco com hematoma circundante, e em traumas penetrantes de alta energia são detectados na tomografia computorizada.

Em centros seleccionados, a AE é considerada como uma “extensão” do NOM em doentes com lesões hepáticas que apresentam necessidades de ressuscitação contínuas . Se necessário, a AE pode ser repetida com segurança.

Em crianças, o uso de AE hepática primária tem sido relatado raramente e é debatido mesmo na presença de blush arterial onde parece aumentar as taxas de falha de NOM , ou de acordo com alguns estudos, não se correlaciona com a diminuição das probabilidades de laparotomia . Na população pediátrica, a utilização de EA está associada à idade avançada e não está completamente definida em termos de eficácia e relação custo-eficácia, especialmente em contextos de poucos recursos . Alguns autores, contudo, identificam a presença de extravasamento de contraste activo como um preditor independente da formação de pseudoaneurisma (PSA) em crianças, independentemente do grau de lesão. Isto sugere um acompanhamento minucioso durante o NOM destes pacientes, de modo a obter uma identificação precoce e tratamento angiográfico do PSA .

O maior risco de NOM em traumatismo penetrante é uma lesão abdominal perdida, especialmente perfuração oca de víscus . No entanto, não se registou qualquer aumento nas taxas de mortalidade com perfuração oca de viscose falhada em doentes sem peritonite na admissão . Como contrapartida, a laparotomia não terapêutica leva a um aumento da morbilidade . Além disso, a OM em lesões hepáticas penetrantes tem uma taxa de complicações hepáticas mais elevada (50-52%) em comparação com lesões contundentes .

P>Durante NOM para lesões hepáticas, não existem protocolos padrão de acompanhamento e monitorização precoce em adultos ou em crianças . A avaliação clínica em série e a medição da hemoglobina representam a pedra angular na avaliação de pacientes com NOM . Os EUA podem representar uma ferramenta acessível durante o acompanhamento precoce. A presença de grandes hematomas subcapsulares não é uma indicação rigorosa de OM, mas existe um risco mais elevado de falha da NOM. Em qualquer caso, estes pacientes devem ser submetidos a análises sanguíneas em série: níveis crescentes de transaminases poderiam indicar a presença de isquemia parenquimatosa intra-hepática ou casos raros de torção de veias supra-hepáticas . A admissão na UCI pode ser indicada para traumas hepáticos moderados (WSES II) (AAST III) e graves (WSES III-IV) (AAST IV-V) a fim de reduzir o risco de mortalidade .

Se disponível, a laparoscopia intervalada durante a NOM fornece informações importantes sobre a evolução da lesão. A laparoscopia deve ser considerada uma ferramenta importante na NOM das lesões hepáticas, e pode ser utilizada como estratégia de ponte para planear uma intervenção laparoscópica/laparotomia imediata ou subsequente .

Deve prestar-se atenção particular na gestão de pacientes hemodinamicamente estáveis com traumatismo hepático associado a traumatismos da coluna (ST) e traumatismo cerebral grave (STBI). No trauma brusco, a NOM deve aplicar-se a todos os pacientes sem qualquer outra indicação de laparotomia. No entanto, a gestão óptima de STBI concomitantes e/ou ST e lesões hepáticas penetrantes é debatida e OM em geral poderia ser sugerida como mais segura .

Patientes afectados por neurotrauma (i.e., medula espinal ou lesão cerebral traumática moderada) de facto, para vários casos, diferem dos outros porque necessitam de uma pressão de perfusão mais elevada para fornecer adequadamente oxigénio ao cérebro e à medula espinal para reduzir a subsequente carga de incapacidade e mortalidade. Uma perturbação da regulação normal do fluxo sanguíneo no sistema nervoso central (SNC) caracteriza o trauma e eventualmente leva a um fluxo sanguíneo dependente da pressão de perfusão no tecido isquémico. Objectivos hemodinâmicos específicos para ST e STBI são definidos como SBP > 110 mmHg e/ou um CPP entre 60 e 70 mmHg no caso de TBI moderado/severo e um MBP > 80 mmHg no caso de ST . Até à data, nenhum estudo abordou especificamente o NOM das lesões de órgãos sólidos abdominais no paciente com neurotraumatismo, e vários autores consideraram-no um critério de exclusão do NOM . Contudo, uma vez que o primeiro objectivo é ter um paciente estável com pressão de perfusão adequada, não há qualquer razão para negar o NOM a estes pacientes, desde que os objectivos hemodinâmicos específicos sejam atingidos.

Gestão cirúrgica

• p> Pacientes hemodinamicamente instáveis e sem resposta (WSES IV) devem ser submetidos a OM (GoR 2A).

• P>A intenção cirúrgica primária deve ser controlar a hemorragia e a fuga da bílis e iniciar o controlo de ressuscitação de danos o mais cedo possível (GoR 2A).

• Resecções hepáticas maiores devem ser evitadas no início e apenas consideradas em operações subsequentes, de forma a desbridar a ressecção em casos de grandes áreas de tecido hepático desvitalizado feitas por cirurgiões experientes (GoR 2B).

• Angioembolização é uma ferramenta útil em caso de hemorragia arterial persistente após procedimentos não hemostáticos ou de controlo de danos (GoR 2A).

• Oclusão endovascular ressuscitativa por balão da aorta (ou seja REBOA) pode ser utilizada em pacientes hemodinamicamente instáveis como ponte para outros procedimentos mais definitivos de controlo de hemorragias (GoR 2B).

Na laparotomia, se não houver hemorragia importante, a compressão isolada ou electrocauterização, dispositivos bipolares, coagulação por feixe de argónio, agentes hemostáticos tópicos, sutura simples do parênquima hepático, ou remendo omental pode ser suficiente para parar a hemorragia .

Em caso de hemorragia grave, podem ser utilizados procedimentos mais agressivos, incluindo compressão manual e embalagem hepática, ligadura de vasos na ferida, desbridamento hepático e fractura de dedos, tamponamento de balões, procedimentos de manobras, ou isolamento e exclusão vascular hepática. De suma importância é proporcionar uma ressuscitação intensiva intra-operatória simultânea com a instituição precoce de um protocolo de transfusão maciça (MTP) com o objectivo de manter a perfusão de órgãos e, em última análise, reverter todos os desarranjos fisiológicos induzidos por trauma .

Em caso de lesão evidente da artéria hepática adequada, deve ser feita uma tentativa de controlo e reparação da mesma. Se não for eficaz ou impossível, a ligadura selectiva da artéria hepática deve ser considerada como uma opção viável. Se a lesão for nos ramos direito ou esquerdo da artéria hepática adequada, é aconselhável a ligadura selectiva. Se a artéria hepática direita ou comum tiver de ser ligada, a colecistectomia deve ser realizada para evitar a necrose da vesícula biliar. Se o estado do paciente o permitir, a AE pós-operatória representa uma alternativa viável que permite o controlo da hemorragia ao mesmo tempo que reduz as complicações . A ligadura da artéria hepática aumenta o risco de necrose hepática, abcessos e formação de biloma .

As lesões das veias do portal devem ser reparadas principalmente. A ligadura do ramo principal da veia porta não deve ser considerada e deve ser evitada devido ao elevado risco de necrose hepática ou edema maciço do intestino. Se não existir outra opção, a ligadura pode ser utilizada, mas apenas em pacientes com uma artéria hepática intacta. O empacotamento do fígado ou a ressecção do fígado deve ser preferível à ligadura em caso de lesões lobares ou segmentares/subsegmentares do ramo venoso portal .

Quando a manobra de Pringle ou o controlo arterial falhar e a hemorragia persistir, deve ser considerada a presença de uma artéria hepática aberrante. Se a hemorragia vier de trás do fígado, a lesão retro-hepática do cavalo ou da veia hepática deve ser altamente suspeita. Existem três opções viáveis para a gestão de lesões venosas retro-hepáticas de cavalo/supra-hepático: (1) tamponamento com embalagem hepática, (2) reparação directa (com ou sem isolamento vascular), e (3) ressecção lobar . A embalagem do fígado é o método menos arriscado para lidar temporariamente com lesões venosas graves . A reparação venosa directa é difícil especialmente em mãos sem experiência, com elevadas taxas de mortalidade .

Diferentes técnicas de exclusão vascular hepática com procedimentos de manobras têm sido descritas, a maioria delas anedotalmente. O bypass veno-venoso (veia femoral e veia mesentérica inferior à axilar ou jugular por passagem) e a utilização de endopróteses fenestradas são as mais frequentemente utilizadas. A derivação átrio-caval contorna o sangue da veia cava retro-hepática através do átrio direito utilizando um tubo torácico colocado na veia cava inferior. As taxas de mortalidade em situações tão complicadas são muito elevadas e normalmente relacionadas com o facto de a decisão de realizar o shunt ser tomada tardiamente no caso . A exclusão vascular completa do fígado é geralmente mal tolerada no doente instável com grande perda de sangue .

Oclusão endovascular ressuscitadora de balão da aorta (REBOA) na zona I deve ser considerada se, apesar de todos os procedimentos de controlo de danos, ainda houver hemorragia cirúrgica activa. Simultaneamente, o grande cateter venoso femoral de alto fluxo deve ser trocado sobre um fio guia para um introdutor com o objectivo de flutuar para cima e inflar uma oclusão endovascular ressuscitadora de balão da veia cava (REBOVC) ao nível da veia cava retro-hepática. O objectivo é conseguir o controlo vascular proximal e distal de uma possível lesão retro-hepática/supra-hepática do vaso com o REBOVC e, por fim, obter um isolamento endovascular/hepático completo combinado com a manobra de Pringle. Deve ser obtido um acesso venoso central supra-diafragmático antes de se inflar o REBOA/REBOVC .

Em casos de avulsão hepática ou lesão de esmagamento total, quando é indicada uma ressecção hepática total, foi descrito um transplante hepático. Um estudo retrospectivo baseado no Registo Europeu de Transplante hepático identifica uma pontuação ISS inferior a 33 para selecção do receptor, de modo a evitar procedimentos fúteis .

Ressecção hepática hepática anatómica raramente pode ser considerada como uma opção cirúrgica . Em pacientes instáveis e durante a cirurgia de controlo de danos, deve ser evitada, mas em caso de necessidade, uma ressecção não anatómica é mais segura e mais fácil . Para procedimentos hepáticos faseados, tanto as ressecções anatómicas como não anatómicas podem ser realizadas com segurança por cirurgiões experientes .

Fechamento abdominal temporário pode ser indicado se o risco de síndrome do compartimento abdominal for elevado ou naquelas situações em que é necessária uma operação de “segunda vista” .

Duas indicações principais para a angiografia pós-cirúrgica -embolização (AG-AE) foram propostas: (1) após hemostasia operatória inicial, em pacientes estáveis ou estabilizados com blush de contraste no final da TAC; e (2) como ferramenta hemostática adjunta em pacientes com suspeita de hemorragia arterial descontrolada, apesar da tentativa de laparotomia e hemostasia de emergência. Evidências recentes sugerem que o uso rotineiro de angiografia hepática de controlo imediato pós-dano reduz a mortalidade em lesões hepáticas de grau IV/V .

Complicações

• abcessos intra-hepáticos podem ser tratados com sucesso com drenagem percutânea (GoR 2A).

• A hemorragia retardada sem comprometimento hemodinâmico grave pode ser tratada inicialmente com AG/AE (GoR 2A).

• P>Pseudoaneurisma da artéria hepática deve ser tratado com AG/AE para prevenir a ruptura (GoR 2A).

• Bilomas sintomáticos ou infectados devem ser tratados com drenagem percutânea (GoR 2A).

• Combinação de drenagem percutânea e técnicas endoscópicas podem ser consideradas na gestão de complicações biliares pós-traumáticas não adequadas apenas à gestão percutânea (GoR 2B).

• Laparoscopia de lavagem/drenagem e endopróteses endoscópicas podem ser consideradas como a primeira abordagem na fístula biliar pós-traumática atrasada sem qualquer outra indicação de laparotomia (GoR 2B).

• Laparoscopia como abordagem inicial deve ser considerada em casos de cirurgia retardada, de modo a minimizar a invasividade da intervenção cirúrgica e a adaptar o procedimento à lesão (GoR 2B).

Em traumas hepáticos rombos, particularmente após lesão de alto grau, ocorrem complicações em 12-14% dos pacientes . Os instrumentos de diagnóstico de complicações após o NOM incluem exame clínico, análises de sangue, ultra-sons e tomografia computorizada. O acompanhamento de rotina com TAC não é necessário, a menos que haja suspeita clínica de uma complicação . Na presença de resposta inflamatória anormal, dor abdominal, febre, icterícia, ou queda do nível de hemoglobina, recomenda-se a TAC repetida. Sangramento, síndrome do compartimento abdominal, infecções (abcessos e outras infecções), complicações biliares (fuga da bílis, hemobilia, biloma, peritonite biliar, fístula biliar) e necrose hepática são as complicações mais frequentes associadas à NOM . O ultra-som é útil na avaliação da fuga/biloma biliar em lesões de grau IV-V, especialmente com uma laceração central.

A PSA da artéria hepática é uma complicação rara com uma prevalência de 1% . A PSA assintomática deve ser tratada o mais cedo possível com AE devido ao elevado risco de ruptura e à elevada morbilidade associada . Em doentes com melena ou hematemese após traumatismo hepático, a hemorragia da ampola de Vater (hemobilia) é altamente sugestiva de ruptura do PSA intra-hepático . AE é o tratamento de eleição . Na presença de fístula bilio-venosa intra-hepática (frequentemente associada à bilemia), a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) representa uma ferramenta eficaz .

Complicações biliares incluem biloma, fístula biliar, bilhemia e peritonite biliar (incidência 2,8-30%) . A maioria dos bilomas traumáticos regridem espontaneamente. Bilomas em aumento, sintomáticos ou infectados podem ser geridos com sucesso com drenagem percutânea. A drenagem percutânea pode ser combinada com a CPRE terapêutica com eventual colocação de stent endobiliar . A peritonite biliar tem sido geralmente tratada com laparotomia. A combinação de irrigação/drenagem laparoscópica e colocação endoscópica de endopróteses biliares pode representar uma alternativa válida .

Abscessos são raros após o NOM e ocorrem normalmente em lesões graves (prevalência 0,6-7%) . O TAC ou a drenagem percutânea guiada por ultra-sons é o tratamento de escolha com alta taxa de sucesso e sem mortalidade notificada . Na presença de necrose e desvascularização dos segmentos hepáticos, o tratamento cirúrgico pode ser indicado sempre que afecte a condição do paciente .

Geralmente, uma vez obtida a estabilização do paciente traumatizado, as complicações tardias devem ser geridas preferencialmente por procedimentos minimamente invasivos. A laparoscopia e a endoscopia fazem parte desta abordagem, que se tornou possível num ambiente cirúrgico retardado .

Tromboprofilaxia, alimentação e mobilização

• Profilaxia mecânica é segura e deve ser considerada em todos os pacientes sem contra-indicação absoluta (GoR 2A).

• Profilaxia baseada em LMWH deve ser iniciada logo que possível após o trauma e pode ser segura em doentes seleccionados com lesões hepáticas tratadas com NOM (GoR 2B).

• Nos doentes que tomam anticoagulantes, sugere-se a individualização da relação risco-benefício da reversão dos anticoagulantes (GoR 1C).

• p>A mobilização precoce deve ser alcançada em doentes estáveis (GoR 2A).

• Na ausência de contra-indicações, a alimentação enteral deve ser iniciada o mais cedo possível (GoR 2A).

Tromboembolismo venoso (TEV) é um dos grandes riscos de vítimas de trauma, porque os pacientes entram num estado de hipercoagulação dentro de 48 h após a lesão . Mais de 50% dos pacientes sem tromboprofilaxia podem desenvolver trombose venosa profunda (TVP) e subsequente embolia pulmonar (EP), que carrega uma taxa de moralidade de até 50% . A EP é a terceira causa principal de morte em doentes traumatizados.

Não foram demonstradas diferenças na taxa de complicações, mortalidade e falência da ONM quando a tromboprofilaxia foi administrada dentro e após 48 e 72 h da lesão inicial em doentes sem STBI e BST . A mobilização precoce não está relacionada com a falha do NOM e hemorragia secundária . Contudo, as taxas de TEV parecem ser mais de quatro vezes superiores quando a HBPM é administrada > 72 h a partir da admissão .

Em pacientes que tomam anticoagulantes, é importante avaliar a eventual necessidade de terapia de reversão a fim de equilibrar o risco de hemorragia com o benefício de prevenir complicações trombóticas. Os maus resultados derivam da incapacidade de restaurar a anticoagulação o mais rapidamente possível.

A alimentação enteral precoce está associada a melhores resultados clínicos quando administrada nas primeiras 72 h de admissão na UCI, e deve ser adiada apenas em casos de choque descontrolado, utilização de terapia vasopressora, hipoxemia e acidose não controladas, hemorragia gastrointestinal superior não controlada, aspiração gástrica > 500 ml/6 h, isquemia intestinal, obstrução intestinal, síndrome do compartimento abdominal, e fístula de alto rendimento sem acesso a alimentação distal . A ingestão oral, quando possível, deve ser iniciada após 24-48 h do evento traumático.

Follow-up

Não é indicada a imagem de seguimento tardio obrigatório, e só deve ser utilizada se a condição clínica e/ou sintomas que indiquem uma complicação o exigirem para o diagnóstico. A maioria das lesões hepáticas cicatrizam em cerca de 4 meses . Após lesões hepáticas moderadas e graves, os pacientes podem normalmente retomar as actividades físicas normais após 3-4 meses.

Durante a fase de recuperação, os pacientes devem ser encorajados a não permanecer sozinhos durante longos períodos e a regressar imediatamente ao hospital em caso de dores abdominais crescentes, tonturas, náuseas, ou vómitos .