Um coração balança tristemente para um diagnóstico
Uma mulher de 47 anos sem antecedentes médicos apresentados com dores nas costas um mês antes, e foi realizada uma ressonância magnética da coluna lombar que demonstrou uma massa saliente em S1 relativa ao hemangioma.
Agora apresenta-se com 2 semanas de crescente falta de ar e tosse. Ela nega dores no peito, palpitações ou tosse ligeira. Ela é uma mulher magra que aparece com a sua idade declarada em ligeira dificuldade respiratória com movimento. O seu ritmo cardíaco é de 130 bpm. A pressão sanguínea é de 100/50. Os sons respiratórios são diminuídos na base pulmonar posterior direita e um exame cardíaco é notável para taquicardia, mas também um ritmo regular sem murmúrios ou esfregaços. É colocado um oxímetro de pulso e ela tem uma saturação de oxigénio de 92% no ar ambiente. É realizado um ECG.
O ECG revela uma taquicardia complexa e estreita regular com ondas P verticais que antecedem cada QRS consistente com uma taquicardia sinusal. Os complexos QRS são notavelmente de baixa voltagem para uma mulher jovem e magra. A baixa voltagem é diagnosticada mais especificamente quando a amplitude QRS é inferior a 5 mm nos cabos dos membros e inferior a 10 mm nos cabos precordial. Apesar dela ter 6-6 mm de amplitude nos cabos inferiores (II, III e aVF), eu leria isto como baixa voltagem.
Voltagem pode ser baixa quando há perda de tecido miocárdico (por exemplo, enfarte do miocárdio), aumento de tecido, ar ou líquido entre o coração e os eléctrodos (por exemplo, enfisemia, efusões) ou com infiltração de tecidos cardíacos (por exemplo, amilóide, hemacromatose). As faixas de ritmo têm um aspecto ondulante que se deve em parte às suas respirações, mas um olhar atento a algumas das pistas, especialmente II e V4, revelam uma amplitude que muda de magnitude em cada outro QRS. A primeira, terceira e quinta batidas de V4 são de 7 mm enquanto a segunda e quarta batidas são apenas de 3 mm de amplitude. Isto é consistente com os alternadores eléctricos. Os alternantes eléctricos são uma alteração na amplitude e/ou direcção do QRS em cada outra batida. Os alternantes eléctricos podem ser vistos com grave falha ventricular esquerda, inspirações profundas e doença arterial coronária.
A combinação de baixa voltagem e alternantes eléctricos é sugestiva mas não diagnostica um derrame pericárdico ou tamponamento, mas seria particularmente sugestivo no estabelecimento de falta de ar, taquicardia e baixa pressão sanguínea.
Ao leito, a verificação de uma alteração da tensão arterial sistólica superior a 10 mm Hg com inspiração é consistente com o tamponamento cardíaco. Pode ser possível sentir uma queda na amplitude do pulso radial com inspiração. Como o fluido em redor do coração prejudica o enchimento do coração, a pressão venosa jugular será elevada e as veias jugulares serão distendidas. Finalmente, os sons cardíacos podem ser abafados devido aos efeitos isolantes do fluido em torno do coração. A tríade de sons cardíacos abafados, veias distendidas do pescoço e pressão sanguínea baixa é patognomónica para tamponamento cardíaco agudo mas está presente numa minoria de casos.
O paciente foi enviado para o departamento de emergência onde foi realizado um ecocardiograma e uma TAC ao tórax. A TC demonstrou uma massa de 7 cm no espaço hilar direito. O eco confirmou um derrame pericárdico muito grande com fisiologia de tamponamento pelo exame Doppler.
A relativa ausência de choque não deve oscilar da consulta de cardiologia imediata. Embora o derrame possa ter-se acumulado lentamente permitindo-lhe compensar um tempo, o seu índice de choque com agravamento dos sintomas (HR>SBP) deve provocar uma consulta imediata antes de se descompensar. Realizou-se uma pericardiocentese emergente drenando 650 mL de líquido ensanguentado com normalização da sua hemodinâmica e melhoria do seu estado respiratório. O fluido foi enviado para análise e foi positivo para adenocarcinoma pulmonar (TTF1 e Napsin A positivo) com marcadores moleculares negativos para EGFR, ALK e KRAS. A oncologia foi consultada e a paciente está a receber tratamento como paciente externa para cancro do pulmão metastásico não pequeno, adenocarcinoma com boa resposta ao tratamento.
Jabob S, Sebastian J, Cherian P, Abraham A, John S. Pericardial effusion iminente tamponamento: um olhar para além da tríade de Beck. Am J Emerg Med. 2009;27:216-219
Bilchick KC, Wise RA. Descobertas físicas paradoxais descritas por Kussmaul: paradoxo dos pulsos e signo de Kussmaul. Lanceta. 2002;359:1940-1942