Este doente tem vasculite do SNC?
Vasculite é um grupo heterogéneo de condições que têm em comum a inflamação da parede dos vasos sanguíneos. A vasculite pode envolver tanto a parte central como a parte periférica do sistema nervoso. A vasculite do sistema nervoso central (SNC) é uma doença rara, mas continua a ser uma das doenças mais difíceis de diagnosticar e tratar.
Broadly, a vasculite do SNC pode ser dividida em angite primária do SNC (PACNS), onde a inflamação é restrita aos vasos do cérebro e/ou da medula espinal, e vasculite secundária do SNC, quando está associada a outras doenças sistémicas.
Este último grupo inclui vasculite do SNC secundária a:
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vasculites sistémicas idiopáticas (por exemplo poliarterite nodosa (PAN).
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vasculites sistémicas de doenças auto-imunes (por exemplo, lúpus eritematoso sistémico (LES).
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vasculite sistémica de doenças não-autoimunes, incluindo infecções (por exemplo, vasculite vírus da imunodeficiência humana (HIV), vasculite crioglobulinémica associada ao vírus da hepatite C), herpes zoster, e uso de certos medicamentos (por exemplo, poliangite microscópica associada à hidralazina), cancro, etc.
Diagnóstico de PACNS
PACNS causa inflamação difusa de vasos sanguíneos na sua maioria de pequena a média dimensão no SNC. O PACNS pode apresentar qualquer queixa neurológica, pelo que o diagnóstico diferencial é amplo. Os sintomas neurológicos e os resultados dos exames dependem da área do cérebro ou da medula espinal envolvida.
O conjunto de sintomas pode ser agudo, subagudo ou crónico com um curso de recaída-remitente. A maioria dos sintomas de vasculite é devida a isquemia ou infarto. Estes apresentam-se como desenvolvimento agudo ou subagudo de défices neurológicos focais incluindo fraqueza, défices sensoriais, disartria, afasia ou défices visuais, dependendo da área do SNC afectada. Normalmente não existem características sistémicas associadas no PACNS. A dor de cabeça é o sintoma mais comum no ENSPA, seguido de cognição alterada e défices neurológicos persistentes.
Ataques isquémicos de arranque e transitórios ocorrem em 30-50% dos pacientes com ENSPA envolvendo múltiplos territórios vasculares.
Um novo défice neurológico em paciente com vasculite sistémica justifica uma avaliação de possível vasculite secundária do sistema nervoso central. São frequentemente necessárias investigações extensivas para fazer o diagnóstico. Infecções do SNC, tumores, desmielinização e síndromes paraneoplásicas são algumas das síndromes neurológicas que podem ter apresentações semelhantes à vasculite do SNC independentemente da etiologia.
O diagnóstico de vasculite do SNC é considerado quando os doentes apresentam com:
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Episódios recorrentes de isquemia ou infarto cerebral, em múltiplos territórios vasculares com um perfil inflamatório do líquido cefalorraquidiano (LCR).
- p>c>céfalos subagudos ou crónicos com declínio cognitivo.
- p> meningite asséptica (geralmente com anomalias leves no LCR), ou meningite crónica quando etiologias alternativas, incluindo infecções e malignidade, tiverem sido excluídas.
Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível
Uma importante mímica da vasculite do SNC é a síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (RCVS). A RCVS é uma síndrome caracterizada pelo aparecimento agudo de dores de cabeça com trovoadas (dores de cabeça de intensidade grave que atingem a intensidade máxima geralmente em menos de 1 minuto), com ou sem défices neurológicos, com evidência de vasoconstrição cerebral reversível na imagem cerebrovascular.
PACNS quase nunca está associado à dor de cabeça de retalho de trovoada e tem geralmente uma dor de cabeça de início subagudo com um curso crónico.
Outras características distintivas entre RCVS e PACNS incluem resultados normais de LCR na RCVS em comparação com o PACNS, e a predominância de vasos cerebrais difusos envolvidos na RCVS em comparação com o envolvimento limitado de vasos na PACNS. Foi relatada uma variedade de factores que precipitam o aparecimento da RCVS. Estes incluem drogas tais como cannabis e cocaína; medicamentos como inibidores selectivos da recaptação de serotonina, ergotaminas, descongestionantes nasais e triptanos; período pós-parto; ou traumatismo craniano e procedimentos pós-neurocirúrgicos.
Outras mímicas de PACNS
Outras mímicas angiográficas menos comuns de PACNS incluem aterosclerose intracraniana, displasia fibromuscular, doença de moyamoya, vasculopatia por radiação e distúrbios linfoproliferativos angiotropicos ou intravasculares. Qualquer uma das vasculites sistémicas ou doença auto-imune sistémica discutida abaixo que causa vasculite do SNC pode imitar o PACNS.
Vasculite Secundária do SNC
Ocursas no estabelecimento de vasculites sistémicas tais como PAN, poliangite microscópica (MPA), granulomatose com poliangite (GPA), granulomatose eosinofílica com poliangite (EGPA) e síndrome de Behçet.
Causas infecciosas da vasculite do SNC
Muitos agentes patogénicos infecciosos incluindo bactérias, vírus, parasitas, e fungos podem causar complicações cerebrovasculares e a vasculite é um mecanismo geralmente implicado. A vasculite relacionada com a infecção pode imitar de perto a vasculite do SNC; assim, é necessário um elevado grau de suspeita e uma avaliação exaustiva para fazer o diagnóstico porque as opções de tratamento são drasticamente diferentes.
O vírus da imunodeficiência humana (VIH) foi associado a uma vasculite sistémica e a vasculite do SNC, sendo esta última responsável por 13 a 28% dos AVC no VIH. No entanto, estes são mais frequentemente vistos em doentes com infecções secundárias como o vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, neurosífilis, meningite tuberculosa, vírus da varicela zoster (VZV), citomegalovírus, e meningite criptocócica, que estão eles próprios associados à vasculite. Outras causas de AVC no VIH estão relacionadas com AVC hemorrágico devido a trombocitopenia ou coagulopatia imunológica, AVC cardioembólico devido a cardiomiopatia ou endocardite relacionada com a SIDA e aterosclerose acelerada. Se a vasculite relacionada com o VIH existe independentemente destas infecções secundárias, não é claro. No entanto, uma vasculopatia de grandes e pequenos vasos tem sido descrita em doentes com doença avançada, alguns que têm confirmação patológica de vasculite na ausência de etiologias alternativas, tais como infecções oportunistas concomitantes. A invasão viral directa do endotélio ou a deposição do complexo imunitário estão implicadas na patogénese. Em crianças com doença avançada, foi descrita uma vasculopatia de grandes vasos das artérias próximas do círculo de Willis que consiste em dilatações aneurismáticas fusiformes e estenose intracraniana dos vasos. Isto é caracterizado histopatologicamente com fibrose medial, hiperplasia intimal marcada, e relativa ausência de inflamação.
Varicella zoster virus vasculopatia é uma importante causa de AVC. Nas crianças, a infecção primária é responsável por quase um terço do acidente vascular cerebral isquémico. Nos adultos, a vasculopatia isquémica e menos comumente hemorrágica como resultado da vasculite VZV é geralmente resultante da reactivação do vírus. Tradicionalmente, era descrita em imunocompetentes idosos que desenvolveram estenose ipsilateral unifocal da artéria grande (artéria cerebral anterior, MCA, ou ICA) após zoster ophthalmicus (período latente habitual de 3-4 dias), causando uma hemiparesia monofásica aguda contralateral à doença ocular. No entanto, partes deste quadro clínico clássico podem estar ausentes, incluindo a ausência de erupção cutânea e o desenvolvimento de sinais e sintomas neurológicos que ocorrem meses após a erupção cutânea. Uma vasculopatia multifocal envolvendo tanto pequenos como grandes vasos desenvolve-se em doentes imunocomprometidos.
Espiroquetas como o treponema pallidum são uma causa bem conhecida de acidente vascular cerebral ao causar uma arterite inflamatória, principalmente na artéria cerebral média. Vírus como a hepatite B e C, o citomegalovírus pode causar vasculite. As infecções fúngicas com Cryptococcus e Coccidioides immitis podem causar AVC através de múltiplos mecanismos, incluindo a vasculite cerebral. Estas são geralmente infecções oportunistas em hospedeiros gravemente imunocomprometidos.
Doenças auto-imunes sistémicas
Certas doenças auto-imunes sistémicas que estão associadas à vasculite podem ter características neurológicas proeminentes. Estas doenças incluem LES, síndrome antifosfolipídica, artrite reumatóide (AR), síndrome de Sjögren e sarcoidose.
No LES, os danos neurológicos podem ser resultado de danos directos nos tecidos mediados por anticorpos ou danos nos vasos que fornecem os tecidos (vasculite cerebral). Contudo, há pouco apoio histológico para a cerebrite lupus, e a vasculite cerebral no LES é pouco comum. A vasculopatia, por outro lado, é vista frequentemente no LES.
Sarcoidose afecta o sistema nervoso em 5-15% dos casos, afectando geralmente o parênquima cerebral, leptomeninges, hipotálamo, hipófise, nervos cranianos, e dura-máter. A hemorragia intracerebral ocorre em 0,6% das séries de sarcoidose e neurosarcoidose não seleccionadas. A patogénese da hemorragia intracerebral na neurosarcoidose não é compreendida mas pode estar relacionada com hemorragia arterial e venosa de uma vasculopatia agressiva devido a invasão de vasos granulomatosos.
Linfoma
Vasculite SNC foi relatada em associação com linfoma de Hodgkin e não-Hodgkin e lesões angioimunolinfoproliferativas. Estas podem ser indistinguíveis do PACNS, mas a coloração imuno-histoquímica apropriada, bem como os marcadores de células B e células T devem ser realizados porque a presença de alterações vasculíticas não exclui uma condição linfoproliferativa subjacente.
Que testes devem ser realizados?
Cancho isquémico
Avaliação de rotina dos AVC isquémicos deve ser realizada quando se suspeitar de vasculite do SNC para avaliar primeiro as causas mais comuns de AVC; isto deve incluir monitorização do ritmo cardíaco, ecocardiografia transtorácica, e ecocardiografia transesofágica quando se suspeitar de uma fonte de cardioembolismo.
Análise do QCSF
Sem contra-indicações, cada paciente a ser avaliado para vasculite do SNC deve obter uma punção lombar para análise do QCS. Isto é mais importante para o diagnóstico de infecções, tal como detalhado acima, sob causas infecciosas de vasculite do SNC, e deve ser realizada uma avaliação minuciosa com manchas e culturas apropriadas. Os doentes com RCVS têm um perfil normal do LCR. Em contraste, os doentes com PACNS têm resultados anormais de LCR em 80-90% dos casos, embora os resultados não sejam específicos. Estes incluem níveis elevados de proteínas, aumento da síntese de IgG, pleocitose leve e glucose normal. Uma avaliação exaustiva do LCR para um processo infeccioso é extremamente importante. A sequenciação metagenómica imparcial da próxima geração (mNGS) é uma técnica emergente que pode oferecer uma abordagem diferente para detectar infecções do SNC. mNGS permitiu a sequenciação imparcial de amostras biológicas para determinar a origem de todas as amostras não hospedeiras (por exemplo mNGS pode ser útil para detectar um agente patogénico infeccioso que tem um baixo rendimento com uma técnica de detecção convencional.
MRI e CT
Magnetic Resonance Imaging (MRI) and computer tomography (CT) can be used for imaging the brain when suspecting CNS vasculitis. As imagens melhoradas por contraste fornecem informação sobre a quebra da barreira cerebral do sangue.
A RM do cérebro é mais sensível do que a TC e fornece uma resolução de contraste e detalhes anatómicos superiores. Contudo, nem a RM nem a TC são específicas para o diagnóstico de vasculite do SNC. Os resultados da RM na vasculite do SNC podem incluir tanto áreas corticais como subcorticais mostrando lesões isquémicas e hemorrágicas, lesões periventriculares de matéria branca, e realce de contraste parenquimatoso ou meníngeo.
Na RCVS, que é frequentemente mal diagnosticada como PACNS, a RM do cérebro pode muitas vezes ser normal apesar de uma imagem cerebrovascular anormal. A combinação de ressonância magnética normal e estudo cerebrovascular anormal juntamente com resultados de LCR normal no paciente com a apresentação clínica apropriada deve favorecer o diagnóstico de RCVS.
Angiografia cerebral
Angiografia de vasos pode ser obtida utilizando a ressonância magnética ou a angiografia CT, mas a angiografia cerebral fornece imagens de vasos menores de até 500 µm de diâmetro. A resolução dos vasos mais pequenos do que isso é baixa utilizando a angiografia cerebral, diminuindo assim a sensibilidade nos vasos mais pequenos, e esta limitação deve ser considerada na interpretação dos resultados. Em doenças patologicamente comprovadas como a angite granulomatosa do SNC, a sensibilidade dos resultados da angiografia cerebral é tão baixa como 10-20%.
Angiografia cerebral é frequentemente considerada o padrão de ouro para o diagnóstico da vasculite do SNC, e isto é uma falácia uma vez que não fornece um diagnóstico patológico, que é o único padrão de ouro para o diagnóstico.
As constatações angiográficas cerebrais no PACNS incluem o desbaste de vasos que se refere a áreas alternadas de estenose e dilatação que podem ser suaves ou irregulares, e que tipicamente ocorrem bilateralmente, mas que também podem incluir vasos únicos; estas constatações estão longe de ser específicas e são também observadas na aterosclerose, vasculopatia por radiação, infecção, e vasoespasmo. A especificidade da angiografia cerebral para diagnóstico de PACNS pode ser tão baixa quanto 30%.
RCVS
RCVS imita altamente os achados angiográficos na vasculite do SNC, mas há reversibilidade destas anomalias dos vasos na repetição de imagens no prazo de 3 meses.
Existe investigação em curso utilizando imagens de MR de alta resolução com contraste melhorado dos vasos para observar as características das paredes dos vasos de espessamento e melhoramento das paredes dos vasos para caracterizar e diferenciar entre vasculite do SNC, RVCS e aterosclerose intracraniana.
Biópsia do cérebro
Biópsia do cérebro permanece o padrão de ouro para o diagnóstico da vasculite do SNC e deve ser entretido em doentes com uma imagem de meningite crónica, ou quando existe uma suspeita de infecção ou malignidade.
A sensibilidade da biópsia cerebral ainda permanece baixa com uma taxa de falsos negativos de até 25% em casos detectados por autópsia; a utilidade da biópsia cerebral reside na identificação definitiva dos casos em que os testes laboratoriais e a neuroimagem foram inconclusivos, e novamente para excluir etiologias alternativas incluindo infecções e malignidades.
Biópsia em cunha aberta de uma lesão radiologicamente identificada aumenta o rendimento da biópsia. Se tal não for possível, a biopsia da ponta do lóbulo temporal do lado não dominante com uma amostragem das leptomeninges sobrejacentes e do córtex subjacente é uma alternativa. Muitos clínicos temem os riscos da biopsia cerebral; contudo, os riscos são geralmente baixos nos centros experientes. Pode ocorrer pequena hemorragia no local da biopsia sem défice neurológico permanente. Numa grande série que examinou a segurança da biópsia cerebral estereotáxica em mais de 7000 pacientes, a taxa de mortalidade foi inferior a 1%.
Conclusão
Desde que a sensibilidade e especificidade de todos os testes descritos acima são subóptimas, fazer um diagnóstico deve incluir uma revisão abrangente da história, exame físico, laboratório, neuro-imagens e dados patológicos. Mesmo quando é feito um diagnóstico patológico de vasculite, deve haver uma busca exaustiva de infecções e malignidade. A importância disto não pode ser sobrevalorizada.
Como devem ser tratados os doentes com vasculite do SNC?
Os ensaios controlados aleatórios para o tratamento directo da vasculite do SNC são inexistentes, dada a raridade da doença. A maioria das provas baseia-se em dados de observação retrospectiva e opinião de peritos.
PACNS é inicialmente tratada apenas com glucocorticóides ou em combinação com ciclofosfamida, dependendo da gravidade e do envolvimento da doença; a ciclofosfamida é continuada durante 3-6 meses até se conseguir a remissão e depois é mudada para terapia de manutenção, como azatioprina ou micofenolato mofetil. Existem dados limitados sobre o resultado a longo prazo dos pacientes com PACNS; assim, a duração da terapia de manutenção é desconhecida. Na nossa experiência, os doentes com resultados patológicos de angite granulomatosa devem ser tratados de forma mais agressiva do que outros, uma vez que a angite granulomatosa está historicamente associada a um resultado pior.
Avaliar a actividade da doença com exames de ressonância magnética em série, procurando AVC subclínicos ou novas lesões na ressonância magnética e os sintomas clínicos são essenciais. Os exames de ressonância magnética em série são especialmente importantes durante períodos de afilamento e troca de medicamentos para monitorizar a actividade da doença. Os estudos do LCR também podem ser feitos para documentar a melhoria da resposta inflamatória.
Durante os imunossupressores, deve ser iniciada a profilaxia para a infecção por pneumocystis carinii e a profilaxia adequada para a osteoporose para prevenir os efeitos secundários associados.
O que acontece aos doentes com vasculite do SNC?
Estudos anteriores sugeriram que a biopsia PACNS comprovada era uma doença altamente fatal; contudo, o uso de glicocorticóides e ciclofosfamida resultou num maior grau de bons resultados em doentes com PACNS.
A taxa de mortalidade estimada de PACNS varia entre 10% e 17%. Tem sido mais difícil estimar a taxa de incapacidade, dado que diferentes estudos utilizaram diferentes medidas de resultados. 20%-22% dos pacientes com PACNS tendem a ter graves incapacidades devido ao PACNS ou a complicações da doença. A pontuação de incapacidade tende a melhorar com o tempo.
Para a vasculite secundária do SNC, o prognóstico depende em grande parte da detecção e gestão da condição sistémica subjacente.
Como utilizar os cuidados de equipa?
O diagnóstico e gestão da vasculite do SNC requer um esforço de equipa concertado.
A consulta inicial ou admissão é geralmente a um serviço neurológico. A avaliação envolve a participação de neurologistas vasculares, neurorradiologistas, neurocirurgiões, neuropatologistas e reumatologistas. Os especialistas em doenças infecciosas devem ser incluídos quando há suspeita de uma etiologia infecciosa.
A partir do momento em que o diagnóstico é estabelecido, é estabelecido um acompanhamento a longo prazo com reumatologia e neurologia vascular. Dependendo dos sintomas que possam surgir durante o curso da doença, a consulta de subespecialidade com epilepsia ou dor de cabeça pode ser considerada.
Terapia física, terapia ocupacional, terapia da fala e reabilitação cognitiva são extremamente importantes, especialmente após um AVC, dependendo dos défices.
Existem directrizes de prática clínica para informar a tomada de decisões?
Não existem directrizes oficiais para a gestão do PACNS.
Outras considerações
Períodos de internamento tipicos
Períodos de internamento dependem do motivo da admissão. Grandes AVC isquémicos, hemorragia intracraniana ou convulsões podem justificar uma gestão ao nível da unidade de cuidados intensivos antes da transferência do paciente para um piso de enfermagem regular.
Para pacientes não diagnosticados que são admitidos com apresentações menos agudas, a duração habitual da hospitalização é inferior a uma semana. Para pacientes clinicamente estáveis, a avaliação diagnóstica pode ser prosseguida como um paciente ambulatório.