Avaliação da dor no peito: Quando o seu paciente tem dores no peito

Independentemente de o seu paciente ter 25 ou 85 anos de idade, quando eles relatam dores no peito, deve sempre tratá-lo seriamente.

Talvez a causa da dor no peito não seja mais do que uma indigestão, uma tensão muscular, ou algum outro problema inócuo. No entanto, a dor torácica pode potencialmente apontar para uma causa mais grave e potencialmente fatal, tal como um enfarte agudo do miocárdio (IAM).

Por esta razão, a dor torácica deve ser sempre considerada de natureza cardíaca até prova em contrário.

Nota: Este artigo pretende ser um refrescante e não deve substituir os cuidados de boas práticas. Consulte sempre a política do seu estabelecimento de saúde sobre o tratamento da dor torácica.

Fazer uma Avaliação Precisa da Dor Torácica

Uma das competências mais importantes disponíveis para o profissional de saúde nesta situação é a capacidade de fazer uma avaliação precisa da dor. Este é particularmente o caso quando um paciente sente dor no peito, pois ajudará a determinar se a dor é de natureza cardíaca. Igualmente importante é a capacidade do profissional de saúde de conduzir esta avaliação de forma calma e controlada.

p>Existem muitas formas diferentes de avaliar a dor torácica, contudo uma das mais populares é a ferramenta de avaliação da dor ‘PQRST’.

PQRST Ferramenta de Avaliação da Dor

P – Position/Provoking Factors

Onde está a dor? Pode apontar para ela?
O que provocou a dor?
O que torna a dor melhor?
O que torna a dor pior?
O que estava a fazer quando a dor começou?

li>Li>A dor ocorre em repouso ou durante o esforço?

Faz a dor mudar com o reposicionamento?

Tip: O reposicionamento tende a não alterar a dor no peito causada por um IAM. Se o reposicionamento melhora a dor, talvez a questão seja de origem músculo-esquelética, pleurítica, ou pericardite (onde a dor é por vezes aliviada sentando-se e inclinando-se para a frente). As mulheres que sofrem de IAM apresentam frequentemente dores atípicas no peito e outros sintomas tais como dispneia, fraqueza e fadiga (Mehta et al. 2016).

Q – Qualidade

Pode descrever a dor ou desconforto?
É aborrecido, agudo, aperto, pressão, ardor, dor, batimento, cãibras, esfaqueamento ou esmagamento?

Tip: A maioria dos pacientes com IAM irá relatar com dores no peito (Malik et al. 2013; Lichtman et al. 2018), contudo, por vezes a dor é atípica ou mesmo ausente (um enfarte silencioso do miocárdio) (Draman et al. 2013). É preciso lembrar que cada paciente é diferente e que nem todos eles apresentarão a clássica dor torácica subesternal.

R – Radiação

A dor irradia para quaisquer outras áreas?
Pode apontar para ela?

Tip: Cerca de 65% dos pacientes com IAM irão experimentar dor radiante (Granot et al. 2019). Os locais comuns incluem o peito anterior, ombros, braços, pescoço e maxilar. Alguns pacientes descrevem a dor na mandíbula como uma dor baça ou uma dor de dentes, enquanto alguns podem descrever a radiação como uma faixa à volta das costelas.

Anatomia dos locais comuns de dor radiante no caso de dor torácica relacionada com IAM | Imagem — Situações comuns de dor radiante no paciente com dor torácica relacionada com IAM.

S – Severidade/Sintomas

Pode classificar a dor em dez?(0 sendo que não sente dor e 10 sendo dor excruciante.)
Sofre de quaisquer outros sintomas?

p>Tip: Os sintomas que acompanham um IAM podem incluir náuseas, vómitos e diaforese. O paciente pode também experimentar tonturas, hipotensão e bradicardia ou uma sensação de desgraça iminente e de medo (Heart Foundation n.d. a).

T – Time

Há quanto tempo tem a dor?

>li>Foi o início lento ou repentino?li>É a dor intermitente (começa e pára) ou é contínua (em curso)?li>Leve a dor anteriormente?li>É a mesma da última vez, ou diferente?

Tip: A angina é tipicamente de curta duração e dura 2-5 minutos se o factor precipitante for aliviado, por exemplo exercício (Heart Foundation n.d. b; Heart and Stroke Foundation of Canada 2018). A dor associada ao IAM não é normalmente intermitente, embora possa ser.

Penso que a dor no peito pode ser cardíaca na natureza… O que agora?

Há alguns princípios importantes que precisam de ser considerados na gestão da dor torácica relacionada com o coração. Em primeiro lugar, o coração é um músculo que precisa do seu próprio fornecimento de sangue. Quanto mais duro o coração trabalha, mais oxigénio necessita. Basicamente, queremos aumentar o fornecimento de oxigénio ao coração e reduzir a procura de oxigénio (Zefari et al. 2019).

Oxigenoterapia dirigida por objectivos

Em relação à oxigenoterapia, directrizes clínicas sobre a gestão de síndromes coronárias agudas (ACS) publicadas pela National Heart Foundation of Australia e pela Cardiac Society of Australia and New Zealand state:

‘O uso rotineiro de oxigenoterapia entre pacientes com saturação de oxigénio no sangue (SaO2) >93% não é recomendado, mas a sua utilização quando a SaO2 está abaixo deste nível é defendida, apesar da ausência de dados clínicos . No entanto, deve ter-se cuidado nos doentes com doença obstrutiva crónica das vias respiratórias em que o alvo SaO2 deve ser 88-92%.’

(Chew et al. 2016)

Vasodilatadores coronários (nitratos)

Nitratos actuam no músculo liso vascular, produzindo um efeito vasodilatador nas veias e artérias, que por sua vez reduz os níveis de cálcio intracelular e leva à vasodilatação.

Nitroglicerina (por exemplo A gliceril trinitrato – GTN) é frequentemente indicada no contexto de dor torácica relacionada com o coração, uma vez que dilata os vasos coronários, melhorando a perfusão coronária e o fornecimento de oxigénio ao coração (Australian Medicines Handbook 2020; Chew et al. 2016).

Nota: GTN tem várias contra-indicações, incluindo a sua utilização por um paciente com hipotensão (AMH 2020), uma vez que pode diminuir ainda mais a pressão arterial devido ao seu efeito na redução da pré-carga e do volume de AVC (Chew et al. 2016). Verifique sempre a política da sua instituição de saúde relativamente à administração de GTN.

Aggregadores Antiplaquetários (Aspirina)

Aspirina pode ser prescrita (se não for contra-indicada) no contexto de dores no peito para reduzir o risco de formação de trombos nos vasos sanguíneos (Chew et al. 2016). A aspirina reduz a formação de tromboxanos, que medeiam a vasoconstrição e a agregação plaquetária (AMH 2020).

Rest, Reassure e Alivie a Dor

No cenário de dor torácica grave, analgesia opióide (e.g. morfina, fentanil) pode ser considerada (Chew et al. 2016).

Aconselhar-se sempre com o médico/prescritor do doente relativamente à prescrição e administração de analgésicos.

O que mais devo fazer?

h4>Executar e documentar sinais vitais, incluindo a avaliação da dor ‘PQRST’.
h4>Informar imediatamente o pessoal sénior.
h4>Executar um ECG de 12 derivações e mandá-lo verificar por um médico o mais depressa possível.
Executar e interpretar um ECG de 12 derivações é uma avaliação vital no contexto da dor no peito. Um ECG ajudará a equipa médica a determinar se e quando um paciente necessita de terapia de reperfusão para tratar a causa da dor torácica.

As enfermeiras podem ser encorajadas a rever um ECG de 12 derivações com um clínico experiente para identificar alterações de ECG que indiquem um paciente que esteja a passar por um evento isquémico. É imperativo que um médico responsável, cardiologista ou intensivista reveja o ECG. Assegure-se sempre de que está a tratar os sinais e sintomas clínicos do paciente para maximizar a oxigenação e perfusão do miocárdio. Sugere-se que uma enfermeira obtenha um ECG prévio realizado aquando da admissão ou evento cardíaco anterior. A RCP precoce e a desfibrilação reduzem as taxas de mortalidade.
Asseguir o acesso fácil a um desfibrilador.

A manutenção do acesso a um desfibrilador está incluída nas actuais directrizes sobre o tratamento das síndromes coronárias agudas (SCA) como uma prioridade no tratamento da dor torácica aguda (Chew et al. 2016). Isto porque o acesso a um desfibrilhador evita a morte cardíaca precoce causada por arritmias reversíveis. Os pacientes que têm um IAM podem ter arritmias associadas.
O pessoal médico sénior pode então encomendar análises de diagnóstico sanguíneo, tais como um exame de sangue completo (FBE), troponina, bioquímica e electrólitos.

P>Pelos vistos, podem ser encomendadas análises de diagnóstico sanguíneo. Normalmente, isto inclui testar os níveis de troponina de um paciente. A troponina é uma enzima cardíaca ou marcador de isquemia/infarto.

Importante: As directrizes clínicas afirmam que a avaliação clínica inicial, incluindo história, exame, ECG e teste de troponina única, não podem excluir um diagnóstico de SCA por si só e os pacientes com suspeita de SCA devem ser sempre encaminhados para um diagnóstico completo (Chew et al.)

Conclusão

Uma avaliação precisa da dor torácica de um paciente ajuda a identificar a causa provável da dor e leva a respostas rápidas e apropriadas para aliviar a dor e tratar a causa. Manter um ambiente calmo e controlado é essencial não só para o conforto do paciente, mas também para o seu!

Recursos adicionais:

li>Australian Clinical Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes: https://www.heartfoundation.org.au/…Management_of_Acute_Coronary_Syndromes_2016.pdf.

>br>

Draman, MS, Thabit, H, Kiernan, TJ, O’Neill, J, Sreenan, S & McDermott, JH 2013, ‘Um enfarte silencioso do miocárdio na clínica ambulatorial de diabetes: case report and review of the literature’, Endocrinology, Diabetes & Metabolism Case Reports, view 23 March 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921998/.
Granot, M, Dagul, P & Aronson, D 2019, ‘Resting blood pressure modulates chest pain intensity in patients with acute myocardial infarction’, Pain Reports, vol. 4, no. 3, consultado 24 de Março de 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6749909/.

li>Heart and Stroke Foundation of Canada 2018, Angina, Heart and Stroke Foundation of Canada, consultado 24 de Março de 2020, https://www.heartandstroke.ca/heart/conditions/angina.li>Heart Foundation n.d. a, Heart Attack Symptoms, Heart Foundation, visto 24 de Março de 2020, https://www.heartfoundation.org.au/your-heart/heart-attack-symptoms.li>Heart Foundation n.d. b, Angina, Heart Foundation, visto 24 de Março de 2020, https://www.heartfoundation.org.au/your-heart/heart-conditions/angina.

Lichtman, JH, Leifheit, EC, Safdar, B, Bao, H, Krumholz, HM, Lorenze, NP, Daneshvar, M, Spertus, JA & D’onofrio, G 2018, ‘Sex Differences in the Presentation and Percetpion of Symptoms Among Young Patients with Myocardial Infarction’, Circulation, vol. 137, no. 8, pp. 781-90, visto a 7 de Abril de 2020, https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circulationaha.117.031650.
Malik, MA, Khan, SA, Safdar, S & Taseer, I 2013, ‘Chest Pain as a presenting complaint in patients with acute myocardial infarction (AMI)’, Pakistan Journal of Medical Sciences, vol. 29, no. 2, pp. 565-8, visto em 23 de Março de 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3809224/.

li>Mehta, LS, Beckie, TM, DeVon, HA, Grines, CL, Krumholz, HM, Johnson, MN, Lindley, KJ, Vaccarino, V, Wang, TY, Waton, KE & Wenger, NK 2016, ‘Acute Myocardial Infarction in Women’, Circulation, vol. 133, no. 9, pp. 916-47, visto a 23 de Março de 2020, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000351.

Zafari AM, Abdou, MH, Talavera, F, Ali, YS, Yang, EH, Garas, SM, Jeroudi, AM & Reddy, SV 2019, Tratamento de Infarto do Miocárdio & Gestão”, Cardiologia, 7 de Maio, visto a 24 de Março de 2020, https://emedicine.medscape.com/article/155919-treatment#d1.

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