Even nas instalações hospitalares de melhor funcionamento e melhor manutenção, podem ocorrer erros médicos. Os piores cenários são quando um paciente é gravemente ferido (permanente ou temporariamente) ou mesmo morto. Estes eventos são chamados eventos “sentinela”, assim chamados porque assinalam uma necessidade de investigação ou resposta imediata.
De acordo com um relatório da Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações de Saúde, enquanto os eventos sentinela estão em declínio na última década, continuam a ser um risco muito presente para os hospitais. E embora os eventos sentinela possam acontecer em qualquer lugar ao longo do continuum dos cuidados de saúde, em qualquer cenário, as estatísticas mostram que 68% ocorrem em hospitais gerais.
The Most Common Sentinel Events
Segundo a The Joint Commission, os eventos sentinela mais comuns incluem retenção involuntária de um objecto estranho, quedas, e a realização de procedimentos no paciente errado. A lista dos 10 principais eventos de sentinela inclui:
- Retenção involuntária de um objecto estranho
- Eventos relacionados com a morte
- Eventos de suicídio
- Doente errado, local errado, eventos de procedimentos errados
- Atraso em eventos de tratamento
- Eventos criminais (agressão, Violação, homicídio)
- Agências de operação/pós complicação de operação
- Agências perinatais
- Agências de erro de medicação
- Agências relacionadas com o fogo
Em 2019, a Comissão Conjunta reviu um total de 844 eventos sentinela. A maioria – 698 ou 83% – foram voluntariamente auto-reportados por uma organização acreditada ou certificada. Os peritos concordam que quase todos os tipos de eventos sentinela são sub-notificados devido a uma série de circunstâncias, incluindo falta de tempo, medo de punição, e confusão sobre a gravidade dos eventos que requerem notificação. No entanto, os hospitais têm a clara responsabilidade não só de investigar, mas também de relatar eventos sentinela, em nome dos seus procedimentos operacionais padrão e da saúde de futuros pacientes.
O que fazer se tiver um evento sentinela
Se se encontrar perante um evento sentinela no seu hospital, a Comissão Conjunta oferece um processo de 5 etapas do que fazer a seguir.
- Segurar a situação, antes de mais nada. Garanta a segurança e bem-estar imediatos de qualquer pessoa directamente envolvida, incluindo pacientes e pessoal.
- Preserve qualquer coisa que possa ser útil no processo de análise, incluindo equipamento, medicação, e muito mais. Pode escolher tirar fotografias da cena do evento sentinela para ajudar na análise a jusante.
- Prover apoio aos pacientes, familiares e pessoal. Os eventos Sentinel têm muitas vítimas, pelo que é essencial um sistema de apoio abrangente de serviços.
li>Disclose situationally relevant information to the patient or his or her her designated careegiver as soon as possible.
li>Follow The Joint Commission’s reporting and root-cause analysis requirements, detailed in the organization’s accreditation manual.
Embora possa parecer natural querer minimizar ou calar o evento, a longo prazo, é benéfico para mais pessoas abordar a situação de forma directa e honesta. Os relatórios voluntários podem não só melhorar as operações no seu hospital, mas também trazer à luz potenciais situações semelhantes para os seus pares. Pode tirar os danos de um evento sentinela e trazer algum bem para fora da situação, fazendo melhorias e aumentando a consciência de riscos semelhantes em toda a indústria.
Melhor Comunicação e Tecnologia para Informar e Endereçar
Segundo o Instituto de Medicina (IOM), os erros de medicação prejudicam 1,5 milhões de pessoas anualmente nos EUA e matam milhares, com um custo anual de pelo menos 3,5 mil milhões de dólares. Em média, segundo a The Joint Commission, um paciente hospitalizado está sujeito a pelo menos um erro de medicação por dia (embora as taxas de erro variem muito entre hospitais). Felizmente, a maioria não causa danos graves, mas os que causam podem ser caros: cada evento adverso evitável com medicamentos (ADE) custa a um hospital aproximadamente $8.750,
No entanto, A Comissão Conjunta também declara que pelo menos um quarto das lesões relacionadas com medicamentos são evitáveis, principalmente através de melhores procedimentos e tecnologias de comunicação. Por exemplo, a redução dos registos em papel a favor de registos electrónicos facilmente transferíveis de cuidados a doentes (ePCRs) pode reduzir os erros de introdução de dados ou a perda de documentação. Todos os médicos – desde médicos a enfermeiros e enfermeiros a médicos – podem introduzir notas directamente num único registo electrónico de doentes, em vez de entregar notas manuscritas que devem ser introduzidas mais tarde por outra pessoa. Além disso, a utilização de listas de abreviaturas “não usar” e ferramentas de reconciliação de medicamentos pode evitar omissões, duplicações, erros de dosagem, ou interacções medicamentosas.
Mais Ferramentas para Redução de Erros
Entre as ferramentas disponíveis para hospitais, o software bidireccional quebra as barreiras de comunicação entre todos os profissionais de saúde que tratam um paciente no continuum dos cuidados de saúde. Baseado no conceito de um registo electrónico de cuidados de saúde de fácil actualização que pode ser partilhado e acedido em tempo real, software como o ESO Health Data Exchange (HDE) dá a cada profissional uma imagem mais completa do que está a enfrentar e do que já foi feito, e melhora o tempo de tratamento.
Por exemplo, os EMTs podem usar o HDE para incluir fotos, vídeos, e carimbos de tempo das interacções do paciente directamente no registo do paciente, a partir do campo. Isto pode ser directamente importado para o sistema do hospital e actualizado à medida que o paciente progride através da ingestão. Além disso, as ferramentas de Alerta ESO podem preparar ainda mais um hospital para um paciente que chega, uma vez que os médicos podem solicitar a activação de um CathLab, ter uma equipa especializada à espera no ED, e ter o pessoal do hospital já a par do estado do paciente antes mesmo de chegar.
A capacidade dos médicos, enfermeiros, e médicos de introduzir directamente notas e actualizações no registo digital do paciente – sem ter de localizar registos em papel em falta ou transcrever notas manuscritas – não só poupa tempo como reduz o erro humano. A ePCR acompanha o paciente até à alta e pode ser facilmente acedida mais tarde para facturação ou inclusão na análise operacional do hospital. E no infeliz evento de um evento sentinela pós-descarga – que pode acontecer por vezes – um registo bem documentado do tratamento completo do paciente está prontamente disponível para revisão e relato.
Mudança de uma Cultura de Culpa
Peritos concordam que para continuar a reduzir o número de eventos sentinela, a mentalidade de medo e culpa deve ser deslocada para longe de relatar e abordar eventos sentinela. De facto, a maioria dos eventos sentinela reflectem uma lacuna ou falha sistémica em maior escala, em oposição ao erro ou falta de cuidado de um único profissional.
Quando as organizações se sentem mais à vontade para rever honestamente e relatar eventos sentinela, sem receio de perda de prestígio ou embaraço, os erros podem ser descobertos e corrigidos não só dentro desse hospital, mas numa escala mais ampla em toda a indústria. Isto pode poupar não só milhões de dólares, mas também milhares de vidas de pacientes.
P>Saiba mais sobre o software de Intercâmbio de Dados de Saúde ESO e como este torna a comunicação da informação dos pacientes mais fácil, mais segura e mais fiável.