Reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom

Das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) ist eine Gruppe von Erkrankungen mit einer gemeinsamen klinischen und radiologischen Präsentation. Es ist charakterisiert durch Donnerschlag-Kopfschmerz und reversible Vasokonstriktion der zerebralen Arterien.

Terminologie

Zahlreiche und vielfältige Begriffe sind zur Beschreibung des RCVS verwendet worden, manchmal völlig synonym und zu anderen Zeiten die eine oder andere Untergruppe. Zu diesen Begriffen gehören 1,2,4,17:

• akute benigne zerebrale Angiopathie
• benigne Angiopathie des ZNS
• ZNS-Pseudovaskulitis
• Call-Fleming-Syndrom
• zerebrale Vaskulopathie
• drug-induzierte zerebrale Arteriitis
• isolierte gutartige zerebrale Vaskulitis
• Migräne-Vasospasmus oder Migräne-Angiitis
• postpartale zerebrale Angiopathie
• primärer Donnerschlagkopfschmerz
• sexueller Kopfschmerz
• Donnerschlagkopfschmerz-assoziierter Vasospasmus
• Vasospasmus bei tödlichem Migräneinfarkt

Wichtig ist, dass das RCVS nicht mit dem posterioren reversiblen Enzephalopathie-Syndrom (PRES) verwechselt werden darf. Obwohl es Überschneidungen sowohl bei den vermuteten zugrundeliegenden Mechanismen als auch bei prädisponierenden Faktoren gibt, werden sie als separate Syndrome betrachtet. Verwirrenderweise wurde eine Assoziation von PRES mit RCVS vor allem im Rahmen von klinischen Situationen beschrieben, die beide Zustände gemeinsam haben (z. B. Eklampsie und septisches Schocksyndrom) 17.

Eine weitere wichtige Unterscheidung ist der Vasospasmus im Zusammenhang mit einer Subarachnoidalblutung. In beiden Fällen können subarachnoidales Blut und Vasospasmen auftreten, jedoch wird bei RCVS angenommen, dass die Subarachnoidalblutung ein sekundäres Phänomen und nicht das auslösende Ereignis ist 17.

Epidemiologie

Das RCVS betrifft Frauen häufiger als Männer (F:M 2,4:1) und tritt gewöhnlich im Alter von 20-50 Jahren auf (Mittelwert 42), obwohl es auch bei Kindern und Jugendlichen beschrieben wurde 17. Das mittlere Präsentationsalter bei Männern ist ein Jahrzehnt jünger als das mittlere Präsentationsalter bei Frauen.

Klinische Präsentation

Der Donnerschlagkopfschmerz ist das übliche Leitsymptom, häufig okzipital, aber auch potentiell diffus. Sie sind in der Regel von relativ kurzer Dauer (einige Stunden) und in der Regel treten die Kopfschmerzen periodisch über Tage oder Wochen wieder auf 1,2,17.

Die Kopfschmerzen können mit Photophobie, Übelkeit und Erbrechen einhergehen. Es können fokale neurologische Defizite auftreten, sekundär zu Ischämie oder konvexer Subarachnoidalblutung. Liquoruntersuchungen sind normal oder nahezu normal.

Im Jahr 2016 schlug eine Studie eine Reihe von Kriterien vor, um RCVS zu diagnostizieren und von primärer Angiitis des Zentralnervensystems (PACNS) zu unterscheiden, mit einer Spezifität von 98-100 % und einem ähnlich hohen PPV 7:

• wiederkehrende Donnerschlag-Kopfschmerzen oder;
• ein einzelner Donnerschlag-Kopfschmerz mit entweder normaler Neurobildgebung oder Wasserscheideninfarkt/vasogenem Ödem oder;
• kein Donnerschlagkopfschmerz, aber abnormale angiographische Befunde mit einer normalen Neuroimaging-Studie
  • Dies schließt PACNS grundsätzlich aus, da Neuroimaging immer abnormal ist

Kriterien wurden auch von der International Headache Society vorgeschlagen.

Assoziierte/prädisponierende Bedingungen

• Schwangerschaft und Wochenbett
  • frühes Wochenbett / späte Schwangerschaft
  • Eklampsie / präEklampsie / verzögerte postpartale Eklampsie
• Exposition gegenüber Drogen und Blutprodukten
  • Phenylpropanolamin
  • Pseudoephedrin
  • Ergotamin
  • Tartrat
  • Methysergid
  • Bromocriptin
  • Lisurid
  • SSRI
  • Sumatriptan
  • Isomethepten
  • ‚Freizeitdrogen‘
    • Kokain
    • Ecstasy
    • Marihuana
    • Amphetamine
  • Tacrolimus
  • Cyclophosphamid
  • Erythropoietin
  • IV Ig
  • Rote Blutzellen-Transfusion
• Sonstiges
  • Migräne (20-40%) 14
    • zumindest teilweise erklärt durch die bekannte Rolle von Migräne-Medikamenten als Auslöser des Syndroms
  • Hyperkalzämie
  • Porphyria
  • Pheochromozytom
  • Bronchialkarzinoid
  • ungebrochenes zerebrales Aneurysma
  • Kopf Trauma/neurochirurgische Eingriffe
  • Spinales subdurales Hämatom
  • Postkarotis-Endarterektomie
• idiopathisch

Radiologische Merkmale

Die Neurobildgebung wird häufig als normal zu Beginn der Symptome berichtet, aber dies variiert von Studie zu Studie (21-55%) 2,6.

Die Befunde in der Bildgebung bestehen entweder aus einer direkten Visualisierung der Gefäßverengungen und/oder Komplikation(en) im Zusammenhang mit den Gefäßverengungen wie:

• Konvexität nicht-aneurysmatische Subarachnoidalblutung (22-34%) 2,6, 17
• Lokalblutung (6-20%) 2,6
• Wasserinfarkt (29%) 6
• Vasogenes Ödem (38%) 6

Ultraschall

Der transkranielle Doppler kann erhöhte arterielle Geschwindigkeiten zeigen, die auf einen Vasospasmus und ein vermindertes Lumenkaliber von ICA, MCA und ACA 8 hinweisen. Bett-Ultraschall wurde für die Nachverfolgung von Vasospasmen verwendet 9.

CT

CT-Scan und CTA sind nützlich, um eine aneurysmatische Subarachnoidalblutung auszuschließen. Wie bereits erwähnt, kann der CT-Scan bei RCVS völlig normal sein. Folgendes kann gesehen werden:

• Konvexe Subarachnoidalblutung
• Watershed-Infarkt
• Lokalblutung
• Gefäßverengungen auf CTA

MRT

Kortikale Ödeme und/oder vaskuläre FLAIR-Hyperintensitäten können einer Gefäßverengung auf MRT vorausgehen.

• FLAIR:
  • Sulkale Hyperintensitäten können eine konvexe Subarachnoidalblutung oder vaskuläre Hyperintensitäten widerspiegeln (ein frühes Zeichen) 11
  • kortikale Hyperintensitäten im Zusammenhang mit einem kortikalen Ödem (ein frühes Zeichen) 11
  • vasogenes Ödem im Zusammenhang mit einer Vasokonstriktion oder zytotoxischen
• FLAIR C+:
  • nützlich, da es keine normalen kortikalen Gefäße und Hirnhäute zeigt (im Gegensatz zu T1 C+) und möglicherweise den Zusammenbruch der Blut-Hirn-Schranke widerspiegelt 12
  • variable Muster der Sulkusanreicherung wurden beschrieben 12
• MRA: Es können Gefäßverengungen gesehen werden (siehe DSA)
• DWI: Wasserscheideninfarkte können gesehen werden

Die Gefäßwand-MRT (VW-MRT) kann eine nützliche Ergänzung zur konventionellen MRT sein und ermöglicht die Unterscheidung zwischen RCVS, bei dem keine oder eine leichte Kontrastmittelanreicherung der betroffenen Arterienwand vorliegt, und anderen Ursachen für Gefäßverengungen wie Vaskulitis, bei der eine intensive Kontrastmittelanreicherung der betroffenen Arterienwand vorliegt, oder intrakraniellen atherosklerotischen Plaques, die fokal eine Kontrastmittelanreicherung zeigen 16.

DSA – Angiographie

Glatte, sich verjüngende Verengungen, die große bis mittelgroße Arterien betreffen, gefolgt von abnorm dilatierten Segmenten von Ästen zweiter und dritter Ordnung ist der charakteristischste Befund 13. Diese Dilatation ergibt das typische wulst- oder wurstförmige Aussehen der Hirnarterien. Eine Normalisierung der angiographischen Befunde wird in der Regel innerhalb von 8-12 Wochen beobachtet 6,12.

Die Vasokonstriktion nach Subarachnoidalblutung betrifft längere Segmente proximaler Äste ohne wechselnde Verengungsbereiche 13. Es ist erwähnenswert, dass eine intrakranielle Atherosklerose, die zu Gefäßverengungen führt, bei 7,5-30 % der asymptomatischen Bevölkerung auftritt und somit die Auswertung der DSA kompliziert machen kann 12.

Behandlung und Prognose

Eine spontane Rückbildung tritt in der Regel mit einer Verbesserung der angiographischen Befunde innerhalb von drei Monaten auf. Der natürliche Verlauf der Erkrankung ist jedoch nicht gut charakterisiert. Eine vollständige langfristige Rückbildung der Symptome ohne neurologisches Defizit ist das häufigste Ergebnis bei bis zu 90 % der Patienten.

Obwohl keine randomisierten kontrollierten Studien vorliegen, scheint die Behandlung mit Kalziumkanalblockern wirksam zu sein und gilt als sinnvolle Erstlinientherapie. Eine kurzzeitige Glukokortikoid-Therapie wird ebenfalls befürwortet.

Geschichte und Etymologie

Erstmals wurde die Erkrankung 1993 von Calabrese et al. beschrieben und als „benigne Angiopathie des zentralen Nervensystems“ bezeichnet. Danach, 1998, beschrieben Call und Flemming eine Serie von Patienten mit starken Kopfschmerzen und reversibler zerebraler segmentaler Vasokonstriktion (siehe Call-Flemming-Syndrom) 15. Der Begriff RCVS wurde später im Jahr 2007 von Calebrese geprägt 1.

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose bei klinischer Präsentation ist im Wesentlichen die eines Donnerschlagkopfschmerzes, wobei die Hauptsorge einer aneurysmatischen Subarachnoidalblutung gilt.

Wenn eine vaskuläre Bildgebung durchgeführt wurde, verengt sich die Differentialdiagnose auf Erkrankungen, die ein intrakranielles arterielles Beading verursachen können, nämlich:

• Subarachnoidalblutung mit intrakraniellem Vasospasmus
• PACNS
• Arteriendissektion
• partiell oder unbehandelt behandelte Pilz- oder bakterielle Meningitis

Praktische Hinweise

Es gibt keine validierten radiologischen Kriterien zur Diagnosebestätigung. Die folgenden Richtlinien sind jedoch sinnvoll, wenn sie auf den klinischen Kontext angewendet werden:

• Die neurovaskuläre Bildgebung zeigt multifokale Verengungen im Circulus Willis und seinen Ästen
• Es gibt einen Hinweis auf eine zentripetale Ausbreitung der Verengungen, wenn man die initiale neurovaskuläre Bildgebung zu Beginn des Donnerschlagkopfschmerzes mit der postremittierenden neurovaskulären Bildgebung vergleicht 5
• Wenn eine Subarachnoidalblutung vorliegt, ist sie in der Regel mild und betrifft nur die zerebrale Konvexität
• Die Validierung der Diagnose beruht auf einer möglichen Auflösung der neurovaskulären Befunde innerhalb von 8-12 Wochen 6-14