Überlegungen zur Vorgehensweise
Ein abdominaler Zugang kann bevorzugt werden, wenn die Patientin eine bekannte oder vermutete schwere Adhäsionserkrankung hat, eine große adnexale Masse aufweist oder wenn ein hoher Verdacht auf Malignität besteht. Ein laparoskopischer Zugang kann in Fällen mit geringem Malignitätsrisiko und kleinerer Adnexmasse angemessen sein. Ein laparoskopischer Zugang ist insofern vorteilhaft, als er den Blutverlust, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Erholungszeit verringert. Ein vaginaler Zugang ist der am wenigsten verbreitete Zugang und wird nur verwendet, wenn eine Salpingo-Oophorektomie gleichzeitig mit einer vaginalen Hysterektomie durchgeführt wird.
Abdominaler Zugang
Die Patientin wird auf den OP-Tisch gelegt und in Vollnarkose versetzt.
Eine Beckenuntersuchung wird durchgeführt, um die Position, Größe, Form und Beweglichkeit der Gebärmutter zu bestimmen und die Adnexe zu ertasten. Normalerweise wird ein Foley-Katheter gelegt, um die Harnblase während des Eingriffs zu entleeren. Die Patientin wird in Rückenlage gelagert und der Bauch der Patientin wird steril vorbereitet und abgedeckt.
Abhängig von der Indikation zur Operation, dem Körperhabitus der Patientin und der Präferenz des Chirurgen kann ein transversaler oder vertikaler Schnitt gewählt werden. Zu den Vorteilen einer transversalen Inzision gehören ein besseres kosmetisches Ergebnis, eine stärkere Inzision mit geringerer Wunddehiszenz und weniger postoperative Schmerzen. Zu den Nachteilen einer transversalen Inzision gehören ein erhöhter Blutverlust und Hämatombildung, ein erhöhtes Risiko von Nervenverletzungen, eine geringere Freilegung des Oberbauchs und eine längere Operationszeit.
Vorteile der vertikalen Inzisionen sind ein schnellerer Zugang zur Bauchhöhle, ein geringerer Blutverlust, ein geringeres Risiko von Nervenverletzungen und die Möglichkeit, die Inzision erheblich zu verlängern, wenn eine bessere Freilegung erforderlich ist, wie z. B. bei der chirurgischen Inszenierung von Krebsfällen. Zu den Nachteilen einer vertikalen Inzision gehören ein schlechteres kosmetisches Ergebnis, eine schwächere Inzision mit erhöhtem Risiko einer Wunddehiszenz und erhöhte postoperative Schmerzen.
Nachdem der Bauchraum betreten wurde, werden das Abdomen und das Becken erkundet. Es sollte darauf geachtet werden, dass der Uterus, die beidseitigen Eierstöcke und Eileiter, der Dünndarm, das Kolon, das Omentum und die Peritonealflächen sorgfältig auf auffällige Befunde untersucht werden.
Ein selbsthaltender Retraktor wird häufig zur Unterstützung der Freilegung verwendet. Der Darm wird dann gepackt, um eine ausreichende Freilegung des Beckens zu ermöglichen.
Das Ligamentum infundibulopelvicum sollte identifiziert werden. Das Ligamentum infundibulopelvicum enthält die Ovarialgefäße, die von Peritoneum umschlossen sind. Sowohl die rechte als auch die linke Ovarialarterie entspringen aus der Aorta. Die rechte Ovarialvene entwässert in die Vena cava inferior, während die linke Ovarialvene in die linke Nierenvene entwässert. Der Ureter liegt in unmittelbarer Nähe des Ligamentum infundibulopelvicum und muss vor der Abklemmung und Durchtrennung des Ligamentum infundibulopelvicum identifiziert werden, um Verletzungen zu vermeiden.
Um die Identifikation des Ureters zu erleichtern und um den Ureter tiefer in das Becken abzusenken, wird das hintere Peritoneum eröffnet. Dazu wird das Peritoneum anterior mit einer Debakey-Zange angehoben und eine kleine oberflächliche Inzision im hinteren Peritoneum gesetzt. Diese Inzision wird parallel zum Ligamentum infundibulopelvicum nach superior verlängert. Es muss darauf geachtet werden, dass er oberflächlich bleibt und die Ovarialgefäße umgangen werden. Sobald das Peritoneum eröffnet und gespiegelt ist, kann der Ureter leichter identifiziert werden.
Beim Auffinden der Ureter ist es hilfreich, auf ihre Peristaltik zu achten, die durch sanftes „Klopfen“ auf den Ureter ausgelöst werden kann. Die Harnleiter sind dort am deutlichsten zu erkennen, wo sie die Darmbeingefäße kreuzen, auf Höhe ihrer Verzweigung vom gemeinsamen Darmbein zu den äußeren und inneren Darmbeingefäßen. Der linke Ureter kann schwieriger zu visualisieren sein, da er vom Colon sigmoideum verdeckt wird. Sobald sie am Beckenrand entdeckt sind, können sie die laterale Beckenseitenwand hinunter verfolgt werden, bis sie in das Ligamentum cardinale unterhalb der Arteria uterina eintreten.
Nach der Identifizierung des Ureters wird ein avaskuläres Fenster im hinteren breiten Band identifiziert und mit einer scharfen, stumpfen oder Elektrokauter-Dissektion geöffnet. Das Ligamentum infundibulopelvicum wird durch dieses Fenster mit zwei gebogenen Hysterektomieklemmen (Zeppelin, Heaney oder Masterson) abgeklemmt. Die erste Klemme wird seitlich positioniert, wobei darauf zu achten ist, dass sich der Harnleiter in einem sicheren Abstand befindet. Die zweite Klemme wird ca. 1 cm medial zur ersten Klemme platziert.
Das Ligamentum infundibulopelvicum wird dann zwischen den beiden Klemmen mit einer gebogenen Mayo-Schere scharf durchtrennt und anschließend mit 0 verzögert resorbierbarem Nahtmaterial ligiert. Das proximale Ende des Ligamentum infundibulopelvicum wird oft doppelt ligiert, zuerst mit einem freien Band und dann mit Naht ligiert, um die Hämostase der Uterusgefäße zu gewährleisten. Das Probenende kann auch mit einer Naht ligiert werden, um Rückblutungen zu verhindern und übermäßige Klemmen zu vermeiden, was die Visualisierung verbessert. Alternativ kann das Ligamentum infundibulopelvicum abgeklemmt, ligiert und mit einem Gefäßversiegelungsgerät durchtrennt werden.
Nachdem das Ligamentum infundibulopelvicum durchtrennt und gesichert wurde, wird der am Eileiter befestigte Teil des breiten Bandes entfernt. Dies kann entweder durch Elektrokauterisation des breiten Bandes, das parallel zum Eileiter verläuft, durch Abklemmen und anschließendes Durchtrennen mit einer Nahtligatur oder durch die Verwendung eines Gefäßversiegelungsgerätes erfolgen.
Nachdem Eierstock und Eileiter nun sowohl vom Ligamentum infundibulopelvicum als auch vom breiten Band gelöst sind, bleibt nur noch die Befestigung am Uterus. Das Ligamentum ovariale befestigt das Ovar an der Gebärmutter und der Eileiter an den Cornua uteri. Dieser gesamte Stiel (Ovarialband und Eileiter) wird abgeklemmt, scharf durchtrennt und vernäht; alternativ kann der Stiel mit einem Gefäßverschlussgerät abgeklemmt, vernäht und durchtrennt werden.
Nach der Entfernung von Eileiter und Eierstock sollten diese zur Gewebediagnostik in die Pathologie geschickt werden. Häufig wird das Becken mit warmer Kochsalzlösung gespült, um die Entfernung von Blutgerinnseln und Trümmern zu unterstützen.
Die Pedikel sollten erneut auf Hämostase überprüft werden. Nachdem eine exzellente Hämostase sichergestellt ist, wird der selbsthaltende Retraktor zusammen mit den Laparotomieschwämmen entfernt, die zum Packen des Darms verwendet wurden. Es muss darauf geachtet werden, dass alle Schwämme entfernt wurden. Das Abdomen und das Becken sollten inspiziert und die Schwämme gezählt werden, bevor die Inzision geschlossen wird.
Laparoskopischer Zugang
Der Patient wird auf den OP-Tisch gebracht und in Vollnarkose gelegt. Die Patientin wird dann in die dorsale Steinschnittlage gebracht.
Eine Beckenuntersuchung wird in Narkose durchgeführt, um die Position, Größe, Form und Beweglichkeit der Gebärmutter zu bestimmen und die Adnexe zu beurteilen. Ein Foley-Katheter wird gelegt, um die Harnblase während des Eingriffs zu entleeren. Der Bauch, das Perineum und die Vagina der Patientin werden steril vorbereitet und die Patientin wird abgedeckt.
Ein Spekulum wird positioniert, um den Gebärmutterhals zu visualisieren, und ein Uterusmanipulator wird dann platziert, um die Visualisierung und Manipulation des Uterus während des Eingriffs zu unterstützen. Die Aufmerksamkeit richtet sich dann wieder auf das Abdomen für die Platzierung der intra-abdominalen Trokare. Normalerweise wird die erste Inzision mit dem Skalpell in der infraumbilikalen Falte vorgenommen. Bei einer geschlossenen Technik wird die Bauchdecke gespannt, während eine Veress-Nadel vorsichtig platziert wird.
Wenn die intraperitoneale Platzierung bestätigt ist, wird das Abdomen mit CO2-Gas insuffliert. Nach der Insufflation wird die Veress-Nadel entfernt und ein Trokar platziert. Anschließend wird das Laparoskop eingeführt, um die intraperitoneale Platzierung zu bestätigen.
Die restlichen Trokare können nun unter direkter Sicht platziert werden. Dabei muss darauf geachtet werden, dass keine Blutgefäße verletzt werden, insbesondere nicht die inferioren Epigastrien. Oft kann eine Durchleuchtung der Bauchdecke helfen, eine Verletzung von Gefäßen zu vermeiden. Zusätzliche Trokare werden je nach Präferenz des Chirurgen im rechten unteren Quadranten, linken unteren Quadranten und/oder in der Mittellinie suprapubisch platziert.
Die Peritonealhöhle sollte inspiziert werden. Siehe die Bilder unten.
Normales weibliches Becken: Uterus mit rechtem Ovar, Eileiter und infundibulopelvic ligament. 
Uterus nach links verschoben, um das Uteroovarialband freizulegen. 
Flimy omental adhesion to anterior abdominal wall.
Für eine prophylaktische Salpingo-Oophorektomie müssen Beckenspülungen entnommen und in die Pathologie geschickt werden.
Das Ligamentum uteroovarialis mit dem Eileiter wird knapp distal der Cornua uterina abgeklemmt, ligiert und mit einem Gefäßverschlussgerät durchtrennt. Siehe Bild unten.
Abgeklemmtes uteroovarielles Ligament und Eileiter. Bei einer prophylaktischen Salpingo-Oophorektomie sollte der Chirurg die Eileiter bis auf Höhe der Cornua uterina entfernen.
Der Ureter sollte nun identifiziert werden. Im Gegensatz zur Laparotomie lässt sich der Harnleiter meist ohne Spiegelung des Bauchfells gut identifizieren. Er ist normalerweise am Beckenrand zu sehen und kann nach unten ins Becken verfolgt werden. Siehe das Bild unten.
Ureter in Beziehung zum Ligamentum infundibulopelvicum. Wenn der Ureter lokalisiert ist und sich in einem sicheren Abstand zum Ligamentum infundibulopelvicum befindet, wird das Ligamentum infundibulopelvicum geklemmt, ligiert und mit einem Gefäßverschlussgerät durchtrennt. Siehe die Bilder unten.
Klemme über das Ligamentum infundibulopelvicum. 
Durchtrennung des linken Ligamentum infundibulopelvicum. 
Salpingo Oophorektomie laparoskopisches Foto mit Landmarken notiert. Abklemmen und Durchtrennen des linken Ligamentum broadum.
Salpingo Oophorektomie laparoskopisches Foto. Abklemmen und Durchtrennen des linken Ligamentum broadum. 
Salpingo Oophorektomie laparoskopisches Foto mit Landmarken notiert. Abklemmen des linken utero-ovariellen Ligaments und des Eileiters.
Bei der prophylaktischen Salpingo-Oophorektomie sollte das Ligamentum infundibulopelvicum auf Höhe des Beckenrandes entnommen werden. Der verbleibende Mesosalpinx wird disseziert und eine Blutstillung erreicht.
Das Ovar und die Tube können in einen laparoskopischen Probenbeutel gelegt und durch eine Portstelle entfernt werden. Wenn das Ovar nicht durch eine Portstelle platziert werden kann, kann eine Inzisionsstelle erweitert werden, um die Entfernung des Ovars und der Tube zu ermöglichen.
Wenn die Hämostase sichergestellt ist, werden die Instrumente und Trokare entfernt, das Abdomen wird entlüftet und die Inzisionen werden geschlossen.