Sick-Euthyroid-Syndrom

Tabelle I.

Schilddrüsenstörung/Schilddrüsentest	Sick-Euthyreotes Syndrom	Sekundäre (zentrale) Hypothyreose	Primäre Hypothyreose	Hyperthyreose
Freies T4 (Analogmethode)	↓	↓	↓
Freies T4(Gleichgewichtsdialyse)	normal oder	↓	↓
Gesamt T4	↓	↓	↓
Freies T3	↓ oder normal oder	normal oder↓	normal oder ↓
Total T3	↓	normal oder ↓	normal oder ↓
Reverse T3		normal oder ↓	normal oder ↓	normal
TSH	normal oder ↓	normal oder ↓		↓
Anti-Tg- und Anti-TPO-Antikörper	negativ	negativ	positiv bei Autoimmunthyreoiditis	positiv bei Morbus Basedow
Thyreoidea-stimulierendes Immunglobulin	negativ	negativ	negativ	positiv mit Morbus Basedow

Wenn Sie bestätigen können, dass der Patient ein krankes-euthyreotes Syndrom hat, welche Behandlung sollte dann eingeleitet werden?

• Die Diagnose und Behandlung der zugrundeliegenden akuten Erkrankung, die mit dem Sick-Euthyroid-Syndrom einhergeht, sollte Vorrang haben. Die meisten Experten betrachten die Veränderungen der Schilddrüsenhormone und des TSH-Wertes beim Sick-Euthyroid-Syndrom als eine „adaptive Reaktion“ und empfehlen daher keine Schilddrüsenhormonbehandlung. Andere sind jedoch der Meinung, dass diese Veränderungen in bestimmten Situationen „maladaptiv“ sind und durch eine Schilddrüsenhormonbehandlung verbessert werden könnten. Die Evidenz für eine Behandlung in bestimmten klinischen Situationen ist wie folgt zusammengefasst:

• Frühgeborene mit Hypothyroxinämie: Der Serum-T4-Spiegel ist bei Frühgeborenen erniedrigt; der Grad der Erniedrigung korreliert positiv mit dem Gestationsalter und dem Geburtsgewicht. Klinische Studien mit l-T3- oder l-T4-Behandlung haben keine Unterschiede in den gemessenen Ergebnisvariablen gezeigt, einschließlich der Höhe des inspirierten Sauerstoffs, der Dauer der mechanischen Beatmung, der enteralen Flüssigkeitszufuhr, der Gewichtszunahme, der ZNS-Ischämie oder -Blutung oder der Sterblichkeit.

  Die größte randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zur Untersuchung der Wirkung einer Schilddrüsenhormonbehandlung auf das neurokognitive Ergebnis wurde in den Niederlanden bei 200 Frühgeborenen <30 Schwangerschaftswochen durchgeführt. Einhundert Säuglinge wurden mit l-T4 8 mcg/kg/Tag für die ersten 6 Lebenswochen behandelt, während 100 Säuglinge ein Placebo erhielten. Psychometrische Tests wurden in Abständen von 6 Monaten bis zum Alter von 10 Jahren durchgeführt. Ein erster Bericht im Alter von 24 Monaten zeigte keinen Unterschied im IQ zwischen den beiden Gruppen. Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass Säuglinge <27 Wochen Gestation, die l-T4 erhielten, einen um 18 Punkte höheren mittleren IQ hatten, während die Säuglinge >27 Wochen Gestation, die l-T4 erhielten, einen um 10 Punkte niedrigeren mittleren IQ im Vergleich zur Placebogruppe hatten. Diese Veränderungen haben sich bei IQ-Tests im höheren Alter verringert.

  Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass es keine ausreichende Evidenz gibt, um zu bestimmen, ob die Anwendung von Schilddrüsenhormonen die Morbidität, Mortalität oder das neurologische Entwicklungsergebnis bei Frühgeborenen mit Hypothyroxinämie verbessert.

• Akut kranke Kinder: Akut kranke Kinder weisen niedrigere Serum-T3- und T4-Werte und erhöhte rT3-Werte auf, bei normalen TSH-Werten. Es gibt keine RCTs zur Behandlung mit Schilddrüsenhormonen bei akut kranken Kindern, die auf einer Intensivstation (ICU) aufgenommen wurden. RCTs bei Erwachsenen, die auf einer Intensivstation mit l-T4 behandelt wurden, und bei Verbrennungspatienten, die mit l-T3 behandelt wurden, haben keinen Nutzen gezeigt.

• Herzchirurgie: Bei Kindern, die sich einer Herzoperation unterziehen, kommt es zu einem Abfall des Gesamt- und des freien T3-Spiegels, wobei das freie T3 bis zu 80 % von den präoperativen Werten bis 12 – 48 Stunden postoperativ abfällt. Zusätzlich zu den oben beschriebenen Faktoren (siehe „Was hat diese Krankheit zu diesem Zeitpunkt verursacht?“) tragen Hypothermie und Hämodilution während des kardiopulmonalen Bypasses zum Abfall des Serum-T3-Spiegels bei.

  Studien zeigen eine Korrelation zwischen verringerten Serum-T3-Spiegeln und verringerter Herzfunktion, einschließlich verringertem Herzzeitvolumen, linksventrikulärer Dysfunktion, erhöhtem Gefäßwiderstand und beeinträchtigtem Ventilationsantrieb. Es erscheint daher logisch, Studien durchzuführen, die die Auswirkungen einer T3-Behandlung bei Kindern untersuchen, die sich einer Herzoperation unterziehen. Es wurden Studien mit einmal täglicher T3-Dosierung (0,4 bis 2,0 mcg/kg) oder kontinuierlicher T3-Infusion (0,05 bis 0,15 mcg/kg/hr) durchgeführt, wobei einige vor der Operation begannen, die meisten jedoch eine Zeit lang postoperativ behandelt wurden. Darüber hinaus zielten einige Studien auf die Behandlung von Patienten mit niedrigen T3-Serumspiegeln (<40 ng/dL bei Neugeborenen, <60 ng/dL bei Säuglingen).

  Verschiedene Studien berichteten über einen Nutzen bei einem oder mehreren Endpunkten, wie z. B. einen verbesserten Herzindex, eine kürzere Zeit bis zur Extubation, eine schnellere negative Flüssigkeitsbilanz, eine Verbesserung eines Maßes für den Schweregrad der Erkrankung (Therapeutisches Interventions-Scoring-System = TISS) oder einen Trend zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt. Keine Studie berichtet über einen Effekt auf die Mortalität. Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass es keine ausreichende Evidenz für einen positiven Effekt der T3-Intervention bei Säuglingen gibt, die sich einer Herzoperation unterziehen.

• Chronische Niereninsuffizienz (CRI): Studien bei Kindern mit CRI berichten über niedrige Serum-Gesamt- und freie T3-Spiegel und niedrige Gesamt- und freie T4-Spiegel, während die Serum-TSH-Spiegel normalerweise normal sind. Diese Veränderungen sind entweder mit einem Sick-Euthyroid-Syndrom oder einer zentralen Hypothyreose vereinbar. Die rT3-Werte im Serum sind in der Regel normal, im Gegensatz zu den erhöhten Werten beim krankhaft-euthyroiden Syndrom.

  CRI ist mit einer verminderten metabolischen Clearance von Jod, Schilddrüsenhormon und TSH assoziiert; zusätzlich kommt es zu einer verminderten Umwandlung von T4 in T3 in der Niere. Urämische Faktoren scheinen die Bindung von T4 und T3 an ihre Bindungshormone zu hemmen.

  Medikamente, die häufig zur Behandlung von Patienten nach einer Nierentransplantation eingesetzt werden, wie z. B. Glukokortikoide, senken die Serum-TSH-Spiegel. Daher können die Veränderungen in den Schilddrüsenfunktionstests, die bei Patienten mit CRI beobachtet werden, eher auf die Auswirkungen des Nierenversagens als auf ein krankhaftes euthyreotes Syndrom zurückzuführen sein.

  Studien zur Behandlung mit T4 oder T3 bei Erwachsenen mit akutem Nierenversagen haben keinen Nutzen gezeigt. Bei Kindern mit CRF sind keine Studien durchgeführt worden. Die Tatsache, dass sich die meisten der oben beschriebenen Veränderungen nach einer Hämodialyse wieder normalisieren, spricht eher für eine Behandlung der Niereninsuffizienz als für eine Behandlung mit Schilddrüsenhormonen.

• Das krankhaft-euthyreote Syndrom wird typischerweise durch eine akute Erkrankung ausgelöst, die einige Tage oder Wochen dauert. Daher scheint eine längerfristige Behandlung mit Schilddrüsenhormonen (sofern sie verabreicht werden) nicht indiziert und wurde nicht untersucht.

• Wie bei den häufigen Erkrankungen, die mit dem krankhaft-euthyroiden Syndrom assoziiert sind, scheinen die Veränderungen der Schilddrüsenfunktion bei den meisten Patienten „adaptiv“ zu sein und werden durch eine Schilddrüsenhormonbehandlung nicht verbessert. Es scheint einige einzigartige Situationen zu geben, z.B. Hypothyroxinämie bei Frühgeborenen <27 Wochen Gestation und bei einigen Säuglingen, die sich einer Herzoperation unterziehen, bei denen RCTs den Nutzen einer Schilddrüsenhormonbehandlung zeigen (siehe oben für die T4- oder T3-Dosierung). Der Expertenkonsens unterstützt jedoch nicht die Schilddrüsenhormonbehandlung als Standardbehandlung; eine solche Behandlung wird daher am besten im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Studie durchgeführt.

Welche unerwünschten Wirkungen sind mit jeder Behandlungsoption verbunden?

• In der holländischen Studie (siehe oben) wurde berichtet, dass Frühgeborene mit Hypothyroxinämie >27 Schwangerschaftswochen, die mit l-T4 behandelt wurden, einen um durchschnittlich 10 Punkte niedrigeren IQ hatten als die Placebogruppe. Es gibt Hinweise darauf, dass eine Hyperthyroxinämie unerwünschte Auswirkungen auf die Entwicklung des Gehirns haben kann.

• Erwachsene, die in eine medizinische Intensivstation eingeliefert wurden und mit l-T4 behandelt wurden, hatten einen verzögerten Anstieg des T3-Serumspiegels, der normalerweise auftritt, wenn sich die Patienten vom Sick-Euthyroid-Syndrom erholen. Die Forscher spekulierten, dass dies die Genesung vom Sick-Euthyroid-Syndrom verzögern könnte.

• Säuglinge oder Kinder, die sich einer Herzoperation unterziehen und mit l-T3 behandelt werden, könnten ein Risiko für Herzrhythmusstörungen oder hochgradiges Herzversagen haben.

• Erwachsene mit akutem Nierenversagen, die mit l-T4 behandelt wurden, hatten eine höhere Sterblichkeit als die Placebogruppe (43% vs. 13%).

• Das Risiko für Herzrhythmusstörungen oder hochgradiges Herzversagen ist höher als in der Placebogruppe.

Was sind die möglichen Folgen des sick-euthyroid Syndroms?

Die Veränderungen der Schilddrüsenfunktion, die beim sick-euthyroid Syndrom auftreten, normalisieren sich mit der Genesung von der zugrunde liegenden akuten (oder chronischen) Erkrankung. Daher wird die Gesamtprognose eher durch die zugrundeliegende akute (oder chronische) Erkrankung bestimmt als durch das sick-euthyroid Syndrom.

Die meisten Experten halten die Veränderungen der Schilddrüsenfunktion beim sick-euthyroid Syndrom für eine „adaptive Reaktion“ und empfehlen daher keine Schilddrüsenhormonbehandlung. Andere sind jedoch der Meinung, dass diese Veränderungen in bestimmten Situationen „maladaptiv“ sind und durch eine Behandlung mit Schilddrüsenhormonen verbessert werden könnten. Eine Diskussion der Risiken/Nutzen hängt daher von den spezifischen medizinischen Umständen eines jeden Patienten ab.

Der sicherste Weg ist die Überwachung der Schilddrüsenfunktionstests ohne Behandlung; dies würde alle oben genannten Risiken einer Schilddrüsenhormonbehandlung vermeiden. In den einzigartigen Situationen, in denen es scheint, dass ein Patient von einer Schilddrüsenhormonbehandlung profitieren könnte, wird die Überwachung der Schilddrüsenfunktionstests das Risiko einer Überbehandlung verringern. Allerdings sollten Ärzte die Eltern darauf hinweisen, dass selbst die Wiederherstellung eines „euthyreoten“ Zustands einige der oben beschriebenen Risiken mit sich bringen kann.

Was verursacht diese Krankheit und wie häufig ist sie?

• Epidemiologie:

  Inzidenz: Bei erwachsenen Patienten, die in eine medizinische Einrichtung eingeliefert werden, haben 50 % einen niedrigen T3-Serumspiegel, 15-20 % einen niedrigen T4-Spiegel und 10 % einen abnormalen TSH-Spiegel (entweder niedrig oder hoch); ähnliche Daten für Kinder existieren nicht. Es gibt keine saisonalen Schwankungen. In jedem Alter, von Frühgeborenen an, kann sich ein Sick-Euthyroid-Syndrom entwickeln.

• Genetik: Es scheint keine genetische Prädisposition für das Sick-Euthyroid-Syndrom zu geben.

Wie verursachen diese Erreger/Gene/Expositionen die Krankheit?

• N/A (außer als Ursache der zugrunde liegenden akuten Erkrankung).

Andere klinische Manifestationen, die bei der Diagnose und Behandlung hilfreich sein könnten

N/A

Welche Komplikationen sind bei der Erkrankung oder Behandlung der Erkrankung zu erwarten?

N/A

Sind zusätzliche Laboruntersuchungen verfügbar; auch solche, die nicht allgemein verfügbar sind?

N/A

Wie kann man dem vorbeugen?

N/A

Was ist die Evidenz?

Warner, MH, Beckett, GJ. „Mechanisms behind the non-thyroidal illness syndrome: an update“. J Endocrinol. Vol. 205. 2010. pp. 1-13. (Exzellente aktuelle Übersicht über die Pathogenese des krankhaft-euthyroiden Syndroms).

Wiersinga, WM, Braverman, LE, Utiger, Rd. „Nonthyroidal illness“. 2005. pp. 246-63. (Hervorragender Überblick über Schilddrüsenhormonveränderungen, Diagnose und Risiko/Nutzen der Schilddrüsenhormonbehandlung des krankhaft-euthyroiden Syndroms.)

Baloch, Z, Carayon, P, Conte-Devolx, B. „Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease“. Thyroid. vol. 13. 2003. pp. 3-126. (Enthält eine Zusammenfassung des natürlichen Verlaufs von Schilddrüsenfunktionstests während des Krankheitsverlaufs des euthyreoten Syndroms.)

Fisher, DA. „Thyroid function and dysfunction in premature infants“. Pediatr Endocrinol Rev. Vol. 4. 2007. pp. 317-28. (Eine ausgezeichnete Zusammenfassung der Hypothyroxinämie bei Frühgeborenen, einschließlich RCTs zur Behandlung mit Schilddrüsenhormonen.)

Delahunty, C, Falconer, S, Hume, R. „Levels of neonatal thyroid hormone in preterm infants and neurodevelopmental outcome at 5 ½ years: millennium cohort study“. J Clin Endocrinol Metab. Vol. 95. 2010. pp. 4898-908.

van Wassenaer, AG, Kok, JH, de Vijlder, JJ. „Effects of thyroxine supplementation on neurologic development in infants born at less than 30 weeks‘ gestation“. N Engl J Med. Vol. 336. 1997. pp. 21-6. (Der holländische RCT zur Schilddrüsenhormonbehandlung vs. Placebo und dem neurologischen Entwicklungsergebnis bei Frühgeborenen)

Osborn, DA, Hunt, RW. „Postnatale Schilddrüsenhormone für Frühgeborene mit transienter Hypothyroxinämie“. Cochrane Database Syst Rev. Vol. 2007. pp. CDC005945(Cochrane review of thyroid hormone treatment in preterm infants.)

Bettendorf, M, Schmidt, KG, Grulich-Henn, J. „Tri-iodothyronine treatment in children after cardiac surgery: a double-blind, randomised, placebo-controlled study“. Lancet. vol. 356. 2000. pp. 529-34.

Portman, MA, Fearneyhough, C, Ning, X-H. „Triiodothyronine repletion in infants during cardiopulmonary bypass for congenital heart disease“. J Thorac Cardiovasc Surg. Vol. 120. 2000. pp. 604-8.

Mackie, AS, Booth, KL, Newburger, JW. „A randomized, double-blind, placebo-controlled pilot trial of triiodothyronine in neonatal heart surgery“. J Thorac Cardiovasc Surg. vol. 130. 2005. pp. 810-6.

Dimmick, SJ, Badawi, N, Randell, T. „Thyroid hormone supplementation for the prevention of morbidity and mortality in infants undergoing cardiac surgery“. Cochrane Database Syst Rev. 2004. pp. CD004220(Cochrane review of thyroid hormone treatment in infants undergoing cardiac surgery.)

Kaptein, EM. „Schilddrüsenhormonstoffwechsel und Schilddrüsenerkrankungen bei chronischer Niereninsuffizienz“. Endocr Rev. Vol. 17. 1996. pp. 45-63.

Anhaltende Kontroversen bezüglich Ätiologie, Diagnose, Behandlung

Die „Ätiologie“ des krankhaft-euthyroiden Syndroms sind im Wesentlichen die pathophysiologischen Veränderungen im akuten Krankheitsverlauf, die zu den Veränderungen der Schilddrüsenfunktion führen (wie oben zusammengefasst – siehe „Wie kam es zu dieser Erkrankung zu diesem Zeitpunkt?“).

Es gibt eine Kontroverse darüber, ob einige der pathogenetischen Veränderungen eine Ursache für das sick-euthyroid-Syndrom sind oder eine Folge der Schilddrüsenfunktionsstörungen, die beim sick-euthyroid-Syndrom auftreten. Zum Beispiel berichten Studien an D1/D2- und D3-Knockout-Mäusen, dass die Veränderungen der Serum-T3- und T4-Werte bei induzierter Krankheit ähnlich sind wie bei Wildtyp-Tieren, was darauf hindeutet, dass die Veränderungen der Deiodinase-Enzyme eine Folge und nicht die Ursache des Sick-Euthyroid-Syndroms sind.

Es gibt auch eine Kontroverse darüber, ob die Zellen die niedrigen Serum-Schilddrüsenhormonwerte widerspiegeln. Studien in einem Tiermodell des Sick-Euthyroid-Syndroms zeigen einen Anstieg der Tanycyten-D2-Aktivität. Der Tanyzyt ist eine einzigartige Gliazelle mit Fortsätzen, die aus dem portalen Kreislauf in den Hypothalamus reichen. Erhöhte D2-Aktivität könnte die Umwandlung von T4 in T3 erhöhen, was zu einer „intrazellulären Hyperthyreose“ im Hypothalamus führt und somit die TRH- und TSH-Sekretion unterdrückt.

Es besteht allgemeine Übereinstimmung über die Diagnose des krankhaft-euthyroiden Syndroms, die durch das Auffinden des typischen Musters der T3-, T4-, rT3- und TSH-Spiegel bestätigt wird. Wie oben zusammengefasst, betrachten die meisten Experten die Veränderungen der Schilddrüsenfunktion beim Sick-Euthyroid-Syndrom als eine „adaptive Reaktion“ und empfehlen daher keine Schilddrüsenhormonbehandlung. Andere sind jedoch der Meinung, dass diese Veränderungen in bestimmten Situationen „maladaptiv“ sind und durch eine Schilddrüsenhormonbehandlung verbessert werden könnten.

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