SMILE im Vergleich zu LASIK und anderen Verfahren

Das Verfahren setzt sich in vielen Ländern der Welt durch

Das SMILE-Verfahren (Small Incision Lenticule Extraction) (Carl Zeiss Meditec, Jena, Deutschland) wird immer beliebter und es gibt viele Studien zu den Ergebnissen und zum Vergleich mit der LASIK. Obwohl das Verfahren noch nicht so lange erprobt ist wie die LASIK, die seit etwa 2 Jahrzehnten angewendet wird, ist SMILE auf dem Vormarsch, insbesondere bei Patienten mit Kurzsichtigkeit. Jesper Hjortdal, MD, klinischer Professor, Abteilung für Augenheilkunde, Aarhus Universität, Aarhus, Dänemark; Walter Sekundo, MD, Vorsitzender, Abteilung für Augenheilkunde, Philipps Universität Marburg, Marburg, Deutschland; und Sri Ganesh, MD, Vorsitzender und Geschäftsführer, Nethradhama Hospital, Bangalore, Indien, kommentierten ihre Erfahrungen mit SMILE, Vor- und Nachteile im Vergleich zu LASIK, und mögliche Anwendungen in der Zukunft.

Vorhersagbarkeit und Sicherheit von SMILE und LASIK

Bei den Kurzzeit- und Langzeitergebnissen sagte Dr. Hjortdal, dass die Vorhersagbarkeit und Sicherheit zwischen SMILE und LASIK ähnlich zu sein scheint. Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse1 ergab, dass SMILE und Femtosekunden-LASIK in Bezug auf Sicherheit und Wirksamkeit vergleichbar sind, aber dass SMILE weniger Symptome des trockenen Auges hervorruft als Femtosekunden-LASIK, und dass die Hornhautsensibilität nach SMILE im Vergleich zur Femtosekunden-LASIK schneller wiederhergestellt war, sagte er.

Da LASIK seit etwa 20 Jahren angewendet wird, sieht Dr. Sekundo die Einführung von SMILE nicht als kontrovers an. LASIK ist ein bewährtes und hochentwickeltes Verfahren, sagte er, aber es ist am Ende seiner Entwicklung, und Dr. Sekundo glaubt nicht, dass irgendetwas getan werden kann, um LASIK besser zu machen, weil wir das Stadium erreicht haben, in dem Laser und Ergebnisse sich der Variation der Refraktion annähern. Die Refraktion ist dynamisch, und unter diesem Gesichtspunkt ist die LASIK/Femto-LASIK ein großartiges Verfahren. SMILE wird immer beliebter, weil die Patienten diesen Ansatz mit einer kleinen Inzision und ohne Flap wünschen, sagte er. Dr. Ganesh hat vor etwa 3,5 Jahren begonnen, SMILE durchzuführen. Davor hat er eine Menge Femto-Wavefront-LASIK gemacht. Er denkt, dass SMILE ein besseres Verfahren ist, da er das Risiko einer Ektasie und das häufige Problem der postoperativen Trockenheit bei LASIK erwähnt, sowie die Bedenken bezüglich des LASIK-Flaps.

Nachdem er zum ersten Mal von SMILE gehört hatte, sagte Dr. Ganesh, dass er Berichte recherchierte, die darauf hinwiesen, dass die visuelle Erholung nicht so gut war wie bei LASIK. Inzwischen hat er fast 4.000 Eingriffe durchgeführt und sagt, dass er sich nur noch selten für LASIK entscheidet, weil er SMILE für das bessere Verfahren hält. Während ich meine Nomogramme und Techniken verfeinere, erhalte ich sehr gute Ergebnisse, sagte Dr. Ganesh. Ich persönlich denke, dass dies die Zukunft der refraktiven Chirurgie ist.

Vor- und Nachteile

Es gibt eine Menge Vorteile für die Patienten bei SMILE, sagte Dr. Ganesh. Es ist ein nahezu schmerzfreies Verfahren und geht schnell. Es gibt keine langfristige Trockenheit, sagte er. Nach einer Vergleichsstudie zwischen SMILE und Femto-LASIK vor einigen Jahren, sagte Dr. Ganesh, dass die refraktive Vorhersagbarkeit von SMILE ähnlich wie bei der Femto-LASIK ist. 3 Monate postoperativ waren die Sehqualität und die Aberrationen besser als bei der Wellenfront-LASIK. Es wurde festgestellt, dass die optischen Zonen bei SMILE größer waren, was sich in einer besseren Nachtsicht niederschlägt. Es gab nicht so viele Beschwerden über Nachtsichtprobleme wie bei der LASIK. Die Genauigkeit der Korrektur und die Sicherheit waren bei beiden Verfahren fast gleich, so Dr. Ganesh weiter. Der größte Vorteil, den viele bei SMILE im Vergleich zur LASIK sehen, ist der fehlende Flap. Durch die Verkleinerung des Schnittes auf fast 2 mm beseitigen wir mehrere Probleme, die mit dem Flap verbunden sind, sagte Dr. Sekundo. Bei SMILE gibt es keine Schmerzen, oder nur für kurze Zeit, und es gibt keine Probleme mit Flap-Verschiebungen. Auf der anderen Seite ist SMILE ein sehr viel anspruchsvolleres Verfahren, so Dr. Sekundo, und es ist weitgehend abhängig vom Laser und dem chirurgischen Geschick des Chirurgen. Die Lernkurve wird bei Präsentationen auf Kongressen deutlich, fügte er hinzu.

In vergleichenden Studien schneidet SMILE in Bezug auf die Stabilität besser ab, besonders bei hoher Myopie, sagte Dr. Sekundo. Außerdem ist die Regressionsrate mit SMILE im Vergleich zu Excimer-Laser-basierten Verfahren geringer. Die Hauptvorteile von SMILE sind, dass die Behandlung ein flap-freies Verfahren mit minimaler Verzerrung der Hornhautoberfläche ist und keine sphärische Aberration induziert, möglicherweise aufgrund der physischen Entfernung einer intrastromalen Lentikula, sagte Dr. Hjortdal.

Doch SMILE hat eine etwas langsamere Erholung der Sehschärfe am ersten Tag nach der Operation. Mit zunehmender Verfeinerung der Lasereinstellungen ist dieser Unterschied sehr gering, so Dr. Hjortdal. Nach 1 Woche stellen die meisten erfahrenen Chirurgen keinen Unterschied mehr fest. Die Zentrierung könnte ein mögliches Problem bei SMILE sein, sagte Dr. Hjortdal, aber er wies darauf hin, dass Studien eine vergleichbare Zunahme von komaartigen Aberrationen nach SMILE und LASIK gezeigt haben. Komplikationen im Zusammenhang mit der Linsenentfernung sind ein mögliches Problem bei der SMILE-Operation, aber dies tritt nur sehr selten auf, sagte er.

Wie SMILE im Vergleich zu anderen Verfahren abschneidet

Für die Korrektur niedriger Myopie (weniger als 3 D) gibt es möglicherweise keine Unterschiede zwischen den Ergebnissen moderner Oberflächenablationstechniken, LASIK und SMILE, sagte Dr. Hjortdal, aber prospektive kontrollierte Studien sind erforderlich. Bei höherer Myopie (mehr als 6 D) haben wir festgestellt, dass SMILE der LASIK in Vorhersagbarkeit und Sicherheit überlegen ist, sagte er. Wir führen mehr als 95% unserer Operationen bei höherer Myopie als SMILE-Eingriff durch. Dr. Ganesh hat kürzlich an einer Studie mitgearbeitet, die in Kürze veröffentlicht wird und SMILE mit PRK bei niedriger Myopie vergleicht. Bei der PRK kann es für einige Tage nach der Operation zu Schmerzen kommen, und es ist eine Langzeitmedikation erforderlich. Einige Patienten können Trübungen entwickeln. In unserer Studie haben wir festgestellt, dass die Sicherheit mit SMILE besser ist, sagte er. PRK wird jetzt häufig für niedrige Myopie verwendet, fügte Dr. Ganesh hinzu. Obwohl die refraktiven Ergebnisse zwischen den beiden ähnlich waren, sagte er, dass die Qualität des Sehens in Bezug auf Aberrationen mit SMILE besser war.

Dr. Sekundo fügte hinzu, dass PRK ein großartiges Verfahren ist, aber nicht für höhere Myopie; SMILE ist in diesen Fällen vorzuziehen. Wenn er Patienten berät, zeigt Dr. Sekundo alle Möglichkeiten auf. Für Patienten, die einen bestimmten Grad an Myopie haben, bietet er jedoch keine PRK oder LASIK an, weil er nicht glaubt, dass sie eine gute Wahl sind.

Zukünftige Anwendungen von SMILE

Dr. Ganesh sagte, dass SMILE zwar derzeit nicht für Hyperopie und Enhancements eingesetzt werden kann, aber Studien für Hyperopie-Anwendungen sehr vielversprechend erscheinen. Es ist ein sich entwickelndes Verfahren, das immer mehr verfeinert wird, sagte er. Zum jetzigen Zeitpunkt ist die LASIK sehr ausgereift, während SMILE noch in den Kinderschuhen steckt. Aber selbst SMILE in seinen Kinderschuhen ist genauso gut oder besser als die fortgeschrittene LASIK, sagte Dr. Ganesh. Wenn es sich weiterentwickelt, wird es immer besser werden. Dr. Hjortdal sagte, dass die Indikationen für das SMILE-Verfahren möglicherweise um hyperope Behandlungen und eine Optimierung astigmatischer Korrekturen erweitert werden könnten. Refraktive Korrekturen für Presbyopie, wie z.B. Blended Vision, könnten ebenfalls möglich sein, fügte er hinzu.

Dr. Sekundo führt derzeit die zweite Phase einer Studie durch, die SMILE bei hyperopen Patienten untersucht, und er sagte, dass verschiedene SMILE-Möglichkeiten von indischen, ägyptischen und singapurischen Kollegen erforscht wurden. SMILE erfordert einen erfahrenen Chirurgen, sagte er. Dr. Sekundo fügte hinzu, dass er SMILE auf lange Sicht als besser ansieht. Kurzfristige Ergebnisse sind in der Regel gleichwertig mit LASIK, aber nach 6 Monaten scheint SMILE besser zu sein. Ursprünglich dauerte die Durchführung von SMILE etwa 2 Minuten, aber derzeit dauert das Verfahren 24 Sekunden. Dr. Sekundo sagte, dass er in den letzten 4 Jahren, als die schnellen Energieeinstellungen in seine Routine implementiert wurden, keinen einzigen Saugverlust gesehen hat. Er glaubt, dass die Prozedur in Zukunft auf etwa 10 Sekunden sinken wird, da die Qualität der Schnitte sehr hoch ist.

Es ist unfair, LASIK und SMILE zu vergleichen, sagte Dr. Sekundo, weil es eine alte und bewährte TechnologieLASIKmit einer neuen TechnologieSMILE vergleicht. Er merkte jedoch an, dass SMILE seit fast einem Jahrzehnt auf dem Markt ist und sich ständig weiterentwickelt.

Referenz

1. Zhang Y, et al. Clinical outcomes of SMILE and FS-LASIK used to treat myopia: a meta- analysis. J Refract Surg. 2016;32:25665.