Sean M. Fox, M.D.
Assistenzprofessor
Erwachsenen- und pädiatrische Notfallmedizin
Carolinas Medical Center; Charlotte, NC
Post-Tonsillektomie-Blutung
Wir wissen, dass alle Blutungen irgendwann aufhören: idealerweise durch Mittel, die wir auferlegt haben, und nicht durch Erschöpfung der Ressourcen des Patienten an roten Blutkörperchen (RBC). Wir wissen auch, dass der einfachste und oft auch wirksamste Weg, eine Blutung zu stoppen, darin besteht, manuellen Druck auf die Blutungsquelle auszuüben. Nun, das ist nicht immer so einfach zu bewerkstelligen. Wie legt man den Finger auf eine blutende Mandel?
Tonsillektomie
- Die Rate der Tonsillektomien ist im Laufe der Zeit leicht gesunken. (Früher schien es ein guter Grund zu sein, die Mandeln entfernen zu lassen.)
- Zu den aktuellen Gründen für eine Tonsillektomie gehören die folgenden:
(1) Schlafstörung und Schlafapnoe
(a) Die Tonsillenhypertrophie ist zwischen 3 und 6 Jahren am ausgeprägtesten.
(b) Die Tonsillen bilden sich bei den meisten nach dem 8. Lebensjahr zurück.
(c) Kinder mit Schlafapnoe profitieren von einer Tonsillektomie.
(d) Leider werden fettleibige Kinder mit schlafgestörter Atmung seltener durch eine Tonsillektomie geheilt.
(2) Schwere rezidivierende Halsschmerzen
(a) Es ist nachgewiesen, dass Kinder nach einer Tonsillektomie weniger Halsschmerzen haben.
(b) Es ist jedoch nicht bewiesen, dass diese Verbesserung auf die Tonsillektomie zurückzuführen ist.
(3) Verschiedene andere relative Indikationen (z.B., Peritonsillarzellulitis/Abszess, Zahnfehlstellungen, hämorrhagische Tonsillitis, Vorbeugung von sekundärem rheumatischem Fieber)
- Das Verfahren
(1) Tonsillektomie
(a) Goldstandard (seit 1910) – in allen großen Studien verwendet
(b) „heiße“ und „kalte“ Techniken
(c) „en bloc“-Exzision der gesamten Gaumenmandel und ihrer Kapsel
(d) Entfernt die Mandel vollständig
(e) Hinterlässt relativ große Wunde mit freiliegendem Muskel und überbrückenden Blutgefäßen
(f) Nervus glossopharyngeus, Fett, Zungengrundmuskeln können ebenfalls freigelegt werden.
(2) Tonsillotomie
(a) Weniger radikaler Ansatz, aber immer noch die Mehrheit der US-amerikanischen Chirurgen machen den ersteren.
(b) Entfernung nur des exophytischen Teils der Tonsille („partielle Tonsillektomie“)
(c) Berichte über etwas weniger Schmerzen und weniger Blutungen im Vergleich zu den anderen.
- Typischer Heilungsverlauf
(1) Die Tonsillektomie ist sehr traumatisch.
(2) Ödeme des Zäpfchens, der Tonsillensäulen und der Zunge sind häufig.
(3) Innerhalb von 24 Stunden entwickelt sich ein Fibringerinnsel an den Tonsillenfossae.
(4) Bis zum 5. Tag post-op hat sich das Fibringerinnsel vermehrt und einen dicken Kuchen gebildet (der schrecklich aussieht).
(5) Schleimhaut von der Peripherie der Wunde beginnt nach innen zu wachsen und das Gerinnsel beginnt sich nach ~1 Woche vom darunter liegenden Gewebe zu lösen. (Dies ist der Punkt, an dem das sekundäre Blutungsrisiko am höchsten ist.)
(6) Die Wundheilung kann ~ 2 Wochen dauern.
Post-Tonsillektomie Blutung
- Die Gefäßversorgung der Tonsille ist robust (5 primäre Arterien).
- Das umgebende Gewebe komprimiert nicht auf sich selbst.
- Die Tonsillektomie gilt als „der ultimative Test der Blutstillung“
- Nach der Tonsillektomie sind die Blutungsraten = 2.5 – 7%
- Blutungen können zu Schock, Atemwegsobstruktion und Tod führen (das klingt schlimm).
- Primärblutung
(1) Tritt innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Eingriff auf.
(2) Bei Eingriffen, die ambulant durchgeführt werden, können diese in der Notaufnahme auftreten.
- Sekundärblutung
(1) Tritt mehr als 24 Stunden nach dem Eingriff auf
(2) Tritt am häufigsten an den postoperativen Tagen 5 – 10 auf, wenn sich das Fibringerinnsel ablöst.
- Management
(1) Luft, Atmung, Kreislauf (im Zweifelsfall ABCs)
(2) Hämodynamische Stabilität beurteilen … ggf. Zugang legen.
(3) Den Bereich auf Anzeichen einer Blutung oder eines Blutflecks untersuchen.
(a) Die meisten bluten bei Ankunft in der Notaufnahme nicht aktiv (yeah!).
(b) Diejenigen, die eine Blutung oder ein sichtbares Gerinnsel haben, werden in der Regel mit einer Operation behandelt.
(i) In einer Studie hatten Patienten mit leichten Blutungen eine 41%ige Rate an schweren Blutungen innerhalb von 24 Stunden.
(ii) Jugendliche und Erwachsene können etwas anders behandelt werden, mit Versuchen von topischem Kauter unter lokaler Anästhesie, aber kleine Kinder benötigen oft eine Vollnarkose.
(c) Diejenigen ohne Anzeichen von Blutungen oder Blutgerinnselbildung sollten beobachtet werden, um die Stabilität zu definieren. Jede wiederholte Blutung sollte als Warnzeichen für eine ernsthafte Blutung angesehen werden.
(4) Management größerer Blutungen
(a) Mobilisieren Sie die Truppe im Operationssaal.
(b) Lassen Sie das Kind sich nach vorne lehnen (um Blut aus den Atemwegen fernzuhalten).
(c) Sorgen Sie für viel Licht (eine Stirnlampe wird für Sie lebenswichtig sein).
(d) Schnappen Sie sich Ihre Magill-Zange und eine Tonne Gaze und saugen Sie ab.
(e) Versuchen Sie, so viel wie möglich von dem geronnenen Blut abzusaugen, damit Sie an die Tonsillenfossa herankommen können.
(f) Üben Sie nun direkten Druck auf die Fossa tonsillaris aus, indem Sie die Gaze um das Ende der Magill’s wickeln.
(g) Es hat sich gezeigt, dass die Zugabe von etwas Epinephrin (1:10.000) auf die Gaze hilft (aber ich würde nicht warten … beginnen Sie mit direktem Druck).
(h) Denken Sie daran, seitlich auf die Fossa tonsillaris zu drücken (nicht nach hinten zielen).
(i) Rechnen Sie damit, dass das Kind dies nicht gut verträgt … erwägen Sie KETAMIN! (Mann, ich liebe Ketamin!)
(j) Rechnen Sie auch damit, dass Sie die Atemwege kontrollieren müssen. Das wird schwierig sein, denn sobald Sie den Patienten in Rückenlage bringen, wird das gesamte Blut in den Atemwegen sein (idealerweise haben Sie die Blutung schon vorher unter Kontrolle… aber Ihr Job ist nie so einfach, wie Sie es gerne hätten).
(k) Tippen und kreuzen!
1.Isaacson G. Tonsillectomy Care for the Pediatrician. Pediatrics. 2012; 130(2): S. 324-334.
2.Windfuhr JP, Schloendorff G, Baburi D, Kremer B. Serious post-tonsillectomy hemorrhage with and without lethal outcome in children and adolescents. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Jul 2008; 72(7): p. 1029-1040.