Zusammenfassung:
– Bei Transfrauen unter Hormontherapie entwickelt sich Brustgewebe, das anatomisch und histologisch mit dem von Cis-Frauen identisch ist.
– Das Brustwachstum beginnt mit der Entwicklung einer kleinen Brustknospe unter dem Warzenhof, gefolgt von einer Zunahme der Brustgröße nach 2-3 Monaten.
– Die Brustgröße ist individuell unterschiedlich. Die endgültige Brustgröße wird typischerweise innerhalb von zwei Jahren erreicht, obwohl eine Gewichtszunahme auch die Brustgröße beeinflussen kann.
– Gemessen am Halbumfang sind die Brüste von Trans-Frauen typischerweise gleich groß wie die von Cis-Frauen. Da Trans-Frauen jedoch typischerweise eine größere Schulterbreite und einen breiteren Brustkorb und Torso haben, werden die Brüste mehr „gespreizt“ und erscheinen kleiner.
– Die Verwendung einer zu hohen Östrogendosis, z. B. durch unkontrollierte Selbstmedikation, kann die Entwicklung der Brüste „verkümmern“ und zu einer kleineren Endgröße führen.
– Spironolacton, ein Antiandrogen, das häufig von Trans-Frauen in den Vereinigten Staaten verwendet wird, wurde mit einer größeren Wahrscheinlichkeit in Verbindung gebracht, eine Brustvergrößerung zu wünschen. Andere Antiandrogene wie GnRH-Analoga, Cyproteronacetat und 5-Alpha-Reduktase-Hemmer sind nicht mit diesem Ergebnis assoziiert.
– Es gibt bisher keine ausreichenden Beweise dafür, dass Gestagene wie Progesteron, Medroxyprogesteronacetat oder Cyproteronacetat das Ausmaß der Brustentwicklung bei trans Frauen verbessern.
– Eine Mehrheit der Trans-Frauen wünscht sich eine Brustvergrößerung, und die Zufriedenheit mit Brustimplantaten ist tendenziell hoch.
Themen:
Anatomie Histologie Zeitrahmen Implantate Antiandrogene Anomalien Gestagene
„Hormontherapie bei Erwachsenen: Suggested Revisions to the Sixth Version of the Standards of Care“ (Feldman & Safer, 2009)
Anatomie Zeitrahmen Gestagene
p. 150:
Bei MtF-Patientinnen sind folgende Veränderungen zu erwarten: vergrößerter Brust-Halbumfang (bis zu 12 cm), vergrößerte Brustwarze und Areole, verminderte Libido und Erektion, verminderte Hodengröße.
p. 151:
Meyer et al. (1986) dokumentierten in einer Studie mit 60 MtF-Transgender-Personen, die prospektiv verfolgt wurden, dass der Brust-Halbumfang nach 2 bis 3 Monaten zuzunehmen beginnt und nach 2 Jahren ein Plateau erreicht.
p. 170:
Einige Kliniker glauben, dass Gestagene für die volle Entwicklung der Brustwarzen notwendig sind (Basson & Prior, 1998). Ein klinischer Vergleich von Feminisierungsschemata mit und ohne Gestagene ergab jedoch, dass die Zugabe von Gestagenen weder das Brustwachstum förderte noch die Serumspiegel von freiem Testosteron senkte (Meyer et al., 1986). . . . Kliniker werden ermutigt, die Evidenz für Wirksamkeit, Sicherheit und Kosten für verschiedene Gestagene zu überprüfen, insbesondere für die Verwendung als Zweitlinienmittel zur Förderung der Brustentwicklung, während Gestagene bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko vermieden werden sollten.
„Mammographie und Brustsonographie bei transsexuellen Frauen“ (Weyers et al., 2010)
Anatomie Zeitrahmen Implantate Anomalien
p. 508:
In unserem Zentrum wird die Unterdrückung der androgenen Effekte durch das Antiandrogen Cyproteronacetat erreicht, während Östrogen das Hauptmittel ist, das zur Induktion weiblicher Merkmale eingesetzt wird. Einer der erwünschten Effekte der Östrogentherapie ist das allmähliche Wachstum des Brustgewebes. Dieser Effekt ist jedoch sehr variabel, d.h. manche Patientinnen entwickeln auch nach jahrelanger Östrogentherapie kaum Brustknospen, während andere nach 1-2 Jahren eine volle Brustentwicklung haben.
. 510:
Bei 11 Patientinnen wurden die Brüste als sehr dicht (22%), bei 19 (38%) als „dicht“, bei 11 als „leicht dicht“ (22%) und bei den restlichen 9 (18%) als „durchscheinend“ beurteilt. Es gab keine Korrelation zwischen der Dichte des Brustgewebes und dem Östrogenspiegel ( p = 0,390).
p. 511:
Die sonographische Dichte wurde vom Radiologen gleich bewertet. Bei nur 1 Patientin waren die Brüste sehr echodicht (2%), 18 wurden als „dicht“ und 18 als „fett“ beurteilt, während die restlichen 13 „leicht dicht“ waren. Es besteht eine signifikante Korrelation zwischen der Dichte in der Mammographie und in der Sonographie. Bei 5 Patientinnen (10%) waren die retro-areolären Gänge auf der Brustsonographie sichtbar, alle diese Gänge waren ≤2 mm. Bei 5 Patientinnen (10 %) waren Zysten vorhanden, alle waren <5 mm. Es gibt keine Korrelation zwischen dem Vorhandensein von Zysten und den Serum-Östradiol-Konzentrationen. Bei 5 Patientinnen wurden Anomalien (außer kleinen Zysten) sichtbar gemacht: 1 Patientin hatte ein Fibroadenom, zwei hatten ein Lipom, bei 1 Patientin waren beide Prothesen leer, bei einer anderen bestand der Verdacht auf Ruptur einer der Prothesen.
„Predictive Markers for Mammoplasty and a Comparison of Side Effect Profiles in Transwomen Taking Various Hormonal Regimens“ (Seal et al., 2012)
Anatomie Zeitrahmen Implantate Antiandrogene
p. 4423:
Die Brüste von transsexuellen, nativen Männern, die eine Östrogentherapie einnehmen, folgen den gleichen Entwicklungsstadien, wie sie in der nativen weiblichen Pubertät zu sehen sind (2). Daher dauert es 2 Jahre der Therapie, um das maximale Wachstum zu erreichen (2). Da sich das knöcherne Gerüst der männlichen Brust stark von dem der weiblichen unterscheidet, unterscheidet sich das resultierende Aussehen des Brustkorbs immer noch von dem ähnlich entwickelter nativer Frauen, was oft zu einem Aussehen führt, das von den Patienten als unbefriedigend empfunden wird, was dazu führt, dass etwa 60 % eine Brustvergrößerung wünschen (3).
p. 4424:
Ein Baseline-Hormonscreening wurde vor jeder Hormontherapie durchgeführt. Es gab keinen Unterschied in den Hormonspiegeln zwischen der Augmentations- und der Kontrollgruppe beim Baseline-Hormonscreening (siehe Tabelle 2). Wenn die Probandinnen jedoch danach kategorisiert werden, ob sie sich selbst medikamentös behandeln (siehe Tabelle 2), war der Östradiolspiegel bei denjenigen, die sich selbst medikamentös behandelten und anschließend eine Brustvergrößerung benötigten, zu Studienbeginn signifikant höher als bei den Kontrollpersonen (216,75 ± 73,22 vs. 78,33 ± 14,43 pmol/Liter, P = 0,02). Die Testosteronwerte derjenigen in der selbstmedizierenden Gruppe, die auch eine anschließende Brustvergrößerung benötigten, waren höher, aber dies erreichte keine statistische Signifikanz (18,37 ± 14,01 vs. 4,08 ± 2,92 nmol/Liter).
p. 4425-4426:
Diese Daten scheinen zu zeigen, dass Personen, die sich selbst mit Östrogenen behandeln, eher für eine Brustvergrößerungsoperation überwiesen werden als Personen, die dies nicht tun. Die Dauer der Östrogenexposition und die Dauer des Östrogengebrauchs vor der Teilnahme an der GIC (und eventuellen anschließenden Mammoplastiken) stimmen mit dem anfänglichen Befund überein, dass die Selbstmedikation mit einem größeren Bedarf an Brustvergrößerungen verbunden ist. Dies stimmt mit Studien zur Pubertätsinduktion bei geborenen Mädchen überein, bei denen festgestellt wurde, dass eine schnelle Östrogenexposition zu einer vorzeitigen Brustknospenfusion und einer schlechten Brustentwicklung führt (8). Diejenigen Transfrauen, die sich selbst mit Östrogen behandeln, nehmen möglicherweise zu Beginn der Behandlung eine zu hohe Dosis ein, um ein angemessenes späteres Brustwachstum zu fördern, was zu einem schlechteren Endergebnis der Brust führt. Da der Brustumfang in dieser Studie nicht gemessen wurde, war es nicht möglich festzustellen, ob Personen, die sich einer Brustvergrößerung unterzogen, objektiv kleinere Brüste hatten. Es sollte jedoch beachtet werden, dass die Messung des Brustumfangs im Gegensatz zur Situation bei gebürtigen Frauen nur begrenzt in der Lage ist, das Aussehen der Brustentwicklung bei Transfrauen zu quantifizieren. Der Median der Brustentwicklung bei Transfrauen wird mit 19 cm angegeben, was in der Nähe der natalen weiblichen Norm liegt (2). Trotz dieser Tatsache gehen 60 % der Transfrauen zur Brustvergrößerung.
p. 4426:
Die Verwendung von Spironolacton als Antiandrogen schien auch mit einer erhöhten Inzidenz von Brustvergrößerungen bei Transfrauen verbunden zu sein. Die anderen, spezifischeren Antiandrogene und GnRH-Analoga waren es nicht. Spironolacton ist ein Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist, der sowohl als partieller Androgenrezeptor-Antagonist als auch als Östrogenrezeptor-Agonist wirkt. Als solches blockiert es nicht nur den Androgenrezeptor (was sein primärer Zweck in dieser Situation ist), sondern hat in den bei Transfrauen verwendeten Dosen auch eine signifikante östrogene Wirkung. Man kann postulieren, dass dies zu einer übermäßigen östrogenen Wirkung und folglich zu einem schlechteren Ergebnis in der Brust führen könnte, und zwar durch den gleichen Mechanismus wie bei der Selbstmedikation von Patienten mit Östrogenen. Interessanterweise scheinen die anderen Antiandrogene, Cyproteronacetat und Finasterid, bei denjenigen, die eine Brustvergrößerung benötigen, im Vergleich zu den Kontrollen nicht häufiger eingesetzt zu werden, was darauf hindeutet, dass es sich nicht um einen Klasseneffekt der Antiandrogene handelt.
„Patientenzufriedenheit mit Brüsten und psychosozialem, Sexual, and Physical Well-Being after Breast Augmentation in Male-to-Female Transsexuals“ (Weigert et al., 2013)
Anatomie Implantate
„Clinical Review: Breast Development in Trans Women Receiving Cross-Sex Hormones“ (Wierckx, Gooren, & T’Sjoen, 2014)
Anatomie Histologie Zeitrahmen Antiandrogene Gestagene
p. 1242-1243:
Meyer et al. untersuchten das Brustwachstum bei 52 trans Frauen während einer geschlechtsübergreifenden Hormonbehandlung. Bemerkenswert ist, dass 41 Trans-Frauen eine geschlechtsübergreifende Hormonbehandlung mit einem Median von 26,4 Monaten vor Einschluss in die Studie erhielten. Es wurden verschiedene Östrogenregime (Ethinylestradiol, konjugiertes Östrogen oder beides) analysiert, und 15 trans Frauen ihrer Stichprobe (28 %) erhielten zusätzlich ein Gestagen. Es wurde kein Unterschied in der Brustgröße zwischen trans Frauen, die Gestagene erhielten, im Vergleich zu den anderen beobachtet. …
Die Autoren beobachteten, dass die Zunahme der Brustgröße in der Regel innerhalb von 2-3 Monaten nach Beginn der geschlechtsübergreifenden Hormonbehandlung beginnt und sich über 2 Jahre hinzieht. Die endgültige Brustgröße unterschied sich nicht in Abhängigkeit davon, welche Art von Östrogen verwendet wurde (konjugierte Östrogene oder EE) oder von der Dosis der EE. Letzteres stand im Gegensatz zu ihrer früheren Querschnittsstudie an 38 trans-Frauen, deren Brustgröße, gemessen am maximalen Umfang des Brustgewebes, sich in Abhängigkeit von der Dosis der Östrogentherapie unterschied: trans-Frauen, die EE 0,05 mg täglich verwendeten und solche, die konjugierte equine Östrogene 5 mg täglich verwendeten, hatten einen höheren maximalen Brustumfang im Vergleich zu solchen, die EE 0,01 mg täglich verwendeten und solchen, die konjugierte equine Östrogene 1-2,5 mg täglich verwendeten. Orentrich et al. fanden in vier Fallberichten ebenfalls keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen der endgültigen Brustgröße und der Östrogendosis. Seal et al. beobachteten ebenfalls keinen Unterschied in der Art der Östrogenbehandlung zwischen Transfrauen, die sich einer Augmentationsmammoplastik unterzogen, im Vergleich zu denen, die dies nicht taten.
p. 1243:
Kanhai et al. untersuchten die Wirkung einer geschlechtsübergreifenden Hormontherapie, bestehend aus Cyproteronacetat 100 mg (ein Antiandrogen mit gestagenen Eigenschaften) und EE 100 μg täglich, auf den Thoraxumfang an der Brustwarze. Sie beobachteten, dass der Umfang an der Brustwarze während der ersten 18 Monate der geschlechtsübergreifenden Hormonbehandlung im Mittel von 91-93 cm zunahm.
p. 1243:
In der Studie von Dittrich et al. wurden 60 trans Frauen mit GnRH-Analoga und Estradiolvalerat 6 mg täglich behandelt. Siebzig Prozent von ihnen wollten sich einer Brustvergrößerung (Augmentation) unterziehen, da sie ihre Brustgröße nach 24 Monaten Hormontherapie als zu klein empfanden. Nur 35 Prozent der Transfrauen in ihrer Gruppe hatten eine B-Körbchengröße (mittlerer Unterschied von 14-16 cm zwischen dem Umfang an der Brustwarze und dem Umfang direkt unter der Brust) oder mehr, 35 Prozent hatten eine A-Körbchengröße (mittlerer Unterschied von 12-14 cm), und 30 Prozent hatten weniger als eine A-Körbchengröße nach 2 Jahren der geschlechtsübergreifenden Hormontherapie. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass dieses Behandlungsregime, das kein Medikament mit gestagenen Eigenschaften enthielt, eine ähnliche Wirksamkeit im Vergleich zu früher berichteten Behandlungsregimen mit Cyproteronacetat und EE hatte und stellten somit die Verwendung von Gestagenen als Teil der endokrinen Behandlung von Trans-Personen in Frage, um das Brustwachstum zu fördern.
p. 1243:
Prior et al. beobachteten auch, dass die meisten trans Frauen eine A-Körbchengröße entwickelten. Sie untersuchten die Auswirkungen einer 12-monatigen Verabreichung von Spironolacton 100-200 mg in Kombination mit konjugiertem equinen Östrogen 0,625 täglich bis zu 5 g täglich auf die Feminisierung bei 50 trans Frauen. Trotz dieser bescheidenen Brustentwicklung suchten nur wenige trans Frauen in ihrer Gruppe anschließend eine Augmentationsoperation. Reutrakul und Kollegen sowie Sosa und Kollegen berichteten, dass alle Trans-Frauen das Tanner-Stadium 2 oder 3 entwickelten, es sei denn, sie unterzogen sich einer Augmentations-Mammoplastik.
p. 1244:
Eine begrenzte Anzahl von Daten ist derzeit über Prädiktoren der Brustgröße verfügbar. Meyer et al. fanden, dass die Dauer der Hormontherapie die endgültige Brustgröße beeinflusst. Einige Autoren vermuten, dass je nach Alter der trans Frauen andere Effekte zu erwarten sind und dass das Brustwachstum bei jungen trans Frauen im Vergleich zu älteren Frauen ausgeprägter sein kann . Zusätzlich werden die individuelle Empfindlichkeit des Brustgewebes und das Körpergewicht als wichtige Determinanten der Brustgröße bei trans Frauen vorgeschlagen, obwohl diese Hypothesen unseres Wissens nach nur auf Erfahrungswerten beruhen. Bei Transfrauen kann auch die Schulterbreite ein wichtiger Faktor der wahrgenommenen Brustgröße und -konfiguration sein.
p. 1244:
Insgesamt deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass neben dem Östrogenspiegel auch der Grad der Testosteronsuppression ein wichtiger Faktor für die Brustentwicklung bei trans Frauen sein könnte. In der Tat wurde festgestellt, dass der Androgenspiegel die Proliferation des Brustgewebes in vitro bei Nagetieren und Affen hemmt. In klinischen Studien am Menschen sind die Ergebnisse jedoch nicht eindeutig, da die meisten, aber nicht alle Studien beobachteten, dass höhere Gesamttestosteronspiegel mit einer erhöhten Proliferation des Brustgewebes sowohl bei prä- als auch bei postmenopausalen Frauen verbunden sind.
p. 1244:
Die Hypothese, dass eine übermäßige Östrogenwirkung sich negativ auf die Brustentwicklung auswirkt, wirft die Frage auf, ob eine Step-up-Dosis von Östrogenen vorzuziehen wäre, um die Brustentwicklung bei Transfrauen zu fördern. Nach unserem Wissen gibt es keine Daten über die Auswirkungen dieser Behandlung auf die Brustentwicklung von trans Frauen. Allerdings werden Step-up-Dosierungen von unopponierten Östrogenen üblicherweise zur Pubertätsinduktion (z. B. bei Turner-Mädchen) verschrieben. Diese Therapie wird hauptsächlich verschrieben, um eine Beschleunigung der Knochenreifung durch eine hochdosierte Östrogenbehandlung zu vermeiden, die zu einer reduzierten Endgröße führt. Es wurden jedoch auch positive Effekte auf die Brustentwicklung vermutet, die jedoch eher auf klinischen Erfahrungen beruhen.
p. 1244-1245:
Die verfügbare Evidenz liefert keine Unterstützung für bessere Effekte auf die Brustgröße durch den Zusatz von Gestagenen zur geschlechtsübergreifenden Hormongabe bei trans Frauen, wie von einigen Autoren vorgeschlagen. Es muss jedoch gesagt werden, dass die Qualität und der Umfang der verfügbaren Evidenz extrem schlecht sind und zum jetzigen Zeitpunkt jede feste Schlussfolgerung erschweren. . . . Darüber hinaus haben alle Gestagene per Definition eine gewisse gestagene Aktivität, aber sie unterscheiden sich in ihrer chemischen Struktur, ihrem Metabolismus, ihrer Pharmakokinetik, ihrer Affinität, ihrer Potenz und ihrer Wirksamkeit über Steroidrezeptoren und intrazelluläre Wirkung. All diese Unterschiede können sich in sehr unterschiedlichen biologischen und klinischen Wirkungen niederschlagen und sprechen dafür, dass es keine Klassenwirkung von Gestagenen gibt.
p. 1245:
Die zentrale Rolle von Östradiol bei der Initiierung des Brustwachstums in der Pubertät zeigt sich in der schlecht entwickelten Brust von Östrogenrezeptor-alpha-Knockout-Mäusen , während Progesteron-Knockout-Mäuse eine morphologisch nicht unterscheidbare duktale Architektur von Wildtyp-Jungmäusen aufweisen . Darüber hinaus wird während der Pubertätsinduktion bei Mädchen eine frühe Verabreichung von Progesteron nicht empfohlen, da ein vorzeitiger Beginn der Gestagentherapie das endgültige Brustwachstum beeinträchtigen kann.
p. 1245:
Es ist jedoch erwähnenswert, dass Progesteron bekanntermaßen eine wichtige Determinante für die Histologie der Brust bei cis-Frauen ist. Wenn das Brustepithel der Progesteron-Knockout-Maus in eine Wildtyp-Parous-Maus transplantiert wird, wird die obligatorische Rolle von Progesteron in der azinären und lobulären Entwicklung demonstriert . Weitere theoretische Vorteile der Progesterongabe könnten darin bestehen, dass das Brustepithel in der Lutealphase der Menstruation, wenn der Progesteronspiegel am höchsten ist, eine maximale Proliferation aufweist und eine erhöhte mammographische Brustdichte bei der Verabreichung von Progestogenen beobachtet wird . Wichtig ist jedoch, dass es keinen Beweis dafür gibt, dass diese histologischen und mammographischen Unterschiede zu klinisch signifikanten Unterschieden in der Brustgröße führen.
„Breast Imaging in the Transgender Patient“ (Phillips, 2014)
Anatomie Histologie Zeitliche Anomalien
p. 1150:
Es gibt erwartete physiologische Veränderungen, die in den Brüsten einer Transgender-Frau nach der Einnahme einer Hormontherapie auftreten, die weder als pathologisch angesehen werden sollten, noch eine zusätzliche Bildgebung rechtfertigen. Das Brustgewebe nimmt mit der Zeit zu und erreicht mit 2-3 Jahren seine Reife mit einem ausgeprägteren Brustwarzen-Areola-Komplex (Abb. 1). Transgender-Frauen können ein Spektrum an Brustgewebedichte entwickeln, einschließlich heterogen dichtem und extrem dichtem Brustgewebe (Abb. 2). Das entstehende Brustgewebe sollte nicht als Gynäkomastie bezeichnet werden. Eine Studie hat gezeigt, dass dieses Gewebe eher dem Brustgewebe von gebärfähigen Frauen ähnelt, da es Läppchen enthält. Diese Veränderungen können mit klarem, beidseitigem, nicht spontanem Brustwarzenausfluss verbunden sein. Wenn der Ausfluss einseitig, blutig oder spontan ist, kann eine weitere Untersuchung notwendig sein, um eine andere Pathologie auszuschließen. Die diagnostische Bewertung von Brustwarzenausfluss sollte mit Ultraschall beginnen, wenn die Patientin jünger als 30 Jahre alt ist.
p. 1151:
Es ist wichtig zu erkennen, dass es bei der Entwicklung des Brustgewebes zu einer Läppchenbildung kommen kann, die derjenigen bei natalen Frauen ähnlich ist. Daher können sich Entitäten wie Zysten (Abb. 5) und Fibroadenome entwickeln, die typischerweise bei natalen Männern nicht auftreten. Unseres Wissens gibt es keine veröffentlichten Studien, die sich mit dem Erscheinungsbild von Fibroadenomen in dieser Population befassen, aber wir haben in unserer Einrichtung zwei Fälle von Fibroadenomen bei Transgender-Frauen gesehen, die, wie man erwarten könnte, ein ähnliches bildgebendes Erscheinungsbild wie Fibroadenome in den Brüsten nativer Frauen haben (Abb. 6).
„Breast Care in the Transgender Individual“ (Maycock & Kennedy, 2014)
Anatomie Histologie Zeitliche Anomalien
p. 76:
Die Entwicklung der Brüste und der Brustwarzen-Areole ist bei MtF-Personen unter Hormonbehandlung selten so vollständig wie bei genetischen Frauen und das Tanner-Stadium 5 wird selten erreicht. In den ersten 3 bis 6 Monaten der Therapie beginnen sich zarte Brustknospen zu bilden, und die maximale Entwicklung wird in der Regel nach 18 bis 24 Monaten der Hormontherapie erreicht und ist dauerhaft. Mann-zu-Frau-Personen können nach 2 Jahren eine Vergrößerung in Betracht ziehen, wenn sie mit ihrem Brustwachstum unzufrieden sind. Eine Gewichtszunahme bei dünnen Transgender-Frauen kann ebenfalls zum Brustvolumen beitragen.