Denken Sie, dass eine mechanische Darmvorbereitung (MBP) in der gynäkologischen Chirurgie ein Muss ist?
Denken Sie noch einmal darüber nach.
Obwohl es die MBP seit den 1930er Jahren gibt, deutet eine wachsende Zahl von Daten darauf hin, dass Gynäkologen mit wenigen Ausnahmen auf den routinemäßigen Einsatz der präoperativen MBP verzichten können.
In diesem Artikel diskutieren wir die Evidenz rund um die MBP, damit Sie den Nutzen und die Risiken für Ihre chirurgischen Patientinnen einschätzen können.
Unbewiesene Annahmen stecken hinter der MBP
Für den größten Teil des letzten Jahrhunderts wurde die MBP im Vorfeld von abdominalen Operationen,
einschließlich der gynäkologischen Chirurgie, eingesetzt. Kliniker gingen von der rationalen Annahme aus, dass sie durch die Verringerung der fäkalen Belastung im Dickdarm das Risiko bestimmter chirurgischer Komplikationen senken könnten, insbesondere in einer Zeit, in der Antibiotika zur Behandlung schwerer infektiöser Morbidität nicht verfügbar waren. In der heutigen Zeit hat sich diese Praxis fortgesetzt, wenn eine größere abdominale Operation geplant ist. Und warum? Weil die Chirurgen glauben, dass dadurch das Risiko von Wundinfektionen, Anastomosenleckagen und Darmauswurf im Falle einer Verletzung reduziert wird und dass es die Leichtigkeit der Darmmanipulation erhöht.1
Eine wachsende Anzahl von Literatur widerlegt diese Annahmen und legt nahe, dass MBP nicht mit diesen Vorteilen verbunden ist – und sogar das Auftreten einiger dieser Komplikationen erhöhen kann. Darüber hinaus wurde die Induktion von starkem, wässrigem Durchfall zur Entleerung des Dickdarms vor der Operation mit einem schweren Elektrolyt-Ungleichgewicht, Nierenversagen und einem schwierigen intraoperativen Flüssigkeitsmanagement in Verbindung gebracht.
Diese Risiken machen eine gründliche Bewertung der Auswirkungen von MBP zwingend erforderlich, um eine optimale Praxis zu führen.
- Mechanische Darmvorbereitung hat viele Nebenwirkungen, die von leicht (Unbehagen) bis schwer (Nierenversagen) reichen.
- Das Risiko einer Infektion der Operationsstelle und einer anastomotischen Leckage ist bei Patienten, die sich einer elektiven Kolonoperation unterziehen, mit MBP im Vergleich zu keiner Vorbereitung nicht geringer.
- MBP reduziert nicht das Risiko einer intraoperativen Kontamination des Operationsfeldes.
- Bei ungeplanten Verletzungen des unvorbereiteten Kolons (z. B.,
- Bei ungeplanten Verletzungen des unpräparierten Dickdarms (z. B. bei Traumata) ist die primäre Anastomose der empfohlene Reparaturmodus anstelle einer Divertikelkolostomie.
- MBP erleichtert die Darmmanipulation bei der Laparoskopie im Vergleich zu keiner Präparation nicht.
- Der einzige nachgewiesene Wert von MBP ist die Verbesserung der Sichtbarkeit während der intraoperativen Koloskopie.
- Gynäkologen können die routinemäßige Verwendung von MBP aus ihrer chirurgischen Praxis streichen.
MBP definiert
MBP ist der chemische oder physikalische Prozess der Beseitigung von Fäkalien aus dem Darmtrakt. Es gibt eine Vielzahl von Methoden, darunter die Einnahme eines oralen Präparats sowie Einläufe und Zäpfchen. Historisch gesehen gehörten zur MBP auch stimulierende Abführmittel, wie Senna-Extrakt und Rizinusöl, und hyperosmotische Lösungen, wie Mannitol und Laktulose.
MBP unterscheidet sich deutlich von der antibiotischen Darmvorbereitung und der präoperativen prophylaktischen Antibiotikagabe, die beide nicht Gegenstand dieses Artikels sind.
Die heute am häufigsten verschriebenen Formen von MBP sind balancierte Elektrolytlösungen, einschließlich Polyethylenglykol, und salzhaltige Abführmittel, wie Magnesiumcitrat und Natriumphosphat.2
Einige Forscher haben versucht zu bestimmen, welche MBP-Formulierungen am effektivsten sind, basierend auf der Visualisierung während der Koloskopie, aber eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse legt nahe, dass die meisten Formulierungen ähnlich wirken.3
MBP birgt etablierte Risiken
Die mit MBP verbundenen Risiken sind in der Literatur klar dokumentiert und reichen in ihrer Intensität von leicht bis schwer. Insgesamt berichten die Patienten über Unwohlsein mit Symptomen wie Bauchschmerzen und Blähungen, Übelkeit und Erbrechen, Schwäche und Schlaflosigkeit.4 Großvolumige Präparate, wie Polyethylenglykol, sind für die Patienten ungenießbar und werden daher mit geringerer Wahrscheinlichkeit vollständig eingenommen, so dass ein teilweise entleerter Dickdarm zurückbleibt.
Dehydrierung und Elektrolytstörungen können die Anwendung von MBP ebenfalls erschweren, insbesondere bei salzhaltigen Abführmitteln. Obwohl junge Patienten Elektrolytverschiebungen wahrscheinlich ohne schwerwiegende Folgen tolerieren können, können ältere Patienten mit komorbiden Herz- und Nierenerkrankungen während des MBP-Prozesses weiter dekonditioniert werden. Es wurde über Krampfanfälle und Speiseröhrenrisse als Folge von MBP berichtet.5 Insbesondere Natriumphosphat wird mit Nierenversagen in Verbindung gebracht, wobei der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zwischen 2006 und 2007 171 Fälle gemeldet wurden, was zu einer Warnung führte, diesen Wirkstoff in der präoperativen MBP in flüssiger Form nicht zu verwenden.6
Außerdem beobachteten die Forscher in einer Studie eine längere Zeit bis zur Rückkehr der Darmfunktion und einen längeren Krankenhausaufenthalt bei Patienten, die sich einer MBP unterzogen.7
Behauptete Vorteile von MBP
Reduzierung des Risikos einer chirurgischen Wundinfektion
Eine chirurgische Wundinfektion (SSI) – ob intraabdominal oder in der oberflächlichen Wunde – ist eine ernsthafte Komplikation, die zu schwerer Morbidität führen kann. Als die kolorektalen Chirurgen in den 1930er, 40er und 50er Jahren begannen, aggressivere Darmoperationen durchzuführen, suchten sie nach einer Möglichkeit, SSI zu reduzieren. Die Sterblichkeitsrate bei Dickdarmoperationen lag bei 10 % bis 30 %, die SSI-Rate bei 80 % bis 90 %. Daher suchten die Chirurgen nach einer Methode zur Verringerung der fäkalen bakteriellen Belastung, in der Annahme, dass dies auch die Infektions- und Sterblichkeitsrate senken und eine primäre Reparatur des Dickdarms ermöglichen würde. MBP schien das Problem zu lösen.1