Vorhofflattern ist die zweithäufigste pathologische Tachyarrhythmie. Nur Vorhofflimmern ist noch häufiger. Vorhofflattern tritt fast ausschließlich bei Personen mit einer signifikanten Herzerkrankung auf, vor allem bei ischämischen Herzerkrankungen. Allerdings können die meisten kardialen Erkrankungen mit Vorhofflattern assoziiert sein. Im Vergleich zu einigen anderen supraventrikulären Tachyarrhythmien tritt Vorhofflattern bei ansonsten gesunden Personen nicht auf. Vorhofflattern verursacht charakteristische EKG-Veränderungen, die im Folgenden besprochen werden.
Vorhofflattern geht in der Regel mit Vorhofflimmern einher, obwohl bei manchen Personen auch nur Vorhofflattern auftreten kann. Ähnlich wie Vorhofflimmern kann Vorhofflattern in die folgenden Typen eingeteilt werden:
- Akutes Vorhofflattern (beinhaltet neu diagnostizierte Fälle).
- Paroxysmales Vorhofflattern.
- Chronisches Vorhofflattern.
Dem aufmerksamen Beobachter wird auffallen, dass sich die Klassifizierung leicht von der des Vorhofflimmerns unterscheidet. Akute und paroxysmale Fälle sind in der klinischen Praxis häufig. Chronisches Flimmern ist dagegen sehr selten. So ist Vorhofflattern im Vergleich zum Vorhofflimmern nicht in der Lage, über längere Zeiträume zu persistieren. Dies liegt daran, dass Vorhofflattern durch einen Makro-Wiedereintrittskreis (einen großen Wiedereintrittskreis) verursacht wird und Wiedereintrittskreise anfällige Prozesse sind, die sich normalerweise innerhalb von Minuten, Stunden oder Tagen selbst terminieren. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle befindet sich der Wiedereintrittskreislauf bei Vorhofflattern im rechten Vorhof und schlängelt sich typischerweise um die Trikuspidalklappe. Von diesem Wiedereintrittskreis breiten sich die Impulse schnell durch die Vorhöfe aus.
EKG bei Vorhofflattern
Das EKG zeigt regelmäßige Flatterwellen (F-Wellen; nicht zu verwechseln mit den F-Wellen bei Vorhofflimmern), die der Grundlinie ein sägezahnartiges Aussehen verleihen. Vorhofflattern ist die einzige Diagnose, die dieses Grundlinienbild verursacht, weshalb sie im EKG erkannt werden muss. Die Flatterwellen haben (im Gegensatz zu den f-Wellen bei Vorhofflimmern) eine identische Morphologie (in jeder EKG-Ableitung). Flatterwellen sind typischerweise am besten in den Ableitungen II, III aVF, V1, V2 und V3 zu erkennen. Das genaue Erscheinungsbild der Flatterwellen hängt von der Lage und Richtung des Wiedereintrittskreises ab. Bei der häufigsten Art von Vorhofflattern umschlingt der Wiedereintritt die Trikuspidalklappe gegen den Uhrzeigersinn. Dies führt zu negativen Flatterwellen in II, III und aVF und zu positiven Flatterwellen in V1 (Abbildung 1). Wenn der Wiedereintritt im Uhrzeigersinn erfolgt, sind die Flatterwellen in Ableitung II, III, aVF positiv und die P-Wellen haben typischerweise eine Kerbe am Apex. Bitte beachten Sie, dass es für die meisten Kliniker nicht notwendig ist, die Richtung der Wiedereintrittsschleife bestimmen zu können.
Die atriale Rate (d.h. die Rate, die zwischen den Flatterwellen gemessen wird) liegt typischerweise zwischen 250 und 350 Schlägen pro Minute (was langsamer ist als die atriale Rate bei Vorhofflimmern). Der atrioventrikuläre Knoten ist nicht in der Lage, alle Impulse zu leiten, weshalb einige Impulse blockiert werden. Der Grad der Blockierung im Atrioventrikularknoten wird durch Zählen der Anzahl der Flatterwellen vor jedem QRS-Komplex bestimmt. Wenn 3 Flatterwellen vor jedem QRS-Komplex auftreten, handelt es sich um eine 3:1-Blockade. Treten 2 Flatterwellen vor jedem QRS-Komplex auf, handelt es sich um einen 2:1-Block.
In typischen Fällen von Vorhofflattern liegt die Vorhoffrequenz bei etwa 300 Schlägen pro Minute bei einem 2:1-Block, was eine Kammerfrequenz von etwa 150 Schlägen pro Minute ergibt. Man sollte immer an Vorhofflattern denken, wenn man mit einer regulären Tachyarrhythmie bei 150 Schlägen pro Minute konfrontiert wird. Beachten Sie, dass bei einer Papiergeschwindigkeit von 25 mm/s, die in den USA und vielen anderen Ländern Standard ist, ein 2:1-Block schwer zu erkennen ist, da die Flatterwelle mit der vorangehenden T-Welle verschmelzen kann. Eine Erhöhung der Papiergeschwindigkeit auf 50 mm/s oder die Anwendung der Karotismassage (die den atrioventrikulären Block verstärkt) ist in solchen Situationen hilfreich. Abbildung 2 zeigt ein weiteres EKG mit Vorhofflattern.
Beachten Sie, dass der Grad der Blockierung des atrioventrikulären Knotens von einem Herzzyklus zum nächsten variieren kann, was zu einer unregelmäßigen ventrikulären Rate führt. Wie in Abbildung 3 zu sehen ist, ist es jedoch in der Regel einfach, Vorhofflattern mit unregelmäßiger Kammerfrequenz zu diagnostizieren, da die Flatterwellen bei längeren RR-Intervallen deutlich werden.
Atypisches Vorhofflattern
Atypisches Vorhofflattern ist eine Folge von herzchirurgischen Eingriffen oder einer umfangreichen Ablationstherapie. Diese Eingriffe können Vorhofflattern mit sehr unterschiedlichem EKG-Aussehen verursachen. Dennoch können Flatterwellen gesehen werden und eine Anamnese der Ablationstherapie oder der Herzchirurgie reicht aus, um ein atypisches Vorhofflattern zu diagnostizieren.
Behandlung und Management von Vorhofflattern
Die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Konversion zum Sinusrhythmus ist im Vergleich zum Vorhofflimmern gering. Außerdem ist die pharmakologische Kardioversion nicht besonders effektiv. Es kann eine vagale Stimulation versucht werden, die manchmal das Vorhofflattern beendet oder zumindest die Flatterwellen durch Verlängerung des RR-Intervalls (durch Erhöhung des AV-Blocks) aufhebt. An zweiter Stelle nach der vagalen Stimulation ist die elektrische Kardioversion die Therapie der Wahl. Ein synchronisierter Schock mit 50-100 J Energie ist in den allermeisten Fällen ausreichend. Sollte das Vorhofflattern in Vorhofflimmern übergehen, wird ein weiterer Schock mit 200 J verabreicht.
Wenn eine pharmakologische Kardioversion in Betracht gezogen wird, ist Ibutilid mit einer Erfolgsrate von bis zu 70% die erste Wahl. Procainamid ist eine Alternative. Wie bei allen Antiarrhythmika besteht ein erhebliches Risiko für Arrhythmien, die bösartiger sind als Vorhofflattern, weshalb Vorsicht und Erfahrung geboten sind.
Das Risiko einer systemischen Thromboembolie muss ebenfalls berücksichtigt werden. Obwohl das Risiko bei Vorhofflattern geringer zu sein scheint als bei Vorhofflimmern, wird in den Leitlinien empfohlen, bei diesen beiden Arrhythmien die gleichen Algorithmen für Antikoagulanzien anzuwenden. Eine Frequenzkontrolle ist bei Vorhofflattern schwer zu erreichen.
Die Ablationstherapie ist eine hochwirksame Behandlung, die die Mehrzahl der Patienten, die zu diesem Eingriff überwiesen werden, heilen kann. Sie sollte in einem frühen Stadium des Krankheitsverlaufs in Betracht gezogen werden.
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