Auch in den bestfunktionierenden, bestgepflegten Krankenhauseinrichtungen können medizinische Fehler passieren. Im schlimmsten Fall wird ein Patient schwer verletzt (dauerhaft oder vorübergehend) oder sogar getötet. Diese Ereignisse werden als „Sentinel“-Ereignisse bezeichnet, so genannt, weil sie die Notwendigkeit einer sofortigen Untersuchung oder Reaktion signalisieren.
Nach einem Bericht der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations sind Sentinel-Ereignisse in den letzten zehn Jahren zwar zurückgegangen, aber sie sind immer noch ein sehr präsentes Risiko für Krankenhäuser. Und obwohl Sentinel Events überall im Gesundheitswesen auftreten können, zeigen Statistiken, dass 68% in allgemeinen Krankenhäusern auftreten.
Die häufigsten Sentinel Events
Nach Angaben der Joint Commission gehören zu den am häufigsten auftretenden Sentinel Events das unbeabsichtigte Zurückhalten eines Fremdkörpers, Stürze und die Durchführung von Eingriffen am falschen Patienten. Die Top-10-Liste der „Sentinel Events“ umfasst:
- Unbeabsichtigtes Zurückhalten eines Fremdkörpers
- Sturzbedingte Ereignisse
- Suizid-Ereignisse
- Falscher Patient, falsche Stelle, falsches Verfahren
- Verzögerung der Behandlung
- Kriminelle Ereignisse (Übergriffe, Vergewaltigung, Mord)
- Ereignisse im Zusammenhang mit Operationen/postoperativen Komplikationen
- Perinatale Ereignisse
- Medikationsfehler-Ereignisse
- Brand-bezogene Ereignisse
Im Jahr 2019 überprüfte die Joint Commission insgesamt 844 Sentinel Events. Die meisten – 698 oder 83 % – wurden von einer akkreditierten oder zertifizierten Einrichtung freiwillig selbst gemeldet. Experten sind sich einig, dass fast alle Arten von Sentinel-Ereignissen aufgrund einer Reihe von Umständen, einschließlich Zeitmangel, Angst vor Strafe und Verwirrung über die Schwere der meldepflichtigen Ereignisse, zu wenig gemeldet werden. Krankenhäuser haben jedoch eine klare Verantwortung, Sentinel-Ereignisse nicht nur zu untersuchen, sondern auch zu melden, um ihre Standardbetriebsverfahren und die Gesundheit zukünftiger Patienten zu schützen.
Was tun, wenn Sie ein Sentinel-Ereignis haben
Wenn Sie in Ihrem Krankenhaus mit einem Sentinel-Ereignis konfrontiert werden, bietet die Joint Commission einen 5-Schritte-Prozess an, was als nächstes zu tun ist.
- Sichern Sie zuallererst die Situation. Sorgen Sie für die unmittelbare Sicherheit und das Wohlergehen aller direkt Beteiligten, einschließlich der Patienten und des Personals.
- Sichern Sie alles, was im Analyseprozess hilfreich sein könnte, einschließlich Ausrüstung, Medikamente und mehr. Sie können Fotos vom Ort des Sentinel-Ereignisses machen, um die spätere Analyse zu unterstützen.
- Teilen Sie dem Patienten oder der von ihm benannten Betreuungsperson so schnell wie möglich situationsrelevante Informationen mit.
- Bieten Sie Unterstützung für Patienten, Familienmitglieder und Personal. Sentinel-Ereignisse haben viele Opfer, daher ist ein umfassendes Unterstützungssystem mit Dienstleistungen unerlässlich.
- Befolgen Sie die Anforderungen der Joint Commission für die Berichterstattung und die Ursachenanalyse, die im Akkreditierungshandbuch der Organisation detailliert beschrieben sind.
Während es sich natürlich anfühlen mag, das Ereignis herunterzuspielen oder zu verschweigen, ist es auf lange Sicht für mehr Menschen von Vorteil, wenn die Situation direkt und ehrlich angesprochen wird. Eine freiwillige Meldung kann nicht nur die Abläufe in Ihrem Krankenhaus verbessern, sondern auch mögliche ähnliche Situationen für Ihre Kollegen ans Licht bringen. Sie können den Schaden aus einem Sentinel-Ereignis nehmen und etwas Gutes aus der Situation herausholen, indem Sie Verbesserungen vornehmen und das Bewusstsein für ähnliche Risiken in der gesamten Branche schärfen.
Bessere Kommunikation und Technologie zum Melden und Ansprechen
Nach Angaben des Institute of Medicine (IOM) schädigen Medikationsfehler jährlich 1,5 Millionen Menschen in den USA und töten Tausende, mit jährlichen Kosten von mindestens 3,5 Milliarden Dollar. Laut The Joint Commission unterläuft einem Krankenhauspatienten im Durchschnitt mindestens ein Medikationsfehler pro Tag (wobei die Fehlerraten von Krankenhaus zu Krankenhaus sehr unterschiedlich sind). Glücklicherweise verursachen die meisten keine ernsthaften Schäden, aber die, die es doch tun, können teuer werden: Jedes vermeidbare unerwünschte Arzneimittelereignis (Adverse Drug Event, ADE) kostet ein Krankenhaus etwa 8.750 Dollar.
Die Joint Commission gibt jedoch auch an, dass mindestens ein Viertel der medikamentenbedingten Verletzungen vermeidbar sind, vor allem durch bessere Kommunikationsverfahren und Technologien. Zum Beispiel kann die Reduzierung von Papierakten zugunsten leicht übertragbarer elektronischer Patientenakten (ePCRs) Fehler bei der Dateneingabe oder verlorene Dokumentation reduzieren. Alle Behandler – vom Sanitäter über die Krankenschwester bis zum Arzt – können Notizen direkt in eine einzige elektronische Patientenakte eingeben, anstatt handschriftliche Notizen weiterzugeben, die später von einer anderen Person eingegeben werden müssen. Darüber hinaus können durch die Verwendung von Listen mit Abkürzungen, die nicht verwendet werden dürfen, und von Werkzeugen für den Medikamentenabgleich Auslassungen, Doppelungen, Dosierungsfehler oder Wechselwirkungen zwischen Medikamenten vermieden werden.
Weitere Werkzeuge zur Fehlerreduzierung
Zu den verfügbaren Werkzeugen für Krankenhäuser gehört eine bidirektionale Software, die die Kommunikationsbarrieren zwischen allen Fachleuten des Gesundheitswesens, die einen Patienten im Rahmen der kontinuierlichen Pflege behandeln, abbaut. Basierend auf dem Konzept einer leicht aktualisierbaren elektronischen Patientenakte, die in Echtzeit ausgetauscht und abgerufen werden kann, gibt Software wie ESO Health Data Exchange (HDE) jedem Behandler ein vollständigeres Bild von dem, was er gerade vor sich hat und was bereits getan wurde, und verbessert die Zeit bis zur Behandlung.
Beispielsweise können Rettungssanitäter mit HDE Fotos, Videos und Zeitstempel von Patienteninteraktionen direkt aus dem Feld in die Patientenakte einfügen. Diese können direkt in das System des Krankenhauses importiert und aktualisiert werden, wenn der Patient die Aufnahme durchläuft. Darüber hinaus können die ESO-Alarmierungstools ein Krankenhaus noch besser auf einen ankommenden Patienten vorbereiten, da die Mediziner die Aktivierung eines Katheterlabors anfordern können, ein spezialisiertes Team in der Notaufnahme wartet und das Krankenhauspersonal bereits über den Zustand des Patienten informiert ist, bevor es überhaupt eintrifft.
Die Möglichkeit für Mediziner, Krankenschwestern und Ärzte, Notizen und Aktualisierungen direkt in die digitale Patientenakte einzugeben – ohne fehlende Papierunterlagen aufzuspüren oder handschriftliche Notizen abzuschreiben – spart nicht nur Zeit, sondern reduziert auch menschliche Fehler. Die ePCR verfolgt den Patienten bis zur Entlassung und kann später leicht für die Abrechnung oder die Einbeziehung in die Betriebsanalyse des Krankenhauses genutzt werden. Und im unglücklichen Fall eines Sentinel-Ereignisses nach der Entlassung – was manchmal vorkommt – steht eine gut dokumentierte Aufzeichnung der gesamten Behandlung des Patienten zur Überprüfung und Berichterstattung zur Verfügung.
Wechsel von einer Kultur der Schuldzuweisung
Experten sind sich einig, dass die Angst- und Schuldmentalität weg von der Meldung und Behandlung von Sentinel-Ereignissen verlagert werden muss, um die Zahl der Sentinel-Ereignisse weiter zu senken. Tatsächlich spiegeln die meisten Sentinel-Ereignisse eine größere Lücke oder ein Systemversagen wider, im Gegensatz zum Fehler oder der mangelnden Sorgfalt eines einzelnen Arztes.
Wenn Organisationen sich wohler dabei fühlen, Sentinel-Ereignisse ehrlich zu überprüfen und zu melden, ohne Angst vor Prestigeverlust oder Peinlichkeit, können Fehler nicht nur innerhalb des Krankenhauses, sondern auf breiterer Ebene in der gesamten Branche entdeckt und korrigiert werden. Dies kann nicht nur Millionen von Dollar, sondern auch Tausende von Patientenleben retten.
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