Ein Entlassungsbericht spielt eine entscheidende Rolle für die Sicherheit von Patienten nach dem Verlassen eines Krankenhauses. In einem Bericht von Advances in Patient Safety heißt es: „Krankenhausentlassungsberichte dienen als primäre Dokumente, die den Versorgungsplan eines Patienten an das Versorgungsteam nach dem Krankenhaus übermitteln. Oft ist der Entlassungsbericht die einzige Form der Kommunikation, die den Patienten in die nächste Pflegeeinrichtung begleitet. Qualitativ hochwertige Entlassungsberichte gelten im Allgemeinen als wesentlich für die Förderung der Patientensicherheit während der Übergänge zwischen den Pflegeeinrichtungen, insbesondere während der ersten Zeit nach dem Krankenhaus.“
Während die Entwicklung elektronischer Lösungen dazu beigetragen hat, die Kommunikation über Patienteninformationen zu verbessern, wenn sie von einer Pflegeeinrichtung zur nächsten wechseln, hebt die Verwendung dieser Ressourcen nicht die Bedeutung und die Verantwortung des Krankenhauses für das Ausfüllen eines Entlassungsberichts auf. Wie ein Bericht des Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety feststellt, „… bleiben unvollständige Entlassungsberichte ein häufiges Problem, das zu schlechten Ergebnissen nach dem Krankenhausaufenthalt beitragen kann.“
So, was sollte Ihr Krankenhaus sicherstellen, dass es in seinem Entlassungsbericht enthalten ist?
6 Komponenten eines Krankenhausentlassungsberichts
Wie ein For the Record-Bericht zeigt, schreibt die Joint Commission vor, dass alle Entlassungsberichte sechs übergeordnete Komponenten enthalten müssen, die auch als Anforderungen in den Safe Practices for Better Healthcare des National Quality Forum aufgeführt sind.
Der bereits erwähnte Bericht Advances in Patient Safety teilt diese Komponenten und enthält eine Konsensdefinition, die von zwei Ärzten und einem Altenpfleger erarbeitet wurde. für jede Komponente. Diese sind wie folgt zusammengefasst:
Grund für den Krankenhausaufenthalt:
- Beschreibung der primären Erkrankung des Patienten; und/oder
- Beschreibung der Erstvorstellung des Patienten bei der Krankenhausaufnahme, einschließlich der Beschreibung der ersten diagnostischen Bewertung.
Wichtige Befunde:
Primäre Diagnosen.
Verfahren und durchgeführte Behandlung:
- Beschreibung der Ereignisse, die dem Patienten während des Krankenhausaufenthaltes widerfahren sind; und/oder
- Beschreibung der chirurgischen, medizinischen, anderen Fachrichtungen oder der Konsultation von Hilfspersonen, die der Patient während seines stationären Aufenthaltes erfahren hat (oder ein Vermerk „keine Konsultation“); und/oder
- Beschreibung der chirurgischen, invasiven, nicht-invasiven, diagnostischen oder technischen Verfahren, die der Patient während seines stationären Aufenthaltes erfahren hat (oder ein Vermerk „keine Verfahren“).
Zustand des Patienten bei der Entlassung:
Dokumentation, die einen Eindruck davon vermittelt, wie es dem Patienten bei der Entlassung geht oder wie sein Gesundheitszustand bei der Entlassung ist.
Anweisungen für den Patienten und die Familie (falls zutreffend):
- Entlassungsmedikamente; und/oder
- Aktivitätsanweisungen; und/oder
- Therapieanweisungen; und/oder
- Diätanweisungen; und/oder
- Pläne für die medizinische Nachsorge.
Unterschrift des behandelnden Arztes:
Eine Unterschrift (elektronisch oder physisch) des behandelnden Arztes auf dem Entlassungsbericht.
Umfassende Informationen zu diesen sechs obligatorischen Elementen des Entlassungsberichts finden Sie hier.
Zusätzliche Empfehlungen für den Entlassungsbericht
Während diese sechs Komponenten als solide Grundlage dafür dienen können, was Ihr Krankenhaus in seinem Entlassungsbericht ansprechen sollte, sollten Sie überlegen, ob es sich lohnt, weitere Komponenten aufzunehmen, die zur Verbesserung der Patientensicherheit beitragen können.
Eine Reihe von Standards, die Sie in Betracht ziehen sollten, stammt von der Transitions of Care Consensus Conference (TOCCC), einem Treffen, das vom American College of Physicians, der Society of General Internal Medicine und der Society of Hospital Medicine (SHM) einberufen wurde und bei dem auch die Notfallmedizin vertreten war.
Wie in einem Artikel im Journal of General Internal Medicine zu lesen ist, schlug die TOCCC eine minimale Reihe von Datenelementen vor, die in den Entlassungsbericht aufgenommen werden sollten (die sich mit den oben beschriebenen Komponenten überschneiden). TOCCC empfahl auch zusätzliche Elemente für eine „ideale Überleitungsakte“
Diese wurden wie folgt identifiziert:
- Notfallplan und Kontaktnummer und -person;
- Behandlungs- und Diagnoseplan;
- Prognose und Pflegeziele;
- Vorsorgeverfügungen, Vollmachten, Einwilligungen;
- geplante Eingriffe, langlebige medizinische Geräte, Wundversorgung, etc.
- Bewertung des Status der Pflegeperson; und
- Patienten und/oder ihre Familie/Pflegepersonen erhalten, verstehen und werden ermutigt, an der Entwicklung ihrer Überleitungsakte teilzunehmen, wobei die Gesundheitskompetenz und der Versicherungsstatus des Patienten berücksichtigt werden und kulturell sensibel sind.
Zugang zu Zusammenfassungen nach der Entlassung
Es sollte erwähnt werden, dass umfassende, genaue Zusammenfassungen nach der Entlassung zwar für die Nachsorge unerlässlich sind, ihre Verfügbarkeit für die Primärversorger aber ebenso wichtig ist.
In einer Studie, die im Journal of the American Board of Family Medicine veröffentlicht wurde, gaben die befragten Versorger an, dass sie nur „…in 0 % bis 40 % der Zeit eine Zusammenfassung zur Verfügung hatten, 41.4% gaben an, dass sie in 41% bis 80% der Zeit eine Zusammenfassung zur Verfügung hatten und 31,1% >in 80% der Zeit.“
Die Studie kam zu dem Schluss, dass es erhebliche Möglichkeiten gibt, die Aktualität und Verfügbarkeit von PDS durch eine Kombination aus Prozessumgestaltung und Nutzung der elektronischen Patientenakte zu verbessern.
Um die gesamte Studie zu lesen, klicken Sie hier.
Ressourcen für Entlassungsberichte
Sollen Sie einen Krankenhausentlassungsbericht erstellen oder aktualisieren? Es ist nicht nötig, das Rad neu zu erfinden. Sie können die von anderen Organisationen verwendeten Entlassungsberichte nachahmen. Hier sind ein paar Ressourcen, die Sie vielleicht hilfreich finden:
- Vorlage für Entlassungsberichte von der University of Tennessee Health Science Center (hier klicken)
- Beispiel für Entlassungsberichte von der Creighton School of Medicine (hier klicken)
- Checkliste für Entlassungsberichte vom HSHS Sacred Heart Hospital (hier klicken)
- Gliederung für Entlassungsberichte vom J.W. Ruby Memorial Hospital (hier klicken)
- Formular für die Entlassungszusammenfassung vom Tufts Health Plan (hier klicken)