Das mediale Tibiastresssyndrom ist bei Lauf- und Sprungsportlern relativ häufig. Dementsprechend bietet dieser Autor einen gründlichen Überblick über die Literatur und teilt Erkenntnisse aus seiner Erfahrung in der Behandlung dieser Erkrankung und der Erleichterung einer schnellen, schmerzfreien Rückkehr zur vollen Aktivität.
Das mediale Tibiastresssyndrom (MTSS) ist eine der häufigsten Verletzungen, die bei Lauf- und Sprungsportlern auftreten. Obwohl die Verwendung des Begriffs „Schienbeinschienen“ vor über 40 Jahren begann, um die Beinschmerzen zu beschreiben, die bei Sportlern mit MTSS auftraten, wurde „Schienbeinschienen“ im Laufe der Jahre auch verwendet, um eine Reihe anderer Diagnosen zu beschreiben, die Beinschmerzen bei Sportlern verursachen.1
Aus diesem Grund sind „trainingsinduzierte Beinschmerzen“ und „Belastungsbeinschmerzen“ zu populäreren Begriffen geworden.2,3 Diese Begriffe beschreiben die Vielzahl von Diagnosen, die zusammen mit MTSS Beinschmerzen während sportlicher Aktivitäten verursachen können. Zu diesen Begriffen gehören Tibia- oder Wadenbeinstressfraktur, chronisches Belastungskompartmentsyndrom, Muskelzerrungen oder -risse, fokale Nerveneinklemmungen, Faszienherniation, lumbosakrale Radikulopathie, vaskuläre Claudicatio und Poplitealarterieneinklemmungssyndrom.4,5
Drez prägte in den frühen 1980er Jahren erstmals den Begriff „mediales tibiales Stresssyndrom“.6 1974 verwendeten Forscher erstmals die Begriffe „tibiales Stresssyndrom“ und „mediales tibiales Syndrom“, um die medialen tibialen Schmerzen zu beschreiben, die häufig in den Beinen aktiver Menschen auftreten.7,8 Andere Bezeichnungen, die in den letzten mehr als 30 Jahren für diese relativ häufige Erkrankung verwendet wurden, sind „posteriores Tibiasyndrom“, „entzündlicher Schienbeinschmerz“, „Traktionsperiostitis“, „tibiale Periostitis“, „mediales Schienbeinschienen-Syndrom“, „Soleus-Syndrom“ und „Tibia-Fasziitis“.9-15
Die überwiegende Mehrheit der Personen, die Schmerzen durch MTSS entwickeln, nehmen entweder an Lauf- oder Sprungaktivitäten teil, und MTSS macht einen erheblichen Prozentsatz aller Sportverletzungen aus. Bei Läufern macht MTSS 9,4 bis 17,3 Prozent aller Verletzungen aus und ist für 22 Prozent aller Verletzungen bei Aerobic-Tänzern verantwortlich.13,16-18
In einer prospektiven Studie mit 124 Militärrekruten entwickelten 35 Prozent MTSS während der Grundausbildung.19 In zwei separaten prospektiven Studien mit High-School-Langstreckenläufern entwickelten 12 Prozent von 125 Läufern und 15,2 Prozent von 130 Läufern MTSS.20,21 In einer anderen prospektiven Studie mit 146 College-Athleten, die an Lauf- und Sprungsportarten teilnahmen, entwickelten 19,9 Prozent während ihrer Wettkampfsaison ein MTSS.22
Frauen scheinen auch viel häufiger als Männer ein MTSS zu entwickeln. In einer Studie mit militärischen Rekruten während der Grundausbildung fanden Forscher heraus, dass weibliche Rekruten eine 10-mal höhere Rate an MTSS entwickelten als ihre männlichen Kollegen.23 In einer anderen prospektiven Militärstudie war die Wahrscheinlichkeit, dass Frauen MTSS entwickelten, nur doppelt so hoch.19 In zwei prospektiven Studien mit High-School-Langstreckenläufern war die Wahrscheinlichkeit, dass Läuferinnen MTSS entwickelten, 2,5- bis 6,5-mal höher als bei ihren männlichen Kollegen.20,21
Wesentliche diagnostische Erkenntnisse
Um MTSS richtig zu diagnostizieren und andere Pathologien auszuschließen, die belastungsinduzierte Beinschmerzen verursachen können, ist es unerlässlich, dass der Arzt eine gute Anamnese erhebt und eine angemessene körperliche Untersuchung des Fußes und der unteren Extremität des Patienten durchführt. Patienten mit MTSS klagen immer darüber, dass sich ihre medialen Beinschmerzen zusammen mit einer kürzlichen Zunahme von Lauf- oder Sprungaktivitäten entwickelt haben.
Die Schmerzen bei MTSS treten in der Regel nur während der Aktivität auf und lassen innerhalb von fünf Minuten nach Beendigung der Aktivität schnell nach. Wenn der Schmerz während der Laufaktivitäten anhält, sollte der Arzt einen hohen Verdacht auf eine mediale Tibiastressfraktur (MTSF) haben. Diese können in denselben Bereichen des medialen Tibiarandes auftreten wie MTSS.24 Die klinische Untersuchung des Patienten mit MTSS zeigt eine charakteristische diffuse Empfindlichkeit, die entlang der distalen zwei Drittel des medialen Tibiarandes auftritt.25 Gelegentlich kann die Untersuchung eine lokalisierte Verhärtung innerhalb der Weichteile direkt hinter dem medialen Tibiarand zeigen.26
Die diagnostische Untersuchung ist bei Patienten mit den Symptomen von MTSS angezeigt, insbesondere wenn der Verdacht auf MTSF besteht. Röntgenbilder im Normalfilm sind bei MTSS immer normal und werden auch in frühen Stadien der MTSF normal sein.27 Dreiphasen-Knochenscans sind sehr empfindlich beim Nachweis von MTSS mit einer diffusen Markeraufnahme entlang eines relativ langen Abschnitts der medialen Tibia. Im Gegensatz dazu zeigt MTSF im Allgemeinen eine intensivere und fokussierte Markeraufnahme innerhalb des medialen Tibiarandes.28-31 Bei Patienten mit frühen Stadien von MTSS ist die Knochenscan-Bildgebung jedoch nicht immer positiv.32,33
Die Magnetresonanztomographie (MRT) hat die Möglichkeiten zur Diagnose von MTSS und MTSF bei verletzten Sportlern erheblich verbessert. Eine MRT ermöglicht die Bestimmung der dreidimensionalen Lage des Ödems innerhalb des Knochens und der Weichteile der medialen Tibia. Dies hat Forschern und Klinikern geholfen, ein besseres Verständnis der Pathophysiologie sowohl von MTSS als auch von MTSF zu entwickeln.
Fredericson und Kollegen verwendeten sowohl MRT- als auch Knochenscan-Studien, um ein neues MRT-Einstufungssystem für MTSS und MTSF zu entwickeln, das auf der Lage und dem Ausmaß des Ödems innerhalb des Periosts und des Knochenmarks der medialen Tibia basiert.34 Ihre Forschung, zusammen mit der Forschung anderer, zeigt deutlich, dass MTSS bei vielen Patienten tatsächlich ein Vorläufer oder ein Zwischenschritt in der Progression zu MTSF sein kann.35,36
Understanding The Tissue Stress Physiology Of MTSS
Im Laufe der Jahre gab es erhebliches Interesse daran, welche Strukturen entlang der medialen Tibiagrenze für die Schmerzen von MTSS verantwortlich sind. Viele Forscher spekulierten, dass das Periost der medialen Tibia die Quelle der Verletzung sei, da eine periostale Verdickung, eine erhöhte Vaskularität und ein Verlust von Osteozyten in der medialen Tibia bei den Patienten mit MTSS vorhanden waren.37
In Weichteilbiopsien des medialen Tibiagewebes von Patienten mit MTSS fanden Johnell und Mitarbeiter jedoch nur in einer von 33 Proben Hinweise auf eine Periostitis.38 In ähnlicher Weise zeigte Detmer bei 10 Patienten, die eine Fasziotomie für MTSS hatten, keine Hinweise auf eine Periostitis.39
Andere haben spekuliert, dass der Knochen der medialen Tibia selbst der Ort der Gewebeverletzung bei MTSS war. Zur Unterstützung dieser Theorie fanden Magnusson und Kollegen eine 23-prozentige Abnahme der Knochenmineraldichte bei Sportlern mit MTSS.40 In einer späteren Studie, in der eine Zunahme der Knochendichte bei Sportlern festgestellt wurde, die sich von MTSS erholt hatten, stellten die Forscher die Hypothese auf, dass die Verluste der Knochenmineraldichte, die bei MTSS auftreten, reversibel sind und nicht vererbt werden.41 Darüber hinaus haben histologische Untersuchungen bestätigt, dass Patienten mit MTSS eine erhöhte Stoffwechselaktivität innerhalb des Knochens der medialen Tibia aufwiesen, was zu der Spekulation führte, dass MTSS auf eine „Stress-Mikrofraktur“ der Tibia zurückzuführen ist.38
Da sowohl MRT- als auch histologische Untersuchungen auf einen kontinuierlichen Prozess der stressinduzierten Knochenschädigung im Laufe der Zeit hinweisen, gibt es inzwischen zahlreiche Hinweise darauf, dass MTSS und MTSF am besten als Punkte entlang eines Kontinuums der Stressreaktion des Knochens klassifiziert werden.42 Diese Vorstellung, dass MTSS und MTSF verschiedene Punkte entlang eines Kontinuums der Stressschädigung des Knochens darstellen, steht in Übereinstimmung mit den klassischen Untersuchungen von Johnson und Kollegen vor über 47 Jahren.43 Diese Forscher zeigten ein Kontinuum histologischer Veränderungen im Knochen, einschließlich eines zunehmenden Verlusts der Knochendichte bei erhöhter Knochenbelastung, was letztendlich zu Stressfrakturen führt.
Knochen ist ein dynamisches Gewebe, das bei erhöhter Belastung an Dichte verliert und im Laufe der Zeit an Dichte gewinnt, um sich zu stärken und umzubauen. In Anbetracht dessen führt die Anwendung von zu viel Stress über einen zu kurzen Zeitraum, ohne dass genügend Zeit für den Knochenumbau zur Verfügung steht, zu einer Stressreaktionsverletzung innerhalb des Knochens.44,45
Daher stellen MTSS und MTSF in dem spezifischen Beispiel des laufenden oder springenden Athleten mit Schmerzen an der medialen Tibia unterschiedliche Punkte auf dem Kontinuum der Stressreaktionsverletzung der medialen Tibia dar. Dies ist letztlich auf Veränderungen in der mikroskopischen Struktur innerhalb des Knochens der medialen Tibia zurückzuführen.38,40,43
Abwägung von Weichteiltraktion versus Knochenverbiegung als mögliche Ätiologie
Auch wenn die meisten Experten MTSS primär als Knochenverletzung betrachten, gibt es immer noch erhebliche Debatten darüber, welche mechanischen Faktoren am meisten für die Knochenverletzung der medialen Tibia verantwortlich sind, die zu MTSS führt. Eine der vorgeschlagenen biomechanischen Ätiologien für MTSS ist, dass Muskeln oder Faszien übermäßigen Zug oder Zugkräfte auf den medialen Rand der Tibia ausüben. Forscher haben den Musculus tibialis posterior (PT), den Musculus flexor digitorum longus (FDL) und den Musculus soleus als mögliche Quellen für eine Zugverletzung der medialen Tibia, die ein MTSS verursachen könnte, in Betracht gezogen.14,39,46-49
Die andere vorgeschlagene biomechanische Ätiologie für MTSS, die in letzter Zeit immer mehr an Bedeutung gewinnt, ist, dass die Knochenverletzung des MTSS auf eine übermäßige Biegung der Tibia beim Laufen und Springen zurückzuführen ist. In der Technik ist es eine bekannte Tatsache, dass, wenn man exzentrische axiale Lasten auf eine relativ lange und schmale Struktur ausübt, Biegemomente innerhalb dieser Struktur auftreten. Diese Biegemomente verursachen wiederum übermäßige Spannungen in dem Bereich der Struktur mit dem engsten Querschnitt. Je größer die Kräfte sind, die auf die Struktur einwirken, und je weiter man diese Kräfte von der Mittellinie der Struktur weglenkt, desto größer sind die Biegung und die Spannung innerhalb der Struktur.50,51
Zur Unterstützung der Idee, dass übermäßige tibiale Biegemomente für mediale tibiale Belastungsverletzungen wie MTSS oder MTSF verantwortlich sein können, untersuchten Milgrom und Kollegen prospektiv 295 militärische Rekruten.52 Die Forscher fanden heraus, dass die Rekruten mit den schmalsten Tibias auch die Rekruten waren, die während der Grundausbildung am ehesten MTSF erlitten. Eine andere Studie an militärischen Rekruten fand ebenfalls heraus, dass kleinere Tibia-Querschnittsdurchmesser die Wahrscheinlichkeit von Tibia-Stressfrakturen erhöhen.53
Pertinent PearlsOn Biomechanical Treatment
Die Behandlung von Patienten mit MTSS beinhaltet nicht nur die Bestimmung der biomechanischen Ursachen der Verletzung, sondern auch die Einleitung mechanischer Behandlungen, die dem Sportler eine schnellere Erholung hin zu vollen Aktivitäten ermöglichen.
Nach der Diagnose eines MTSS sollte man den Patienten anweisen, zweimal täglich 20 Minuten lang Eis auf die mediale Tibia zu legen. Außerdem sollte man den Patienten anweisen, seine Laufaktivitäten zu reduzieren, auf weicheren Untergründen zu laufen und geeignete Anti-Pronationsschuhe zu tragen. Ändern Sie beim ersten Besuch Schuheinlagen oder rezeptfreie Einlagen mit selbstklebenden Filzpolstern im Bereich der medialen Ferse, des medialen Fußgewölbes und des medialen Vorfußes, um die mechanischen Auswirkungen einer maßgefertigten Einlage zu simulieren. Maßgefertigte Einlagen werden für die überwiegende Mehrheit dieser Personen empfohlen, es sei denn, ihre Symptome sind mild und haben sich mit den oben genannten ersten therapeutischen Maßnahmen schnell aufgelöst.
Vorangegangene Untersuchungen haben gezeigt, dass Faktoren wie eine erhöhte Fußpronation und eine erhöhte Varusausrichtung des Vor- und Rückfußes mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von MTSS und MTSF verbunden sind. Die Forschung hat auch gezeigt, dass mediale tibiale Weichteiltraktion und tibiale Biegung die wahrscheinlichsten mechanischen Ursachen für MTSS sind.19,54-60
Aufgrund dieser Forschungsergebnisse entwerfen Ärzte, wenn es darum geht, die Pronation des Subtalargelenks (STJ) und die Tibiaverbiegung zu reduzieren, speziell für MTSS Fußeinlagen mit folgenden Merkmalen:
– 5 bis 80 der invertierten Gleichgewichtsstellung;
– eine 2 bis 4 mm mediale Fersenschräge;
– ein minimales mediales Dehnungspflaster;
– eine 16 bis 18 mm Fersenschale;
– 40/40 Rückfußpfosten;
– eine durchgehende obere Abdeckung; und
– eine Varusvorfuß-Extension nur plantar zum ersten, zweiten, dritten und vierten Mittelfußkopf.24
In der Tat sollte man individuelle Einlagen für MTSS so gestalten, dass die Bodenreaktionskraft (GRF) in Richtung der medialen Seite des plantaren Fußes verlagert wird. Dies reduziert nicht nur die Pronationsmomente des STJ, sondern auch die abnormalen Valgus-Biegemomente an der Tibia, die MTSS verursachen. Indem der Fuß während des Laufens oder Springens mit einer varusgekrümmten Einlage gestützt wird, verschiebt sich das GRF nach medial. Dadurch werden die Belastungen durch die Tibia mehr entlang ihrer Längsachse ausgerichtet, wodurch die Biegebelastung am medialen Tibiarand verringert wird.24
Zudem verringern diese speziell für MTSS entwickelten Orthesen auch die STJ-Pronationsmomente. Dadurch wird die Zugkraft der medialen tibialen Muskeln und Faszien verringert, die ebenfalls zu den Schmerzen des MTSS beitragen können. In den 25 Jahren, in denen ich Athleten behandle, haben sich solche individuellen Orthesen als sehr effektiv erwiesen, um eine schnellere Rückkehr zu Lauf- und Sprungaktivitäten zu ermöglichen.
Zusammenfassung
Das Verständnis der Diagnose, Pathophysiologie, biomechanischen Ätiologie und effektiven Orthesen-Behandlungsmethoden für mediale tibiale Stressverletzungen (wie MTSS und MTSF) ist der Schlüssel, um aktiven Patienten zu ermöglichen, ihre Aktivitäten so schnell wie möglich wieder aufzunehmen.
Sportmedizinische Podologen, die ihr Wissen und ihre klinischen Fähigkeiten einsetzen können, um eine schnelle und erfolgreiche Heilung zu ermöglichen, werden mit der Genugtuung belohnt, dass ihre Bemühungen es diesen Menschen ermöglichen, ihren aktiven Lebensstil schmerzfrei über Jahre hinweg fortzusetzen.
Dr. Kirby ist außerordentlicher Professor in der Abteilung für angewandte Biomechanik an der California School of Podiatric Medicine der Samuel Merritt University in Oakland, Kalifornien. Er praktiziert in Sacramento, Kalifornien.
Anmerkung des Herausgebers: Verwandte Artikel finden Sie in der Ausgabe vom Januar 2006 unter „Conquering Medial Tibial Stress Syndrome“ oder in der Ausgabe vom Juni 2003 unter „How To Triumph Over Shin Pain“. Weitere Artikel finden Sie im Archiv unter www.podiatrytoday.com.