Behandlungen für den Zentralvenenverschluss

Zurzeit gibt es keinen etablierten Behandlungsstandard für den Zentralvenenverschluss (ZVV).Die Bedingungen, auf die die derzeitigen Behandlungen abzielen, sind Neovaskularisation und Makulaödem. Die panretinale Photokoagulation (PRP) ist als etablierte Behandlung für Neovaskularisationen anerkannt, aber es wurde noch kein Konsens über die Indikationen und den Zeitpunkt des Eingriffs erreicht. Jüngste groß angelegte klinische Studien haben gezeigt, dass die Anti-VEGF-Therapie für die Behandlung des Makulaödems wirksam ist, aber der Nutzen ist begrenzt und die langfristigen Auswirkungen sind unbekannt.

Die verfügbaren Behandlungen für CRVO umfassen PRP, Anti-VEGF-Therapie, intravitreale Injektion von Steroiden, intravitreale Injektion von Gewebeplasminogenaktivator (tPA) und Pars plana Vitrektomie. Abbildung 1 zeigt meinen Algorithmus für die Wahl dieser Behandlungsoptionen. Dieser Artikel diskutiert die effektivsten verfügbaren Strategien für die Behandlung von CRVO und gibt einen Überblick über vielversprechende Therapien, die derzeit untersucht werden.

NEOVASKULARISIERUNG

Die Laserphotokoagulation ist eine etablierte Behandlung für die Neovaskularisation; die genaue Indikation und das Timing der Behandlung bei CRVO ist jedoch noch unklar.

Indikation. Die nicht-ischämische CRVO, die ca. 80 % der CRVO-Fälle ausmacht, ist keine Indikation für die Laserphotokoagulation, da in diesen Fällen keine Neovaskularisation auftritt. Eine aktuelle Studie hat gezeigt, dass die meisten Fälle von CRVO mit einer Sehschärfe von 0,2 oder besser nicht-ischämisch sind,1 was bedeutet, dass es keine Indikation für eine Laserbehandlung gibt.

Die Photokoagulation ist bei ischämischer CRVO indiziert, aber der Zeitpunkt der Behandlung ist immer noch umstritten.

Der Zeitpunkt der Photokoagulation. Die Central VeinOcclusion Study (CVOS)2 empfiehlt eine sorgfältige Beobachtung der ischämischen CRVO mit Anwendung der Laserbehandlung unmittelbar nach dem Auftreten von Iris-, Winkel- oder Netzhautneovaskularisationen. Die CVOS empfiehlt keine prophylaktische Photokoagulation, da Neovaskularisationen nur in etwa 30% der ischämischen Fälle auftreten (7% bis 16% der gesamten CRVO-Fälle).1,2

In Japan wird jedoch die Anwendung von PRP empfohlen, sobald ein Fall als ischämisch oder unbestimmt diagnostiziert wird. Obwohl ich diesem Protokoll zustimme, da die Prognose schlecht ist, sobald sich eine Iris- oder Winkelneovaskularisation entwickelt hat und der Augeninnendruck erhöht ist, kann die Behandlung zurückgehalten werden, bis eine Neovaskularisation beobachtet wird, da die Anti-VEGF-Therapie in letzter Zeit die Prognose von Fällen im Offenwinkel-Stadium verbessert hat.

Daher schlage ich eine neue Behandlungsstrategie vor, die die ischämische CRVO in zwei Unterklassen einteilt: schwere Ischämie und leichte Ischämie. Ich empfehle eine sofortige PRP in schwer ischämischen Fällen, die multiple Watteflecken, eine dunkelrote Färbung der Netzhautvenen oder mehr als 30 Bereiche mit Nichtperfusion aufweisen. Larsson und Andréasson3 lieferten einen nützlichen Hinweis auf eine schwere Ischämie: Bei Fällen mit einer impliziten Zeit von 37 msec oder länger im photopischen Flickerelektroretinogramm (ERG) lag die Iris-Neovaskularisation bei 100%. Yasuda et al4 zeigten auch, dass die implizite Zeit des Flicker-ERG signifikant mit der wässrigen VEGF-Konzentration korreliert war. Bei Fällen mit milder Ischämie in unbestimmten Fällen können wir die Photokoagulation zurückhalten und eine sorgfältige Beobachtung beibehalten. Wird eine Onkenevaskularisation beobachtet, sollte eine PRP mit oder ohne Anti-VEGF-Behandlung durchgeführt werden, je nach Schweregrad der Iris- oder Winkelrubeose. In Anbetracht der Inzidenz von schweren Ischämien wird PRP nur in einem Zehntel aller CRVO-Fälle oder weniger benötigt.

Verfahren zur Laseranwendung. Die Behandlung beginnt in der Regel in der Peripherie und vermeidet Bereiche mit Netzhautblutungen, da die Anwendung des Lasers in hämorrhagischen Bereichen zu starken Verbrennungen und schweren Schäden an der Nervenfaserschicht führt. Nach einem Zeitraum von mehreren Monaten, in dem man abwartet, bis dichte Blutungen absorbiert sind, kann die Photokoagulation auf den Bereich mit verschwindender Blutung ausgedehnt werden. Es ist jedoch besser, PRP sofort zu applizieren, wenn die Fälle eine schwere Ischämie entwickeln, wie zuvor erwähnt. In Fällen mit schwerer Ischämie kann die Laserbestrahlung auch im Bereich der Blutung angewandt werden, sollte aber auf den mittelperipheren bis peripheren Bereich beschränkt werden und wegen der hohen Dichte der Nervenfasern um den Sehnervenkopf herum vermieden werden. Besondere Aufmerksamkeit ist erforderlich, wenn ein Pattern-Scanning-Laser wie der PASCAL (Topcon) bei Augen mit schwerer Ischämie eingesetzt wird; man muss die Abstände verringern und das Verbrennungsmuster dicht machen, oder die Behandlung wird die Entwicklung eines neovaskulären Glaukoms nicht verhindern können (Abbildung 2).

Makulaödem

Zurzeit gibt es keine positive Indikation für die Behandlung des Makulaödems bei ischämischer CRVO, da eine Visusverbesserung nicht erreicht wird, auch wenn sich das Ödem zurückbildet.

Medizinische Behandlungen. Für Thrombozytenaggregationshemmer oder Gerinnungshemmer gibt es nur schwache Belege für positive Effekte bei CRVO, und diese Behandlungen können auch negative Auswirkungen auf das Sehvermögen haben; daher wird der Einsatz dieser Arten von Medikamenten bei CRVO nicht empfohlen.5 Die Wirksamkeit der intravitrealen Triamcinolonacetonid-Injektion6 und des intravitrealendexamethason-Implantats7 wurde kürzlich in randomisierten klinischen Studien gezeigt.

Beide Anti-VEGF-Antikörper Ranibizumab (Lucentis, Genentech)8 und der lösliche VEGF-Rezeptor Aflibercept (Eylea, Regeneron)9 haben in randomisierten Studien gezeigt, dass sie das Makulaödem signifikant reduzieren und die Sehschärfe bei CRVO verbessern. Obwohl diese Medikamente bei wiederholten intravitrealen Injektionen in klinischen Studien Wirksamkeit gezeigt haben, ist eine Reduzierung der Anzahl der Behandlungen in der Praxis wünschenswert, um die psychologische und finanzielle Belastung der Patienten zu reduzieren. Da VEGF für die Regeneration von Gefäßendothelzellen notwendig ist, sollte die Möglichkeit einer negativen Beeinflussung durch Anti-VEGF-Medikamente untersucht werden, insbesondere bei einer Anti-VEGF-Therapie in der Frühphase der CRVO. Es gibt eine Kontroverse über diese Frage; ein Bericht zeigte, dass eine nicht-ischämische CRVO nach einer frühen Anti-VEGF-Behandlung zu einer ischämischen CRVO fortschreitet, während Campochiaro et al10 kürzlich berichteten, dass eine Anti-VEGF-Behandlung in der CRUISE-Studie die Netzhautperfusion nicht verschlechterte. Die meisten Patienten in der CRUISE-Studie waren nicht-ischämisch, und die mittlere Zeit von der Diagnose bis zum Screening betrug 3,3 Monate, was darauf hindeutet, dass die Behandlung mehr als 4 Monate nach Krankheitsbeginn erfolgt sein muss.

Der genaue Zeitpunkt der Anti-VEGF-Therapie muss daher noch ermittelt werden, obwohl weniger als 6 Monate nach Krankheitsbeginn besser zu sein scheint, da die Gruppe, die in der CRUISE-Studie während der ersten 6 Monate eine Scheininjektion und nach 6 Monaten eine Behandlung nach Bedarf (prn) erhielt, schlechtere visuelle Ergebnisse zeigte als die Gruppe, die in den ersten 6 Monaten monatlich behandelt wurde und danach prn-Behandlungen erhielt.8 Die Ergebnisse der Langzeitbeobachtung der klinischen Anti-VEGF-Studie (HORIZON)11 zeigten jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen mit sofortiger Behandlung und der Gruppe mit verzögerter Behandlung nach 2 Jahren.

Photokoagulation. Die prospektive, randomisierte CVOS-Studie kam zu dem Schluss, dass die Rasterlaser-Photokoagulation bei Makulaödemen im Zusammenhang mit CRVO zwar das Ödem reduzierte, aber die Sehschärfe nicht verbesserte.12 Die Forscher vermuteten, dass der Grund für die fehlende Verbesserung der Sehschärfe trotz der Ödemreduktion darin liegen könnte, dass die Photokoagulation irreversible Schäden an der inneren Netzhaut verursachen kann. Nach diesen Ergebnissen wurde die Photokoagulation bei Makulaödemen in CRVO nicht empfohlen. Tatsächlich wurde in neueren klinischen Studien wie SCORE und CRUISE die Beobachtung, nicht die Photokoagulation, als Kontrolle eingesetzt.6,8

Chirurgie. Auch in der Ära der medikamentösen Therapie wird bei CRVO mit persistierendem Makulaödem immer noch eine Pars-plana-Vitrektomie durchgeführt. Obwohl es keine großen multizentrischen, randomisierten, prospektiven Studien gibt, die belegen, dass die Vitrektomie bei Makulaödemen im Zusammenhang mit CRVO signifikant wirksam ist, kann die Entfernung des hinteren Glaskörpers mit oder ohne Abschälen der inneren Begrenzungsmembran die Traktion auf die Makula verringern oder Zytokine, einschließlich des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors, entfernen. Nur Augen mit nicht-ischämischer CRVO zeigten eine visuelle Verbesserung in einer Studie, die eine visuelle Erholung bei zwei Dritteln der Patienten berichtete.13

PROMISING THERAPIES

Die gleichzeitige intravitreale Injektion von Triamcinolonacetonid und tPA zeigte eine signifikante (P 14 Die durchschnittliche Anzahl der Injektionen innerhalb von 12 Monaten betrug 2,5, was viel weniger ist als bei Anti-VEGF-Medikamenten.

Wir haben den Einsatz der direkten fokalen Laserapplikation an Leckstellen, erweiterten Kapillaren und Mikroaneurysmen untersucht, die sich am Rand der fovealen avaskulären Zone und um die Makula herum befinden. In Voruntersuchungen führten wir die direkte Leckpunkt-Photokoagulation bei 17 Augen mit Makulaödemen durch, die refraktär gegenüber einer Anti-VEGF-Therapie und einer herkömmlichen Gittermuster-Photokoagulation waren, und erzielten eine mittlere Reduktion des Ödems von 469 μm bei Studienbeginn auf360 µm (P = .0003).

Kadonosono und Kollegen haben eine speziell konzipierte ultradünne Nadel für die endovaskuläre Chirurgie entwickelt. Mit dieser Nadel injizieren sie balancierte Kochsalzlösung in die Netzhautvenen, um den Thrombus bei CRVO zu spülen. Eine prospektive klinische Studie ist im Gange, und die Technik scheint sehr effektiv zu sein (persönliche Mitteilung).

ZUSAMMENFASSUNG

Anti-VEGF-Therapien werden in den nächsten Jahren die erste Wahl bei der Behandlung der CRVO sein. Indikationen für eine prophylaktische Photokoagulation bei schwerer ischämischer CRVO sollten festgelegt werden.

Motohiro Kamei, MD, PhD, ist klinischer Professor in der Abteilung für Augenheilkunde an der Osaka UniversityGraduate School of Medicine in Japan. Dr. Kamei gibt an, dass er keine finanziellen Beziehungen hat, die für diesen Artikel relevant sind, und ist erreichbar unter Tel.: +81 6 6879 3456; Fax: +81 66879 3458; oder E-Mail: [email protected].

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5. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman MB. Zentraler und hemizentraler Netzhautvenenverschluss: Rolle von Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien. Ophthalmology. 2011;118(8):1603-1611.
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