Der Trust hat die Empfehlungen des Kings Thrombosis Centre5 aus dem Jahr 2010 bei adipösen Patienten übernommen, nachdem eine Reihe von VTE-Ereignissen bei Patienten über 100 kg auftraten, die gemäß den Empfehlungen der Zusammenfassung der Produktmerkmale dosiert wurden. Wenn der Rechner eine Beratung durch einen Hämatologen empfiehlt, bedeutet dies, dass die Dosierung möglicherweise auf der Grundlage der Anti-Xa-Aktivität angepasst werden muss. Dies ist jedoch nur bei morbider Adipositas (BMI>48 kg/m2 oder Gewicht über 190 kg), bei Patienten mit einer eGFR<30 und bei Patienten mit moderater Niereninsuffizienz, die länger als 10 Tage behandelt werden, erforderlich. Die Dosis muss möglicherweise modifiziert werden, wenn der Patient Warfarin, Acenocoumarol, Phenindion, Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban oder mehrere Antiplättchen-Therapien einnimmt. Sie deckt nicht alle Details der bei der PCI verwendeten Regime ab, da dies individuell für einen Patienten und seine andere Therapie sein kann und in der Tat mit dem Protokoll der SPC variieren wird. Zu diesem Zeitpunkt ist es verfügbar, um STEMI-Präsentationen, die eine frühe PCI benötigen, zu unterstützen, aber seien Sie vorsichtig. Patienten, die keine frühe PCI benötigen, sollten bei NSTEMI oder instabiler Angina pectoris Fondaparinux 2,5mg einmal täglich erhalten, es sei denn, ihre GFR ist kleiner als 20mls/min. Dieser Rechner gibt keine Hinweise zu den Details des Zeitpunkts und der Dosis der Überbrückungstherapie, und Sie sollten sich auf die entsprechenden Richtlinien zur oralen Antikoagulation beziehen. Patienten, die mit einer Warfarin-Therapie beginnen, benötigen eine Überbrückungstherapie für 5 Tage und bis zu einem INR >2 für mindestens 24 Stunden, je nachdem, welcher Zeitraum länger ist6 .
Empfehlungen für die Schwangerschaft sind wie in den entsprechenden vorgeburtlichen Leitlinien der EKHUT7,8. Das tatsächliche Patientengewicht in der Schwangerschaft variiert je nach Indikation. Der Rechner ist kein Ersatz für die Leitlinien und die Umstände des Einzelfalls, sondern dient zur Unterstützung der Erstdosierung. Insbesondere bei therapeutischer Dosierung ist eine hämatologische Beratung und Verlaufskontrolle üblich, und in der Tat muss die Dosierung über die Anti-Xa-Werte auf den Einzelfall abgestimmt werden. Niereninsuffizienz (eGFR<30 ml/min/1,73m2 ) und Eklampsie sind ebenfalls Indikationen für eine hämatologische Beratung bei Thromboprophylaxe in der Schwangerschaft.
Der Trust hat in der Vergangenheit andere Richtlinien und vereinfachte Enoxaparin-Komplex-Medikationsaufkleber verwendet. Diese können in geringem Maße von den Dosisempfehlungen dieses Rechners abweichen und ab 2012 sollten Sie diesen Rechner verwenden. Es scheint im Allgemeinen sicher zu sein, eine auf die nächsten 20 mg (2000 Einheiten Anti-Xa-Aktivität) gerundete Dosis zu verschreiben und zu verabreichen, obwohl dieses Tool eine genauere Dosierung als diese ermöglicht. Beachten Sie, dass die Graduierungen auf den Heparin-Fixdosierspritzen 2,5mg (0,25ml) für Clexane® und 3mg (0,2ml) für Clexane Forte®, die lilafarbenen oder blau gefärbten Spritzen, sind, was bei der Verabreichung zu leichter Verwirrung führen kann. Dies ist ein Grund, warum wir, wenn möglich, ganze Spritzen empfehlen. Der Unterschied ist so gering, dass er keine größeren Auswirkungen auf die Patientensicherheit haben sollte. Auf den 20- und 40-mg-Spritzen gibt es keine Graduierungen, daher müssen Sie für eine genaue pädiatrische Dosierung die 60-mg-Spritze verwenden und die pädiatrischen Dosierungsempfehlungen beachten.
Die EKHUT-Anleitung wurde 2010 aktualisiert. Die Nierendosierungsempfehlungen des Herstellers basieren auf der wahren Kreatinin-Clearance (CrCl) und berücksichtigen nicht in vollem Umfang Aspekte wie die Probleme bei der Schätzung der wahren CrCl bei sehr gebrechlichen älteren Menschen anhand einer Plasmakreatinin-Messung oder die Erhöhung des Blutungsrisikos, wenn ein Patient gleichzeitig Thrombozytenaggregationshemmer einnimmt. Der Rechner verwendet die eGFR (elektronische glomeruläre Filtrationsrate – ID-MS-rückverfolgbare MDRD-Gleichung), wie sie auf allen Laborberichten angegeben ist, wenn ECr angefordert wird.
Es ist möglich, durch Markieren des folgenden Kästchens von der SPC-Empfehlung abzuweichen und die Cockcroft- und Gault-CrCl
zu verwenden, wenn Sie nicht die Kreatinin-Clearance wie in der SPC statt der eGFR verwenden möchten. Sie müssen Gewicht, Geschlecht und Kreatinin angeben
Es muss beachtet werden, dass der plötzliche Übergang in der Dosis bei einer Kreatinin-Clearance von 30 ml/min in der Literatur in Frage gestellt wird und einige glauben, dass der Übergang zwischen 40 und 20 ml/min schrittweise erfolgen könnte. Es gibt Studien, die nahelegen, dass ein plötzlicher Übergang kein wirkliches Sicherheitsproblem darstellt. Eine individualisierte Dosierung auf Basis des Xa-Spiegels ist jedoch noch besser, auch wenn sie derzeit bei den meisten niereninsuffizienten oder adipösen Patienten nicht gerechtfertigt ist. Der Rechner warnt, dass einige Patienten mit einer eGFR zwischen 40 und 30 nicht die empfohlene Enoxaparin-Dosis benötigen, die meisten jedoch schon. Die Niereninsuffizienz beeinflusst das Blutungsrisiko in einem Maße, das unabhängig vom Anti-Xa-Spiegel ist. Es gibt jedoch Studien bei Dialysepatienten, die darauf hindeuten, dass Enoxaparin auch bei diesen Patienten einen akzeptablen therapeutischen Index bei den empfohlenen Dosen hat3. Der Trust verwendet derzeit andere Heparinpräparate in der Dialyse, da diese besser vorhersagbare Eigenschaften haben. Kreatinin-Clearance und GFR sind eng miteinander verwandt, aber keiner von beiden ist ein exakter Ersatz für den anderen. In Fällen, in denen die eGFR nicht verfügbar ist, kann ein Verordner eine geschätzte eGFR für eine erste statische Dosis von Enoxaparin verwenden. Der Verordner darf jedoch keine regelmäßigen Dosen von Enoxaparin auf der Grundlage solcher Schätzungen in die Arzneimitteltabelle eintragen und muss beachten, dass bei schwerer Niereninsuffizienz aus einer zweimal täglichen Gabe eine einmal tägliche wird.
Bei Dialysepatienten verwendet der Trust jetzt Enoxaparin, nachdem in der Vergangenheit das niedermolekulare Heparin Tinzaparin verwendet wurde, von dem gesagt wurde, dass es weniger Probleme mit der Verlängerung der Halbwertszeit bei schwerer Niereninsuffizienz gibt. Da dieses Problem mit Enoxaparin real ist, empfiehlt das Drugs & Therapeutics Committee für Dialysepatienten in Umgebungen mit intensiver Überwachung, wie z. B. in der Intensivstation, die Verwendung von unfraktionierten Heparininfusionen (UFH) bei ACS, wenn der CrCl-Wert weniger als 10 ml/min beträgt, und in Situationen wie Schock. Dies sollte auch zur Behandlung einer massiven Lungenembolie in der Schwangerschaft verwendet werden. Der Hauptgrund, warum der Trust UFH-Ladedosen und UFH-Infusionen nicht in größerem Umfang einsetzt, ist, dass die Erfahrung gezeigt hat, dass die Anforderungen an die anfängliche Dosierung und Überwachung dieser Therapie schlecht eingehalten werden, was zu schädlichen klinischen Zwischenfällen führt. UFH-Infusionen erfordern häufige Venenpunktionen und die Überprüfung der Überwachungsergebnisse. Der Trust verfügt über einen komplexen Medikamentenaufkleber für UFH-Infusionen, falls dieser benötigt wird. Ein häufiger Fehler besteht darin, die Infusionsrate nicht anzugeben und sie auf der Grundlage von ATTP zu ändern. UFH-Thrombophilie-Regime werden im Trust nicht verwendet, da die kontrollierten Studien bei den meisten Indikationen für LMWH sprechen. Bei elektiven Knie- und Hüftprothesen verwendet der Trust neue orale Antikoagulanzien zur Thromboseprophylaxe postoperativ.
- Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, Dager WE. Niedermolekulare Heparine bei Niereninsuffizienz und Adipositas: Verfügbare Evidenz und Empfehlungen für die klinische Praxis in medizinischen und chirurgischen Situationen. Annals of Pharmacotherapy 2009;43:1064-1083. DOI 10.1345/aph.1L194
- Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. Modelling the occurrence and severity of enoxaparin-induced bleeding and bruising events. Br J Clin Pharmacol. 2009;68(5): 700;711. DOI 10.1111/j.1365-2125.2009.03518.x
- Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. Individualized dosing of enoxaparin for subjects with renal impairment is superior to conventional dosing at achieving therapeutic concentrations Ther Drug Monit. 2010;32(4):482-8.Abstract
- Enoxaparin summary product characteristics (SPC) as updated 19 February 2014
- Kings Thrombosis Centre protocols as updated June 2011
- BCSH Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – 4th edition as updated June 2011
- Thromboprophylaxis in Maternity: EKHUT-Leitlinien.EKHUT Women’s Health Policies and Guidelines
- Venöse Thromboembolie (VTE) in der MutterschaftEKHUT Women’s Health Policies and Guidelines