Las adherencias pélvicas causan muchos problemas a millones de mujeres. Desde las trompas obstruidas asociadas a la infertilidad, pasando por la sensibilidad pélvica y las relaciones sexuales dolorosas, hasta el dolor pélvico crónico. Curiosamente, las adherencias pueden ser muy extensas, pero relativamente silenciosas. Pueden permanecer silenciosas indefinidamente, o mucho después del evento causante, volverse sintomáticas. Las causas de las adherencias son múltiples, pero básicamente la irritación del tejido que produce el proceso adhesivo surge de un evento inflamatorio, o de un traumatismo (es decir, post quirúrgico).
Ejemplos de un evento inflamatorio serían una infección tubárica por una enfermedad de transmisión sexual (por ejemplo, gonorrea), una infección post quirúrgica o apendicitis. La «irritación» crónica de los tejidos pélvicos debida a un proceso patológico común, como la endometriosis, también puede provocar adherencias. Una proporción muy significativa de la enfermedad pélvica adhesiva sintomática surge de una cirugía pélvica previa necesaria (la extirpación de un quiste ovárico sería un buen ejemplo).
¿Qué son las «adherencias pélvicas» de todos modos? En el proceso de intentar reparar el tejido lesionado, una serie de acontecimientos normales de curación pueden hacer que algunas estructuras de la pelvis se «peguen» involuntariamente a otro tejido o estructura. En una pelvis normal y sana (o en toda la cavidad abdominal) este gran espacio está revestido de un tejido llamado peritoneo, que también cubre el exterior de los órganos situados en el abdomen y la pelvis. En un estado no lesionado o irritado, el peritoneo puede compararse con un envoltorio de celofán resbaladizo…. los órganos y estructuras que se encuentran inmediatamente adyacentes se deslizan unos de otros y no se unen. Ante una lesión tisular, el proceso de cicatrización inicia una secuencia de acontecimientos que puede dar lugar a que un determinado tejido se «pegue» a su vecino, y cuando esto sucede se producen ciertos resultados indeseables.
El ovario, por ejemplo, es una estructura muy sensible, muy parecida a los testículos. Si como consecuencia de una quistectomía ovárica, (la extirpación del quiste del ovario) el ovario queda «pegado’ a la pared lateral de la pelvis, o a la parte superior de la vagina, la paciente puede experimentar dolor pélvico persistente y/o relaciones sexuales dolorosas. El diagnóstico se sospecha por una historia de cirugía ovárica, y un dolor o sensibilidad persistente posterior no relacionado con su ciclo menstrual.
Después de una gran incisión abdominal (por ejemplo, una histerectomía por fibromas grandes) el intestino o una estructura grasa asociada llamada epiplón puede adherirse a la pared abdominal. Las adherencias comienzan a desarrollarse a las pocas horas de la intervención. Si por casualidad se trata de un asa intestinal, la paciente puede experimentar episodios intermitentes de dolor tipo cólico, quizá asociados a algunas náuseas, hinchazón o incluso vómitos. Los síntomas intestinales están relacionados con algún grado de obstrucción intestinal que inhibe el paso del contenido intestinal o de los gases a través de la zona parcialmente obstruida. Cuando la obstrucción es grave, el paciente estará muy enfermo con náuseas, distensión y vómitos, y es posible que no expulse ningún gas por el recto. Los estudios de rayos X pueden confirmar la severidad de la obstrucción, y el tratamiento puede requerir la descompresión del intestino por medio de una sonda pasada a través del estómago hasta el intestino, o incluso una cirugía exploratoria.
Más a menudo, en mi experiencia, los síntomas son molestos y fastidiosos, y la obstrucción no es lo suficientemente grave como para que ninguna de las pruebas de rayos X sea informativa. A menudo el paciente es enviado al gastroenterólogo, y se realiza una evaluación endoscópica del intestino superior e inferior. Con frecuencia, el diagnóstico es «síndrome del intestino irritable». Hay que recordar que las adherencias intraabdominales y pélvicas rara vez o nunca aparecen en las radiografías o ecografías. Por desgracia, cada vez que se realiza una incisión abdominal, existe el riesgo de que se repitan los problemas de adherencias. Sin embargo, la buena noticia es que la mayoría de los pacientes no desarrollarán adherencias postoperatorias graves que causen más problemas. Aquellos desafortunados que lo hagan pueden someterse a repetidas cirugías, siempre con la esperanza de que «¡esto lo hará!»
¿Todo el mundo desarrolla adherencias? No, pero no se entiende por qué una persona desarrolla adherencias muy extensas y la siguiente ninguna. La naturaleza del acontecimiento tisular traumático, la duración de la lesión inflamatoria, la naturaleza de la cirugía precedente, la técnica quirúrgica del cirujano y las características de curación desconocidas de un individuo determinado influyen en el resultado final.
¿Qué se puede hacer para minimizar la formación de adherencias pélvicas? El tratamiento precoz de un proceso infeccioso si se identifica, la utilización de prácticas sexuales seguras para minimizar la transmisión de enfermedades de transmisión sexual, una técnica quirúrgica meticulosa para minimizar el traumatismo tisular innecesario y, quizás, el uso de productos de barrera cuando sea apropiado. Esto último puede ser útil para reducir la extensión o gravedad del desarrollo de adherencias postoperatorias.
¿Qué hacer si se desarrollan adherencias sintomáticas, cuáles son las opciones de los pacientes? La primera opción en cualquier situación es no hacer nada. El dolor es una experiencia relativa, y el grado de severidad variará de un individuo a otro. Las molestias leves, o incluso las moderadamente graves, a menudo pueden soportarse o controlarse con medicamentos, acupuntura o hipnosis médica. No es raro que el dolor pélvico no se vea aliviado por tratamientos convencionales como las hormonas, los analgésicos o incluso la cirugía. En esas circunstancias, el tratamiento no convencional con acupuntura o hipnosis puede ser a veces muy útil.
Dado que se sospecha de adherencias pélvicas sintomáticas significativas a partir de la historia y el examen físico, está indicado un estudio exhaustivo, que puede incluir estudios especiales de rayos X y ecografía. En última instancia, se puede utilizar la laparoscopia para permitir la inspección visual de los órganos intraabdominales. La intervención quirúrgica depende de los resultados. Si un ovario está unido por adherencias de una cirugía anterior, la extensión del proceso adhesivo puede indicar un simple corte de las adherencias o, si es necesario, la extirpación del ovario. Si la paciente ha completado sus requisitos de fertilidad, y si el proceso adhesivo pélvico es muy extenso, puede estar indicada una histerectomía completa con extirpación de las trompas y los ovarios. Obviamente, la paciente y su ginecólogo tienen que haber tenido una discusión muy completa y detallada sobre lo que se puede encontrar, y qué opciones se pueden ejercer.
¿Qué pasa con las adherencias de la pared abdominal resultantes de una cirugía abdominal anterior? Por lo general, éstas pueden eliminarse por laparoscopia, minimizando así la lesión de los tejidos, a diferencia de una gran incisión convencional. Pueden ser necesarias varias incisiones diminutas para que el cirujano pueda ver bien, y desde diferentes ángulos, la zona de adherencias densas. No obstante, varias incisiones diminutas de 1/2 pulgada son mucho menos incómodas que una incisión de laparotomía convencional.
Si las adherencias son extensas, y el paciente se ha sometido a una cirugía de adherencias anterior que fracasó, he tomado un enfoque poco ortodoxo para tales individuos. Debido a que las adherencias comienzan a formarse casi inmediatamente, junto con el proceso de curación que implica la pared abdominal anterior en bruto, en situaciones especiales he recomendado repetir la laparoscopia en una semana. En este momento, las «nuevas» adherencias son endebles, blandas, no contienen un suministro de sangre y pueden ser barridas con una mínima lesión del tejido, en comparación con una adhesiolisis convencional (liberar las adherencias quirúrgicamente) de las antiguas adherencias que son densas, muy adherentes y sangrientas. Esto se lleva a cabo en un entorno ambulatorio, y suele durar sólo unos minutos, en comparación con el tiempo necesario para tratar las adherencias antiguas, densas y extensas.
Es importante que las pacientes se informen sobre la experiencia de su cirujano con las adherencias extensas, porque lo que un ginecólogo puede considerar que «no es posible por laparoscopia», puede ser un territorio muy familiar para otro. Debido a que el intestino puede estar íntimamente involucrado con el proceso adhesivo, el paciente tiene que ser consciente de que en el peor de los casos puede requerir una cirugía intestinal, y una incisión de laparotomía convencional.
Las adherencias pélvicas pueden ser un grave perjuicio para la calidad de vida. Algunos pacientes son lisiados pélvicos totales a causa de este problema. Una vez formadas, no desaparecen con el tiempo. Si sufre algunas de las molestias médicas mencionadas anteriormente, considere la posibilidad de consultar a un ginecólogo laparoscópico con experiencia y, con suerte, sus problemas de adherencias podrán solucionarse.