El aleteo auricular es la segunda taquiarritmia patológica más frecuente. Sólo la fibrilación auricular es más frecuente. El aleteo auricular se produce casi exclusivamente entre las personas con una enfermedad cardíaca importante, predominantemente la cardiopatía isquémica. Sin embargo, la mayoría de las afecciones cardíacas pueden estar asociadas al aleteo auricular. En comparación con otras taquiarritmias supraventriculares, el aleteo auricular no se produce en personas por lo demás sanas. El aleteo auricular provoca cambios característicos en el ECG, como se explica a continuación.
El aleteo auricular suele acompañar a la fibrilación auricular, aunque algunos individuos pueden presentar sólo aleteo auricular. De forma similar a la fibrilación auricular, el aleteo auricular puede clasificarse en los siguientes tipos:
- Flutter auricular agudo (incluye los casos recién diagnosticados).
- Flutter auricular paroxístico.
- Flutter auricular crónico.
El observador notará que la clasificación difiere ligeramente de la de la fibrilación auricular. Los casos agudos y paroxísticos son comunes en la práctica clínica. El flutter crónico es, sin embargo, muy raro. Por lo tanto, en comparación con la fibrilación auricular, el aleteo auricular no es capaz de persistir durante períodos de tiempo más largos. Esto se debe al hecho de que el aleteo auricular está causado por un macrocircuito de reentrada (un gran circuito de reentrada) y los circuitos de reentrada son procesos vulnerables que normalmente se autoconcluyen en minutos, horas o días. En la gran mayoría de los casos, el circuito de reentrada en el aleteo auricular se localiza en la aurícula derecha y suele hacer un bucle alrededor de la válvula tricúspide. Los impulsos se propagan rápidamente a través de las aurículas desde este circuito de reentrada.
ECG en el aleteo auricular
El ECG muestra ondas de aleteo regulares (ondas F; no deben confundirse con las ondas f que se observan en la fibrilación auricular) que dan a la línea de base un aspecto de dientes de sierra. El aleteo auricular es el único diagnóstico que provoca este aspecto de la línea de base, por lo que debe reconocerse en el ECG. Las ondas de aleteo (al contrario que las ondas f de la fibrilación auricular) tienen una morfología idéntica (en cada derivación del ECG). Las ondas de aleteo suelen verse mejor en las derivaciones II, III aVF, V1, V2 y V3. El aspecto exacto de las ondas de aleteo dependerá de la ubicación y la dirección del circuito de reentrada. En el tipo más común de aleteo auricular, el circuito de reentrada rodea la válvula tricúspide en dirección contraria a las agujas del reloj. Esto produce ondas de aleteo negativas en II, III y aVF y ondas de aleteo positivas en V1 (Figura 1). Si la reentrada tiene una dirección en el sentido de las agujas del reloj, las ondas de aleteo son positivas en las derivaciones II, III y aVF y las ondas P suelen tener una muesca en el ápice. Tenga en cuenta que para la mayoría de los clínicos no es necesario poder determinar la dirección del bucle de reentrada.
La frecuencia auricular (es decir, la frecuencia medida entre las ondas de flutter) suele oscilar entre 250 y 350 latidos por minuto (que es más lenta que la frecuencia auricular en la fibrilación auricular). El nódulo auriculoventricular no es capaz de conducir todos los impulsos, por lo que algunos se bloquean. El grado de bloqueo en el nódulo auriculoventricular se especifica contando el número de ondas de aleteo que preceden a cada complejo QRS. Si se producen 3 ondas de aleteo antes de cada complejo QRS, se trata de un bloqueo 3:1. Si hay 2 ondas de aleteo antes de cada complejo QRS, se trata de un bloqueo 2:1.
En los casos típicos de aleteo auricular, la frecuencia auricular es de unos 300 latidos por minuto con un bloqueo 2:1, lo que da lugar a una frecuencia ventricular de unos 150 latidos por minuto. Siempre hay que considerar el flutter auricular cuando se enfrenta a una taquiarritmia regular a 150 latidos por minuto. Tenga en cuenta que con una velocidad de papel de 25 mm/s, que es la estándar en EE.UU. y en muchos otros países, un bloqueo 2:1 será difícil de discernir porque la onda de aleteo puede fusionarse con la onda T precedente. Aumentar la velocidad del papel a 50 mm/s o aplicar el masaje carotídeo (que aumenta el bloqueo auriculoventricular) será útil en estas situaciones. La figura 2 muestra otro ECG con aleteo auricular.
Nótese que el grado de bloqueo en el nódulo auriculoventricular puede variar de un ciclo cardíaco a otro y esto produce una frecuencia ventricular irregular. Sin embargo, como se ve en la figura 3, suele ser sencillo diagnosticar el aleteo auricular con frecuencia ventricular irregular porque las ondas de aleteo se hacen claras en intervalos RR más largos.
Flutter auricular atípico
El flutter auricular atípico es una consecuencia de la cirugía cardíaca o de una terapia de ablación extensa. Estas intervenciones pueden provocar aleteos auriculares con un aspecto muy variable en el ECG. Sin embargo, las ondas de aleteo pueden seguir viéndose y un historial de terapia de ablación o cirugía cardíaca será suficiente para diagnosticar un aleteo auricular atípico.
Tratamiento y manejo del aleteo auricular
La probabilidad de conversión espontánea a ritmo sinusal es baja, en comparación con la fibrilación auricular. Además, la cardioversión farmacológica no es especialmente eficaz. Se puede intentar la estimulación vagal, que a veces pone fin al flutter auricular, o al menos diluye las ondas de flutter al aumentar el intervalo RR (al aumentar el bloqueo AV). Después de la estimulación vagal, la cardioversión eléctrica es la terapia de elección. Una descarga sincronizada con una energía de 50-100 J será suficiente en la gran mayoría de los casos. En caso de que el aleteo auricular se convierta en fibrilación auricular, se administrará otra descarga de 200 J.
Si se considera la cardioversión farmacológica, el ibutilid podría ser la opción principal con una tasa de éxito de hasta el 70%. La procainamida es una alternativa. Como con todos los fármacos antiarrítmicos, existe un riesgo importante de arritmias más malignas que el flutter auricular, por lo que es necesario tener cuidado y experiencia.
También hay que tener en cuenta el riesgo de tromboembolismo sistémico. Aunque el riesgo en el aleteo auricular parece ser menor que en la fibrilación auricular, las guías siguen defendiendo el uso de los mismos algoritmos para los anticoagulantes en ambas arritmias. El control de la frecuencia es difícil de conseguir en el aleteo auricular.
La terapia de ablación es un tratamiento muy eficaz que puede curar a la mayoría de los pacientes remitidos a la intervención. Debe considerarse en una fase temprana del curso de la enfermedad.
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