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La anemia se refiere a un recuento bajo de glóbulos rojos (RBC) – medido como concentración de hemoglobina (HGB) o hematocrito (HCT). Ambas medidas son concentraciones, por lo que los cambios en el estado de hidratación o en el volumen plasmático las afectarán. El embarazo, por ejemplo, puede dar lugar a un volumen plasmático ampliado con una disminución del HCT a pesar de que la masa total de glóbulos rojos del cuerpo se mantenga estable.
Una HGB normal es de 12 g/dl para una mujer y de 14 g/dl para un hombre. También se espera cierta variación con la edad, pero en general, los valores inferiores a estos requieren atención. Aunque la anemia es más frecuente en los ancianos, la «anemia del anciano» no es un diagnóstico y debe realizarse una evaluación. De los pacientes ancianos con anemia, un tercio es secundario a una enfermedad crónica, un tercio es secundario a una deficiencia nutricional y el tercio restante es inexplicable.
No todos los pacientes anémicos parecen estarlo. La evaluación de una anemia puede ser necesaria en un paciente cuyo HCT es «normal» pero no es normal para el paciente, por ejemplo, en adultos con cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave o policitemias crónicas. La causa de la anemia es frecuentemente multifactorial. Por ejemplo, un paciente con anemia crónica (por ejemplo, debido a una cirrosis) se presenta para su evaluación con un empeoramiento agudo.
Ocasionalmente, se persigue una evaluación de la anemia en alguien con un hematocrito estable o normal, pero un recuento elevado de reticulocitos que indica que los glóbulos rojos se están perdiendo o destruyendo a un ritmo mayor.
El error más común al abordar las anemias es asumir una única etiología, y tratar de ajustar un único diagnóstico a la situación. Olvidar diagnósticos poco comunes, pasar por alto múltiples etiologías simultáneas o simplemente estar abrumado por las posibilidades son también resultados comunes. Afortunadamente, la evaluación de la anemia se presta a un enfoque sistemático.
El primer paso en la evaluación de una anemia es considerar el recuento de reticulocitos – ya sea pidiendo la prueba, o haciendo el experimento mental de pensar en las causas de los recuentos de reticulocitos bajos y altos. Las anemias son hipoproliferativas (bajo recuento de reticulocitos) o hiperproliferativas (alto recuento de reticulocitos). Hay tres posibilidades:
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Hiperproliferativa. Un HGB que disminuye rápidamente o un recuento elevado de reticulocitos se observa con una supervivencia reducida de los glóbulos rojos o una pérdida de sangre.
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Hipoproliferativa. El recuento de reticulocitos inadecuadamente normal o bajo se observa cuando la médula ósea es incapaz de producir los glóbulos rojos adecuados.
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Mixto. El recuento de reticulocitos puede estar elevado, en consonancia con una supervivencia reducida de los glóbulos rojos (por ejemplo, anemia hemolítica autoinmune secundaria a un linfoma), pero no tan elevado como cabría esperar (por ejemplo, debido a un linfoma que infiltra la médula ósea).
Si el recuento de reticulocitos es elevado o el HGB desciende rápidamente (la supervivencia normal de los glóbulos rojos es de 120 días, es decir, aproximadamente un 1% al día), es probable que la anemia esté causada por una pérdida o una destrucción.
La pérdida de sangre suele ser evidente si es lo suficientemente rápida como para causar un descenso agudo del HGB o un aumento del recuento de reticulocitos. No se trata de la pérdida gastrointestinal (GI) oculta que puede dar lugar a una deficiencia de hierro, sino de una hemorragia GI rápida o una pérdida relacionada con un traumatismo. Hay que recordar que se pueden perder grandes cantidades de sangre sin signos o síntomas manifiestos en los músculos de los cuádriceps y de los glúteos, y en el retroperitoneo.
La destrucción de glóbulos rojos se debe a un problema intrínseco del glóbulo rojo o en el entorno del mismo. Los problemas intrínsecos pueden producirse en uno de los tres componentes principales de los glóbulos rojos:
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Las hemoglobinopatías, que incluyen la anemia falciforme, las talasemias u otros HGB inestables.
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Membranopatías, que incluyen la esferocitosis hereditaria, la hemoglobinuria paroxística nocturna y algunos síndromes de fragmentación poco frecuentes.
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Enzimopatías, que impiden que el glóbulo rojo mantenga la membrana en un estado estable. La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es una causa frecuente de hemólisis episódica, pero hay muchas otras enzimopatías que se presentan como anemia estable.
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Anemias hemolíticas autoinmunes
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Hemólisis inducida por fármacos, o toxinas
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Sepsis y quemaduras con acortamiento multifactorial de la supervivencia de los glóbulos rojos
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Cirrosis, e hiperesplenismo
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Destrucción mecánica, o anemia microangiopática
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Interferencia con la maduración nuclear normal de los glóbulos rojos, por ejemplo, deficiencia de B12/folato, agentes similares a la quimioterapia, fármacos inmunosupresores (por ejemplo, azatioprina, citoxan) o mielodisplasia. Estas causas suelen identificarse por la presencia de megaloblastos en el frotis periférico.
- Dislipidemias específicas, que agrandan la membrana de la bicapa lipídica de los glóbulos rojos, por ejemplo, enfermedad hepática, consumo de etanol, hipotiroidismo grave.
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Artefactos de las pruebas, como la aglutinación de glóbulos rojos causada por las aglutininas frías, o el diagnóstico erróneo de reticulocitosis grave (glóbulos rojos grandes e inmaduros en la sangre periférica).
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Proceso macrocítico y microcítico mixto (por ejemplo, B12 con gastritis atrófica que causa deficiencia de hierro). Esto puede identificarse a menudo por una gran Anchura de Distribución de Glóbulos Rojos (RDW). Un ADE normal indica que los glóbulos rojos tienen un tamaño uniforme, pero un ADE elevado indica una gran variabilidad en el tamaño de los glóbulos rojos.
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Anemia por enfermedad crónica. (Descrita en un capítulo aparte.)
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Pacientes transfundidos.
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Renales, o relacionados con enfermedades hepáticas.
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Relacionados con el sistema endocrino.
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Enfermedad intrínseca de la médula ósea, incluyendo: mieloma, anemias aplásticas, linfoma, infecciones y neoplasias metastásicas no hematológicas. A menudo se acompaña de trombocitopenia, o leucopenia, y se diagnostica mediante una biopsia de médula ósea.
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Manifestaciones cutáneas de enfermedad, deficiencia vitamínica o trastornos hemorrágicos (queilosis, cambios en la lengua, cambios en las uñas, erupciones petequiales o hematomas).
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Linfadenopatía.
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Examen abdominal que incluya masas, dilatación aórtica, hepatoesplenomegalia, masas testiculares.
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La esplenomegalia puede ser una pieza clave del diagnóstico en un caso difícil, y puede ser necesaria la confirmación ecográfica.
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Examen cardíaco en busca de taquicardia (pérdida de sangre aguda o sepsis), soplos (hemólisis debida a endocarditis o a una válvula mecánica) o signos de sobrecarga de volumen.
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Examen neurológico en busca de signos de deficiencia de B12, neuropatía (p. ej. mieloma) y cambios relacionados con el TTP/síndrome hemolítico urémico atípico (aHUS).
Las etiologías extrínsecas de la hemólisis incluyen:
Si el recuento de reticulocitos es inapropiadamente bajo, entonces la producción de glóbulos rojos por parte de la médula ósea es inadecuada.
Las etiologías de la insuficiencia de la médula ósea pueden clasificarse evaluando el volumen celular medio (VCM) de los glóbulos rojos. El VCM está estrechamente regulado en los pacientes sanos, e incluso una modesta variación tiene importancia clínica.
La anemia microcítica (VCM bajo) suele estar causada por una deficiencia de hierro, o una talasemia; aunque la intoxicación por plomo, la anemia sideroblástica congénita o la anemia por enfermedad crónica grave pueden presentarse de esta manera.
La anemia macrocítica (VCM alto) está causada por lo siguiente:
La anemia anormocítica (VCM normal) es una anemia más compleja de clasificar, y puede ser:
El error más común al abordar al paciente anémico es saltar a pruebas específicas sin entender el contexto. Un nivel normal de G6PD o una deficiencia leve de hierro no son útiles sin el recuento de reticulocitos, y pueden enviarle por el camino equivocado del diagnóstico. Compruebe siempre el recuento de reticulocitos, a menos que la causa de la anemia sea muy evidente (por ejemplo, una mujer joven con anemia microcítica y deficiencia de hierro o una anemia por pérdida de sangre evidente). Compruebe siempre la normalización de la anemia después de que se haya completado la terapia para la presunta causa.
Una forma de abordar al paciente anémico es pensar en un cubo con un agujero en el fondo y un grifo que entra por la parte superior. El cubo es el paciente y el nivel de agua es el hematocrito del paciente. La velocidad del grifo es el recuento de reticulocitos, y el agujero es la velocidad de pérdida de sangre, o hemólisis. Dado que los glóbulos rojos no son inmortales, el agujero no puede sellarse. Si el nivel de agua en el cubo es estable, entonces la tasa de pérdida en el fondo es la misma que la tasa de agua que entra por el grifo.
Si ocurre algo que ralentice el grifo, o que aumente el tamaño del agujero en el fondo del cubo, entonces el nivel de agua bajará.
No es posible decir que tiene una anemia hemolítica con un recuento de reticulocitos bajo, y un HGB estable, al igual que no es posible decir que el grifo está cerrado, pero el nivel de agua se mantiene mágicamente estable a pesar del agujero en el cubo. El grifo y el nivel de agua, o el recuento de reticulocitos y la estabilidad del HGB, son siempre la clave para diferenciar el fallo de la médula de la pérdida de sangre o la destrucción de glóbulos rojos.
El recuento de reticulocitos puede evaluarse de dos maneras. El recuento absoluto de reticulocitos es el más fácil de interpretar y no requiere ninguna corrección. El número normal es de aproximadamente 60, y refleja la producción de aproximadamente el 1% del recuento de glóbulos rojos de un paciente por día. El índice de reticulocitos corrige el nivel de anemia de un paciente para determinar si su recuento de reticulocitos es una respuesta adecuada. El índice se calcula multiplicando el recuento de reticulocitos por el HCT del paciente y dividiéndolo por un HCT normal.
El índice de reticulocitos permite interpretar el recuento de reticulocitos en su contexto. Cuanto más anémico sea el paciente, mayor será el recuento de reticulocitos esperado. Una mujer sana con un HGB de 11 puede montar sólo un modesto recuento absoluto de reticulocitos de 120, y se reflejaría en un índice normal, mientras que la misma mujer con un HGB de 4 se esperaría que tuviera un recuento de reticulocitos de 400, o mayor. Esta es una distinción importante porque el hecho de no alcanzar el recuento de reticulocitos esperado sugiere un defecto intrínseco de la médula ósea o una anemia aguda sin tiempo para movilizar nuevos reticulocitos.
En los pacientes con anemia grave, los reticulocitos abandonan la médula antes de tiempo y duran más en la sangre periférica. Una forma sencilla de corregir esto es dividir el recuento de reticulocitos a la mitad si el HGB es inferior a 10 (y el HCT inferior a 30). Una solución más compleja es el «índice de proliferación de reticulocitos», que requiere una tabla de tiempos de maduración de reticulocitos para varios hematocritos.
Hay muchas capas en la historia del paciente anémico. La anemia es una manifestación de muchas enfermedades, por lo que una historia exhaustiva es sorprendentemente importante.
Historia previa de anemia – ¿Fue episódica con resolución frente a crónica frente a episódica sin confirmación de resolución?
Historia familiar de anemia – ¿Se presentaron en la infancia y varió la gravedad entre los miembros, y a lo largo del tiempo? ¿Hay antecedentes familiares de hemoglobinopatías como la talasemia o la anemia de células falciformes?
Cronicidad – ¿Cuándo empezaron los síntomas (o la falta de síntomas con anemias crónicas)?
Medicaciones que se están tomando (prescritas y sin receta), y medicamentos prescritos pero que no se están tomando (por ejemplo, hierro, B12). Esto es especialmente importante si la anemia es hipoproliferativa.
Medicamentos herbales/no occidentales – Esto es especialmente importante en las anemias hemolíticas.
Anote cualquier cambio neurológico/de comportamiento que obligue a considerar de forma emergente la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y los síntomas sistémicos (por ejemplo, pérdida de peso o edema, síntomas B) que sugieran una malignidad/insuficiencia renal subyacente, etc. A menudo, éstos sólo se descubren en una revisión exhaustiva de los sistemas.
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La anemia es una manifestación común de muchas enfermedades, por lo que es necesario un examen físico muy completo. Esté especialmente atento a lo siguiente:
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Su primera tarea es determinar si tiene una anemia hipo o hiperproliferativa evaluando de cerca un recuento sanguíneo completo, y un recuento de reticulocitos como se ha descrito anteriormente. Sin la caracterización inicial de la anemia, las pruebas más específicas pueden llevarle por mal camino.
El frotis de sangre periférica es útil, pero no descarta la hemólisis. Sólo puede proporcionar pistas sobre el tipo de hemólisis, o anemia cuando se combina con otros datos clínicos. Un frotis es especialmente crítico en el paciente anémico agudo con trombocitopenia, donde es posible un proceso microangiopático (por ejemplo, TTP, y aHUS son trastornos tratables), que puede ser rápidamente fatal si no se hace un diagnóstico. La identificación de los esquistocitos es fundamental en ese contexto. El frotis periférico también puede ser útil para identificar megaloblastos (glóbulos rojos grandes, disfuncionales e inmaduros), o neutrófilos hipersegmentados, que se observan en las anemias macrocíticas megaloblásticas.
A menudo se solicita un panel de hierro y un nivel de ferritina para evaluar a un paciente con anemia microcítica para detectar la presencia de deficiencia de hierro. La obtención de una ferritina sérica es la forma más rentable de diagnosticar la deficiencia de hierro. Una ferritina inferior a 15 ng/mL casi siempre indica que las reservas de hierro son escasas y un nivel superior a 200 ng/Ml generalmente indica que las reservas de hierro son adecuadas, independientemente de las condiciones subyacentes. Sin embargo, dado que la ferritina es un reactante de fase aguda (que aumenta en los estados inflamatorios, las enfermedades hepáticas y renales y las neoplasias), los niveles que se sitúan entre este rango pueden ser difíciles de interpretar. En estos casos, puede ser útil un panel de hierro. La deficiencia de hierro se caracteriza por un nivel de hierro sérico de bajo a normal con una capacidad total de fijación del hierro (TIBC) elevada y una saturación de transferrina y ferritina bajas. La anemia por enfermedad crónica se caracteriza por un nivel bajo de hierro y una saturación y TIBC de normal a baja con una ferritina normal o alta. (Tenga en cuenta que la anemia por enfermedad crónica se describe con más detalle en otro capítulo.)
La deshidrogenasa láctica (LDH) puede ser muy útil, especialmente para diagnosticar o descartar la PTT, pero puede estar elevada por muchas otras causas y puede ser normal a pesar de una hemólisis extravascular moderada.
La haptoglobina, si es baja con una LDH elevada, es muy sugestiva de anemia hemolítica. Sin embargo, tenga en cuenta que la haptoglobina no evalúa la tasa de hemólisis (como lo hace el recuento de reticulocitos), y puede ser engañosa. La haptoglobina, una proteína que se une al HGB libre y extracelular, es congénitamente baja en el 2% de la población y puede ser baja en el contexto de una enfermedad hepática. Puede ser apropiadamente baja en cualquier situación en la que se libere HGB: postoperatoria, secundaria a traumatismos/hematomas o con hemólisis mínima.
Las pruebas serológicas específicas para la anemia hemolítica, especialmente la anemia hemolítica autoinmune, deben realizarse sólo en el contexto agudo cuando hay una alta sospecha de diagnóstico, o cuando se han considerado cuidadosamente otras causas, y se han excluido en un paciente estable.
Las pruebas específicas pueden ser útiles si se obtienen cuidadosamente, pero pueden no ser necesarias en algunos escenarios clínicos. Una mujer joven con anemia microcítica probablemente tiene una deficiencia de hierro, y el tratamiento o las pruebas pueden ser apropiados en esa situación. Si la anemia es grave o hay problemas de seguimiento, entonces es necesario realizar una prueba inicial. En cualquier caso, volver a comprobar el HGB en 6-8 semanas para confirmar la normalización es fundamental para evitar pasar por alto otras causas de anemia.
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La anemia macrocítica secundaria a la deficiencia de folato es infrecuente en el mundo desarrollado, y los niveles no deben comprobarse de forma rutinaria a menos que se hayan descartado otros diagnósticos (incluidos los medicamentos que causan alteraciones en la síntesis de folato, como el metotrexato). La deficiencia de B12 puede causar anemia macrocítica megaloblástica, pero no debe analizarse de forma rutinaria en otras formas de anemia. En los casos de niveles de B12 limítrofes y bajos, los niveles séricos de ácido metilmalónico y de homocisteína deben estar elevados en caso de deficiencia de B12.
La bilirrubina es una prueba a menudo sobreutilizada en la evaluación de la anemia. Puede ser útil para confirmar que la bilirrubina es normal cuando no se sospecha de hemólisis, y ligeramente elevada cuando sí lo es. También puede ser útil en el contexto agudo cuando el HGB está disminuyendo, y el recuento de reticulocitos aún no ha aumentado, o no puede aumentar debido a la insuficiencia de la médula. La bilirrubina elevada en este contexto puede apuntar a la hemólisis más que a la hemorragia como causa de la anemia aguda. Sin embargo, la bilirrubina debe interpretarse con precaución, ya que depende en gran medida de la función hepática y del lugar de la hemólisis (intravascular o extravascular). La bilirrubina puede ser normal con una hemólisis extravascular moderada, o anormal en un paciente con disfunción hepática sin ninguna hemólisis.
En una anemia aguda, la estabilización del paciente es la principal preocupación. En el paciente euvolémico, la hipotensión puede ser un evento tardío y preterminal y la taquicardia, la ansiedad y la taquipnea pueden ser signos importantes de inestabilidad. Mantener una hidratación óptima puede hacer que el HGB parezca descender, pero mejora la supervivencia.
Los pacientes gravemente anémicos pueden desarrollar una insuficiencia cardíaca de alto gasto, por lo que se requiere una monitorización cuidadosa. En un paciente que sangra activamente o que se hemoliza rápidamente, puede ser prudente activar el protocolo de transfusión masiva en su institución. Esto mejora la disponibilidad de productos y, en el entorno de la hemorragia, puede automatizar la disponibilidad de plasma/crioprecipitado. La transfusión masiva de glóbulos rojos (más de 4 unidades) también requiere la transfusión de otros productos sanguíneos (por ejemplo, plaquetas y factores de coagulación) para evitar la dilución que podría exacerbar la hemorragia.
La transfusión no debe retrasarse para permitir las pruebas diagnósticas en un paciente inestable. Sólo unos pocos datos no pueden reconstruirse después de una transfusión. Cuando el diagnóstico no está claro, solicite estudios de hierro, un frotis y una prueba de coombs directa e indirecta antes de la transfusión, pero no retrase la terapia necesaria. Pueden obtenerse otras pruebas, e interpretarse correctamente más tarde.
El objetivo de la transfusión es mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos, no sólo aumentar el HGB sérico. No se recomienda la transfusión rutinaria en pacientes con una concentración de HGB inferior a 7,0 g/dL, a menos que haya preocupación por una hemorragia en curso o prevista. Existe un debate en curso sobre la transfusión de sangre en pacientes con problemas médicos agudos causados por un suministro deficiente de oxígeno (por ejemplo, infarto cardíaco o cerebral activo). En esta población, el objetivo de concentración de HGB oscila entre 8 y 10 g/dL, según la bibliografía. La transfusión rutinaria de HGB superior a 10 g/dL se ha asociado a un aumento de la mortalidad.
Las transfusiones de sangre no están exentas de posibles acontecimientos adversos. Las complicaciones de la transfusión de sangre incluyen la sobrecarga de volumen, la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión y la infección.
Una anemia crónica no suele ser una emergencia médica, aunque un paciente con una anemia hemolítica muy estable (por ejemplo, esferocitosis hereditaria, anemia falciforme) puede deteriorarse rápidamente si desarrolla un proceso hipoproliferativo superpuesto o una pérdida de sangre. En los pacientes con anemias hemolíticas conocidas o sospechadas, el recuento de reticulocitos (que debe elevarse adecuadamente al nivel habitual del paciente si se conoce), y un seguimiento estrecho son fundamentales. En pacientes con anemias hemolíticas previamente autoinmunes, la prueba cruzada puede ser difícil y la sangre que se administra puede hemolizarse a un ritmo incluso mayor que la sangre nativa. No obstante, si el paciente es inestable/está en riesgo, debe ser transfundido.
Véase las discusiones anteriores para conocer los escollos comunes en la evaluación y el tratamiento.
Cappellini, MD, Motta, I. «Anemia in Clinical Practice- Definition and Classification: ¿Cambia la hemoglobina con la edad?». Seminarios de Hematología. vol. 52. October 2015. pp. 261-9.
Garratty, G. «Drug Induced Hemolytic Anemia». ASH. vol. 1. 2009. pp. 73-79.
Goodnough, LT, Maggio, P.. «Las prácticas restrictivas de transfusión de sangre se asocian con mejores resultados para los pacientes». Transfusion. vol. 54. 2014. pp. 2753-9.
Green, R, Dwyre, DM. «Evaluación de las anemias macrocíticas». Seminars in Hematology. vol. 52. October 2015. pp. 279-86.
Keel, S. «Anemia crónica por inflamación». NEJM. vol. 361. 2009. pp. 1904
López, A, Cacoub, P. «Iron deficiency anaemia». Lancet. vol. 387. Feb 2016. pp. 907-16.
Odom, D.. «Aproximación a la anemia». El manual de Washington: Consulta de Medicina Interna General. May 2016.
Tefferi, A. «Anemia en adultos: una aproximación contemporánea al diagnóstico». Mayo Clin Proc. vol. 78. 2003. pp. 1274-1280.
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