Discusión
La serología estreptocócica fuertemente positiva, a pesar de no tener síntomas de faringitis, es indicativa de infección estreptocócica del grupo A y, en este caso, de ARP. La artritis de Lyme se consideró como diferencial con los antecedentes de picadura de garrapata, pero las serologías negativas 6 y 10 semanas después de los primeros síntomas hacen que la enfermedad de Lyme sea poco probable. La poliartritis persistente durante más de 6 semanas hace improbable la artritis postinfección (viral o bacteriana). En presencia de una serología estreptocócica fuertemente positiva y ausencia de anticuerpos RF y anti-CCP, la artritis reumatoide es un diagnóstico poco probable. Las artritis seronegativas, como la artritis reactiva, la artritis enteropática, la espondiloartritis periférica y la artritis psoriásica, también se consideraron en el diagnóstico diferencial, pero la falta de síntomas gastrointestinales o genitourinarios, la ausencia de antecedentes y signos clínicos de psoriasis, y la ausencia de antecedentes de uveítis y dolor de espalda inflamatorio fueron en contra de la posibilidad de una artritis seronegativa. La escarlatina y las infecciones invasivas por estreptococos del grupo A se están reconociendo cada vez más en el Reino Unido en los últimos 5 años. La infección estreptocócica se presenta con mayor frecuencia en adultos con una edad media de 62 años (<1-105 años).1 La FRA y la ARP son dos secuelas de la infección estreptocócica con diferencias significativas (tabla 1).
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Diferencias entre FRA y ARP
La artritis post-estreptocócica sin afectación cardíaca se comunicó por primera vez en 1959.2 Desde entonces, se ha desarrollado la entidad separada de la ARP para reducir el sobrediagnóstico de los pacientes con FRA sin afectación cardíaca. El término PSRA fue sugerido por primera vez por Goldsmith y Long en 1982.3 La FRA y la PSRA difieren demográficamente. El FRA muestra un pico único a los 12 años, mientras que el PSRA muestra un pico bimodal entre los 8-14 años y los 21-37 años. El sexo no parece ser relevante ni en el FRA ni en el ARP.4 Ayoub et al5 han propuesto criterios diagnósticos para el ARP. El PSRA se diagnostica en pacientes con poliartritis que tienen una evidencia reciente de infección estreptocócica y ningún otro criterio importante de Jones. La artritis en la FRA y el PSRA tienen una presentación diferente. La PSRA se desarrolla en los 10 días siguientes a la infección estreptocócica; esta artritis no es migratoria y no responde a la aspirina/los antiinflamatorios no esteroideos, y suele ser de mayor duración (más de 2 meses). La artritis asociada al FRA es migratoria, responde bien a la aspirina/los antiinflamatorios no esteroideos y suele mejorar en 2 ó 3 semanas.6-8 En los adultos, es más probable que se pase por alto la artritis reactiva secundaria a una infección estreptocócica reciente, ya que la faringitis no es una presentación inicial común de la infección estreptocócica.6 ,7 ,9 Las expresiones de los alelos HLA DRB1*01 y HLA DRB1*16 están aumentadas en el FRA y el FRA, respectivamente. La expresión de HLA-B27 no está elevada en los pacientes con PSRA, lo que sugiere que su patogénesis es más similar a la ARF que a la artritis reactiva.10 También se ha demostrado una mayor expresión del aloantígeno D8/17 en los linfocitos B, lo que da peso al argumento de que los individuos susceptibles de padecer ARF y PSRA comparten la misma susceptibilidad genética.11
El riesgo de carditis tras el PSRA en niños es ∼8%, pero sigue sin estar claro en los adultos. van Bemmel et al12 sugirieron que no había un mayor riesgo de carditis tras un seguimiento medio de 8,9 años, y no aconsejaron ninguna profilaxis a largo plazo. Esto también se reflejó en una serie de casos de seguimiento a largo plazo de la Clínica Mayo.13 Existen estrategias para la prevención primaria y secundaria de la carditis en la IRA, pero la necesidad de quimioprofilaxis tras la IRA sigue siendo objeto de debate. Sin embargo, la American Heart Association recomienda 1 año de profilaxis secundaria con seguimiento clínico de la carditis.8 ,14
Nuestro caso pone de manifiesto la necesidad de considerar el PSRA como uno de los diferenciales de la poliartritis aguda en adultos y plantea una serie de preguntas sin respuesta sobre el manejo del PSRA. La mayor parte de los datos sobre la PSRA proceden de estudios de seguimiento pediátricos, y se carece de estudios de cohortes de inicio en adultos. No hay acuerdo sobre la necesidad y la duración de la profilaxis con penicilina. Dar 1 ó 2 años de profilaxis antibiótica a un adulto sin pruebas claras es contraproducente, sobre todo teniendo en cuenta la creciente resistencia a los antibióticos. Dado que las infecciones estreptocócicas en la población adulta se notifican cada vez más, es una oportunidad oportuna para volver a examinar la ARP y desarrollar un tratamiento integral y directrices de profilaxis antibiótica.
Puntos de aprendizaje
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La artritis reactiva postestreptocócica (ARP) ha surgido ahora como una entidad clínica diferente a la fiebre reumática aguda.
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La AREP debe considerarse como uno de los factores diferenciales de la poliartritis aguda en adultos.
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No hay acuerdo sobre la necesidad y la duración de la profilaxis con penicilina para la AREP en la literatura actual.
La artritis reactiva post-estreptocócica (ARP) ha surgido como una entidad clínica diferente a la fiebre reumática aguda.