Resumen
Antecedentes. Debido a su alta morbilidad y prevalencia, las posibles relaciones de los síntomas de depresión/ansiedad en el dolor de cuello (DC) no están bien demostradas. Objetivos. Este estudio tenía como objetivo realizar una estimación exhaustiva de los ensayos controlados de los problemas psicológicos y poner a prueba las hipótesis relativas a si el PN era estadísticamente relativo a los síntomas de ansiedad/depresión. Métodos. Se buscaron científicamente en las bases de datos de la literatura china, como la Infraestructura Nacional de Conocimiento de China (CNKI), Información VIP (VIP), Biomedicina China (CBM) y Datos Wanfang (WANFANG), los informes publicados hasta el 5 de febrero de 2018. Se incluyeron los ensayos controlados que incorporaban pacientes de PN con ansiedad/depresión frente a personas sanas. Dos investigadores revisaron cada artículo y extrajeron los datos, respectivamente, y cegados a los hallazgos de cada uno. El metanálisis se realizó mediante el software RevMan 5.3 de la Colaboración Cochrane y Stata 14.0 (Stata Corp LP, USA). Resultados. Se identificaron 13 estudios elegibles con 2339 pacientes y 3290 personas sanas. En comparación con los participantes sanos de control, los resultados indicaron que los síntomas de depresión/ansiedad eran más frecuentes o graves en los pacientes con PN (respectivamente, DME = 0,89; IC del 95% = (0,58, 1,20); y DME = 0,92; IC del 95% = (0,65, 1,20); y ), los resultados de los datos agrupados no demostraron ninguna significación estadística entre los síntomas de depresión/ansiedad y el sexo en los pacientes con PN (resp, DME = 0,16; IC del 95% = (-0,18, 0,51); y DME = -0,08; IC del 95% = (-0,42, 0,27); y ), y los datos combinados de la incidencia de síntomas de depresión o ansiedad revelaron una diferencia significativa entre los pacientes con PN y las personas sanas (resp., RR = 4,81; IC del 95% = (3,30, 7,01); y RR = 3,29; IC del 95% = (2,16, 5,00); y ). Además, no se encontraron artículos que cumplieran los criterios de inclusión, que compararan a los pacientes con PN con otras enfermedades físicas en cuanto a los síntomas de ansiedad/depresión. Conclusiones. Este metanálisis sugiere que los síntomas de ansiedad/depresión se asocian a una elevada morbilidad en los pacientes con PN. Consideramos que estos informes apoyan el punto de vista de que los mecanismos inespecíficos median las alteraciones mentales en la PN. Este estudio puede tener valor clínico para la PN, ofreciendo un objetivo subyacente para la prevención y el tratamiento de la ansiedad/depresión.
1. Introducción
El dolor de cuello (NP) se ha convertido en un problema de salud pública común en todo el mundo, con una alta tasa de discapacidad, presenta un impacto negativo en la salud y la calidad de vida en las personas, y ejerce una gran presión sobre los individuos, las familias, los sistemas de salud y la economía social . Según los informes, la PN fue clasificada como la cuarta causa de discapacidad, junto con la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y la infección respiratoria inferior, con una tasa de prevalencia anual superior al 30% . En 2005, más de un tercio de los mil millones de personas habían sufrido dolor de cuello durante más de tres meses. Las estadísticas preliminares mostraron que la incidencia de la PN en China oscilaba entre el 3,8% y el 17,6%, y que afectaba a casi el 15% de la población mundial . La PN tiene evidentes problemas financieros y las pérdidas económicas anuales causadas por la PN ascienden a 5.000 millones de dólares en Estados Unidos, mientras que pueden alcanzar los 800 millones de dólares sólo por el coste del tratamiento al año en China. La prevención y el tratamiento de la PN han atraído la amplia atención de personas de todos los ámbitos de la vida y tiene un importante significado práctico para el estudio de la PN.
Los síntomas clínicos de la PN son complicados, que incluyen principalmente dolor de cuello, hombros y espalda, rigidez y debilidad de las extremidades superiores, entumecimiento de los dedos, mareos, náuseas, vómitos e incluso visión borrosa . Según sus síntomas clínicos, se divide en tres síndromes, a saber, radiculopatía cervical, mielopatía cervical y cervicalgia axial . Por el contrario, en China contiene siete tipos, incluyendo el tipo de cuello, el tipo de raíz nerviosa, el tipo de arteria vertebral, el tipo simpático, el tipo de médula espinal, el tipo mixto y otro tipo (principalmente incluyen el tipo de compresión esofágica) . El diagnóstico clínico de la PN se establece sobre la base de la identificación de síntomas positivos a través de los criterios de diagnóstico y la exclusión de enfermedades orgánicas, por ejemplo, mareos y entumecimiento inexplicables. El tratamiento de la PN depende principalmente de la intervención en el estilo de vida, los medicamentos y las terapias físicas.
La investigación ha descubierto que los trastornos de la salud mental siempre están relacionados con la enfermedad física y también es más común en los países en desarrollo que en los desarrollados. Lo que es particularmente emocionante aquí es la abundante descripción de los síntomas de depresión/ansiedad en la PN. Sin embargo, los estudiosos difieren en sus opiniones sobre la naturaleza de sus relaciones . En definitiva, en la actualidad, existen dos escuelas de pensamiento opuestas: una considera que la PN puede estar estrechamente ligada a la depresión/ansiedad a través de alguna patogénesis y la otra considera las asociaciones entre la PN y los trastornos mentales como hechos inespecíficos o casuales.
A pesar de que se han comunicado abundantes descripciones sobre los trastornos mentales en pacientes con PN, no se ha encontrado ninguna evaluación sistemática de la relación entre la PN y los síntomas de depresión/ansiedad. El objetivo de este artículo es revisar sistemáticamente los estudios prospectivos de cohortes o de casos y controles e investigar la asociación entre la PN y los síntomas de ansiedad/depresión. Se completó la evaluación de la calidad de los estudios incluidos para analizar cualquier inconsistencia en los datos. Las preguntas de investigación son (1) si los síntomas de depresión/ansiedad son más comunes o graves en los pacientes con PN que en las personas sanas o en los pacientes con otras enfermedades médicas? y (2) ¿los síntomas de depresión/ansiedad difieren del género en los pacientes con PN?
2. Métodos
2.1. Estrategia de búsqueda
De acuerdo con el Manual de Revisiones Cochrane, se desarrolló un protocolo de estudio para esta revisión sistemática y meta-análisis . Las búsquedas electrónicas se realizaron sistemáticamente en las bases de datos CNKI, VIP, CBM y WANFANG hasta el 5 de febrero de 2018, por dos autores (Ting Fang y Mei Chen). En la búsqueda se utilizaron términos de encabezamientos de materias médicas (MeSH) relevantes para el dolor de cuello, la ansiedad y la depresión, y los mismos términos en las bases de datos chinas. A continuación, se examinaron los resúmenes y los artículos de texto completo, respectivamente, y se seleccionaron los estudios elegibles de acuerdo con los criterios de inclusión. Además, también se buscó manualmente en las listas relevantes de todos los estudios elegibles para identificar otros estudios potenciales y se contactó con los autores de referencia para obtener datos adicionales si era necesario.
2.2. Criterios para la selección de artículos
Los criterios de inclusión incluyen (1) estudios prospectivos de cohortes o de casos y controles que se refieran a los síntomas de ansiedad/depresión medidos al inicio y su relación con el dolor de cuello; (2) estudios basados en la población que hayan comparado un grupo de personas con dolor de cuello con otro grupo de personas sanas o con otras enfermedades médicas; (3) estudios que evaluaron los síntomas de depresión y ansiedad mediante pruebas psicométricas validadas o una entrevista clínica estructurada; (4) personas diagnosticadas de dolor de cuello utilizando un determinado criterio diagnóstico y no se limitó el sexo, la edad, el origen del caso y la duración de la enfermedad de los pacientes; y (5) los estudios deben haber proporcionado datos razonables para estimar el tamaño del efecto y los intervalos de confianza.
Los criterios de exclusión incluyen los estudios duplicados, los experimentos con animales, la ausencia de criterios diagnósticos claros para la PN, que las medidas de los síntomas de ansiedad/depresión no estuvieran estandarizadas, los estudios que incluyeran medidas de tratamiento; y los estudios que sólo incluyeran pacientes con PN como subgrupo de una muestra grande y no se compararan, respectivamente, de los otros participantes.
2.3. Extracción de datos
Los datos fueron extraídos de forma independiente de los estudios elegibles por dos autores (Ting Fang y Mei Chen) y se verificaron de forma cruzada. Cualquier discrepancia se discutió entre Fushui Liu, Meimei Zhao y Fanyuan Zhou. La información clave se recopiló sistemáticamente utilizando una plantilla de Excel predefinida. Incluía principalmente el primer autor, el año de publicación, la fuente del caso, las características de referencia de los participantes (edad, sexo y número de participantes), los criterios de diagnóstico de la PN, las normas de evaluación de los síntomas de depresión y ansiedad y las evaluaciones de los resultados. Cuando fue posible, nos pusimos en contacto con el primer autor para aclarar la información ambigua que proporcionaba en algunos estudios.
2.4. Evaluación de la calidad
Para detectar el sesgo de los estudios incluidos, se evaluó la calidad metodológica según una escala de calificación validada , que se utilizó en los estudios psiquiátricos de casos y controles. Para este meta-análisis, se reguló esta escala y se investigó el sesgo de selección de los casos (siete ítems), el sesgo de selección de los controles (seis ítems) y el sesgo de información (un ítem). Las evaluaciones de calidad fueron completadas de forma independiente por dos revisores (Ting Fang y Mei Chen). Los desacuerdos se resolvían discutiendo y analizando entre los revisores.
2.5. Análisis de datos
Se utilizó el software estadístico RevMan 5.3 (el Centro Cochrane Nórdico, Copenhague; la Colaboración Cochrane, 2014) para el metanálisis. Se definió como estadísticamente significativo entre los estudios. Se calculó la razón de riesgo (RR) combinada con intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos categóricos; como variables continuas, se estimó la diferencia de medias estándar (DME) combinada con IC del 95%. La heterogeneidad de los estudios se evaluó mediante la prueba de chi-cuadrado y la prueba I2 de Higgins, y cuando I2 ≤ 50% y , se utilizó el modelo de efectos fijos o bien se aplicó el modelo de efectos aleatorios.
2.6. Declaración ética
Todos los análisis se basaron en estudios previamente publicados, por lo que la aprobación ética fue superflua.
3. Resultados
3.1. Resultados de la búsqueda
En total, se obtuvieron inicialmente 378 citas bibliográficas potenciales mediante el examen de las bases de datos. Se eliminaron 164 duplicados con el software EndNote. Se descartaron 78 artículos mediante el examen del título y los resúmenes. Y 118 artículos se eliminaron según los criterios de exclusión e inclusión. En los 18 artículos restantes, 3 de ellos no se comparaban con personas sanas o con pacientes con otras enfermedades médicas, 2 estudios no tenían normas de evaluación de los síntomas de depresión y ansiedad, y finalmente se incluyeron 13 artículos elegibles. Todo el proceso de selección se muestra en la Figura 1.
Los estudios elegibles fueron publicados entre 2002 y 2017 en China, y se incluyeron 2339 pacientes y 3290 controles sanos. En estos estudios, con respecto a la fuente de los casos, tres estudios eran ensayos controlados en múltiples centros, dos estudios eran ambiguos y los restantes eran ensayos controlados en un solo centro. Además, todos se realizaron en pacientes ambulatorios y hospitalizados, excepto uno que se realizó en estudiantes universitarios. En cuanto a la procedencia de los casos en los grupos de control, siete grupos procedían de población normal doméstica, y los demás eran personas sanas.
La PN se diagnosticó en 4 estudios utilizando los criterios de diagnóstico reconocidos en China, y los demás utilizaron criterios de autoevaluación que fueron validados y fiables. En cuanto a los criterios de diagnóstico de los síntomas de depresión y ansiedad, todos los estudios informaron de una escala validada. Siete estudios utilizaron el symptom check list-90 (SCL-90), y 1 estudio utilizó el symptom check list-290 (SCL-290) para evaluar los niveles de síntomas de depresión y ansiedad; entre ellos, un estudio también utilizó el state-trait anxiety inventory (STAI). Un estudio utilizó el trastorno de ansiedad generalizada-7 (TAG-7) y el cuestionario de salud del paciente-9 (PHQ-9) como estándar de evaluación, 4 estudios utilizaron la escala de depresión autocalificada (SDS), 2 estudios utilizaron la escala de depresión autocalificada (SAS), y los criterios en el último no estaban claros. La tabla 1 muestra las características clave de los estudios incluidos: diseño del estudio, tamaño de la muestra, diseño, edades medias, criterios de diagnóstico de PN y escalas utilizadas para la evaluación de los niveles de ansiedad y depresión.
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NP, dolor de cuello; HC, controles sanos; Np, población normal; SCL, lista de comprobación de síntomas; STAI, inventario de ansiedad estado-rasgo; SDS, escala de depresión autocalificada; SAS, escala de ansiedad autocalificada; GAD-7, trastorno de ansiedad generalizada-7; y PHQ-9, cuestionario de salud del paciente-9.
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3.3. Evaluación de la calidad
La tabla 2 informa de la calidad metodológica de los estudios incluidos. El entorno clínico utilizado para el reclutamiento fue una información frecuentemente elegible, al igual que los criterios de inclusión/exclusión para los casos. En cuanto a los controles, un ítem relativo a la utilización de estudiantes o empleados de la institución de investigación fue siempre calificado como «no», lo que indica una buena práctica metodológica. Pocos estudios proporcionaron suficiente información sobre el uso de la publicidad para el reclutamiento. El resto de los ítems del cuestionario para los casos y los controles estaban mal descritos. Aproximadamente la mitad de los estudios no pudieron ofrecer suficiente información sobre si los investigadores estaban «enmascarados» o no.
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«no» es la respuesta indicativa de una buena práctica metodológica.
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3.4. Niveles de síntomas de depresión/ansiedad en pacientes con PN: Continuo
Las puntuaciones de depresión y ansiedad se obtuvieron, respectivamente, en 13 y 10 estudios que incluyeron la puntuación del SCL y otras puntuaciones de calificación de la depresión. Los datos extraídos de ambos informaron de una significativa heterogeneidad en la consistencia de los resultados de los estudios (respectivamente, I2 = 97%, , e I2 = 94%, ), y se aplicó el modelo de efectos aleatorios. En general, las puntuaciones de los síntomas de depresión y ansiedad fueron claramente superiores en los pacientes con PN en comparación con los grupos de control sanos (respectivamente, DME = 0,89; IC del 95% = (0,58, 1,20); y DME = 0,92; IC del 95% = (0,65, 1,20); ) (Figuras 2 y 3).
3.5. Relación entre los síntomas de ansiedad/depresión y el género en pacientes con PN: Continuo
Sólo 2 estudios informaron de la relación entre las puntuaciones de depresión/ansiedad y el género en pacientes con PN. No existe heterogeneidad en este análisis y se utilizó el modelo de efectos fijos. Los resultados globales no demostraron ninguna diferencia significativa (resp, DME = 0,16; IC del 95% = (-0,18, 0,51); p = 0,35 y DME = -0,08; IC del 95% = (-0,42, 0,27); p = 0,67) (Figura 4).
3.6. La incidencia de los síntomas de depresión/ansiedad en pacientes con PN: Categórica
5 estudios proporcionaron datos categóricos para la depresión y la ansiedad, pero sólo 2 de ellos presentaron datos categóricos en detalle. Los datos combinados revelaron una diferencia significativa entre los pacientes con PN y las personas sanas, indicaron que la depresión y la ansiedad estaban estrechamente relacionadas con los pacientes con PN (resp., RR = 4,81; IC del 95% = (3,30, 7,01); y RR = 3,29; IC del 95% = (2,16, 5,00); ) (Figura 5).
3.7. Análisis de sensibilidad para datos continuos
Hemos completado el mismo meta-análisis para el nivel de síntomas de depresión en pacientes con PN excluyendo 6 estudios cuyos diagnósticos psiquiátricos eran claramente diferentes del resto de estudios. El nivel de síntomas de depresión de los pacientes con PN seguía siendo superior al de los grupos de control sanos (DME = 0,52; IC del 95% = (0,45, 0,58); ). Lo que es más importante, el I2 no mostró heterogeneidad entre los estudios (I2 = 0%, p = 0,59). También se llevó a cabo el mismo metanálisis para el nivel de ansiedad en los pacientes con PN, excluyendo 3 estudios, ya que los diagnósticos psiquiátricos eran diferentes de los estudios restantes. El I2 baja del 95 al 44%, p = 0,10, y el nivel de ansiedad se mantuvo prácticamente estable (DME = 0,73; IC del 95% = (0,62, 0,84); ). En total, nuestros diferentes análisis de sensibilidad presentaron hallazgos similares e indicaron que los diferentes criterios de diagnóstico psiquiátrico resultaron de alto riesgo para los resultados.
4. Discusión
En este estudio, identificamos 13 estudios elegibles con 2339 pacientes y 3290 personas sanas que pretendían evaluar los posibles vínculos entre la PN y los trastornos mentales. Según nuestros hallazgos, en comparación con los grupos de control sanos, las puntuaciones de los síntomas de depresión y ansiedad fueron claramente superiores en los pacientes con PN. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los síntomas de depresión/ansiedad y el género en los pacientes con PN. Además, no pudimos obtener informes de casos para confirmar si los pacientes con PN difieren de otras enfermedades crónicas en cuanto a los síntomas de ansiedad y depresión. Sin embargo, encontramos artículos de PubMed que atestiguaban una diferencia significativa entre los pacientes con PN y otras enfermedades físicas crónicas en cuanto a los síntomas de ansiedad y depresión, y esta conclusión merecía una mayor exploración en el futuro. Además, este estudio sugirió que la morbilidad de los síntomas de depresión y ansiedad era mayor en los pacientes con PN. Wen y Liu informaron de que la morbilidad de los síntomas de depresión en 336 casos de pacientes con PN era del 36,31%, Huang et al. descubrieron que la incidencia de los síntomas de ansiedad y depresión en 38 pacientes con PN era del 60,53% y del 92,11%, respectivamente, mientras que era del 77% y del 84%, respectivamente, en el estudio de Sun sobre 100 pacientes con PN .
El dolor de cuello es una enfermedad común y frecuente con una etiología clínica complicada, que está relacionada principalmente con los malos hábitos de vida de las personas, como la postura de flexión de la cabeza a largo plazo. Es fácil de recaer y dura mucho tiempo . El dolor crónico de larga duración tiene un profundo impacto en la salud mental de los pacientes, que son propensos a emociones negativas como la ansiedad y la depresión, que afectan gravemente a la calidad de vida de los pacientes. Según se informa, cuanto más tiempo dura el dolor crónico, más grave es y más ansioso o depresivo se vuelve . Mientras tanto, la ansiedad y la depresión también pueden promover respuestas psicológicas al dolor crónico .
Algunos autores investigaron los efectos de los síntomas de depresión y ansiedad en pacientes con PN y encontraron que el PN y la mala calidad de vida eran dos factores que conducían a la depresión y la ansiedad . En cambio, Galbusera y Gorter informaron de que los síntomas de depresión y ansiedad eran dos factores importantes que afectaban a la calidad de vida de los pacientes con dolor musculoesquelético . En la actualidad se conoce relativamente poco sobre los mecanismos causales de los síntomas de depresión y ansiedad en los pacientes con PN. Quizás diferentes mecanismos podrían explicar la relación entre el dolor y la ansiedad desde diferentes aspectos de la biología, la psicología y la sociología . Los estudios de imágenes funcionales mostraron que el área de procesamiento afectivo del cerebro de los pacientes con síntomas de ansiedad y depresión cambió de la topología de la ínsula al área prefrontal del manejo del dolor con peso . Además, también se descubrió que los pacientes con síntomas de depresión y ansiedad presentaban una disfunción de la función nerviosa autónoma y una inflamación e hiperactividad de la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA) . Curiosamente, cuando los neurotransmisores como la norepinefrina (NE) y la 5-hidroxitriptamina (5-HT) disminuyen, el mecanismo inhibidor del dolor puede verse obstaculizado y se puede promover el desarrollo de trastornos afectivos . Además, los estudios encontraron un aumento de los marcadores inflamatorios sistémicos en la sangre de los pacientes con trastornos del dolor y alteraciones afectivas, lo que sugiere que existe una misma vía patogénica básica entre ambas enfermedades . Del mismo modo, desde el punto de vista de la sociología psicológica, el dolor y los trastornos mentales también están estrechamente relacionados. Muchos estudios señalan que el estrés psicológico y los posibles obstáculos causados por el dolor pueden provocar cambios inmunológicos que finalmente dan lugar a la depresión y la ansiedad . Además, un estudio ha demostrado que tanto la depresión como el dolor pueden ser factores de riesgo el uno para el otro.
De todos modos, debemos notar las posibles restricciones de este artículo. En primer lugar, se incluyó que aunque se evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos a través de una escala de calificación para los estudios de casos y controles, no se puede declarar que la escala de calificación sea válida aunque la puntuación presente una alta credibilidad. En segundo lugar, pocos estudios proporcionaron datos categóricos, a pesar de que 5 estudios los habían incluido, y ninguno de ellos proporcionó datos completos excepto 2 . Los datos incompletos no permiten extraer conclusiones definitivas. Además, no había criterios uniformes de inclusión y exclusión, lo que puede ser una fuente de heterogeneidad.
A pesar de estas limitaciones, todavía hay muchas ventajas en nuestro estudio. Para mejorar la responsabilidad del procedimiento sistemático de esta revisión sistemática, habíamos tomado varias medidas. Dos revisores (Ting Fang y Mei Chen) realizaron las búsquedas electrónicas y seleccionaron los estudios adecuados después de examinar los resúmenes y los artículos de texto completo, respectivamente, de acuerdo con los criterios de inclusión. La extracción de datos también fue completada, respectivamente, por dos autores. Y la calidad metodológica de los estudios incluidos fue aún evaluada por dos autores, y los resultados fueron contabilizados.
5. Conclusiones
En general, la PN se caracteriza por ser un tipo de enfermedad degenerativa crónica, que tiene una serie de influencias graves en el cuerpo y la psicología y reduce gravemente la calidad de vida de los pacientes. Por lo tanto, se debe prestar atención a los problemas psicológicos en el tratamiento de los pacientes con PN. Y los clínicos deben ofrecer el asesoramiento psicológico y el tratamiento psicológico necesarios, que pueden ayudar a aliviar el dolor mental de los pacientes y aliviar su dolor físico al mismo tiempo. Además, los clínicos que tratan los síndromes de dolor no sólo deberían mejorar la correcta comprensión de los pacientes sobre la enfermedad y el tratamiento, sino también reforzar la confianza de los pacientes para superar la enfermedad.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Contribuciones de los autores
Todos los autores hicieron contribuciones sustanciales a la concepción y el diseño del trabajo, la adquisición, el análisis o la interpretación de los datos, la redacción del manuscrito y/o la revisión crítica para el contenido intelectual importante. Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito aceptado para su publicación y aceptan ser responsables de la integridad de todos los aspectos del trabajo.
Agradecimientos
Este estudio fue apoyado por subvenciones de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (81560792).