Diagnóstico de sospecha de apendicitis aguda
Las directrices sugieren que cuando se pueda hacer un diagnóstico de apendicitis aguda por motivos clínicos, se debe buscar sin demora una consulta quirúrgica para realizar pruebas diagnósticas adicionales.8 Los síntomas y signos clínicos sugestivos de apendicitis incluyen una historia de dolor abdominal central que migra al cuadrante inferior derecho (RLQ), anorexia, fiebre y náuseas/vómitos. En la exploración, puede haber sensibilidad en el cuadrante inferior derecho, junto con los signos «clásicos» de irritación peritoneal (p. ej., sensibilidad de rebote, rigidez, dolor referido). Otros signos (p. ej., los signos del psoas o del obturador) pueden ayudar al clínico a localizar el apéndice inflamado.9-11 El rendimiento de los síntomas y signos clínicos para identificar la apendicitis aguda parece ser variable en los distintos estudios, muchos pacientes se presentan de forma atípica y pocos hallazgos clínicos parecen tener una sensibilidad y especificidad adecuadas cuando se utilizan de forma aislada.10,11
En el caso de los pacientes con dolor en el cuadrante inferior derecho (CI), cuando el diagnóstico no puede realizarse únicamente sobre la base de la clínica, a menudo se utilizan pruebas de laboratorio o de imagen para intentar establecer un diagnóstico y guiar el tratamiento. Las evaluaciones de laboratorio potencialmente útiles para el diagnóstico de la apendicitis incluyen el recuento de glóbulos blancos, el recuento de granulocitos, la proporción de células sanguíneas polimorfonucleares y la concentración de proteína C reactiva.10-12 Las pruebas de imagen, como la ecografía (US), la tomografía computarizada (TC) con y sin contraste y la resonancia magnética (RM), también se utilizan ampliamente para el diagnóstico de la apendicitis.13-19 Las pruebas de imagen pueden utilizarse solas o en combinación. Por ejemplo, la ecografía se utiliza a veces como prueba de triaje para separar a los pacientes en los que la ecografía por sí sola es adecuada para establecer un diagnóstico de aquellos que requieren más imágenes con la TC.8 Diferentes factores pueden afectar al rendimiento de las pruebas alternativas y a su impacto en los resultados clínicos. Por ejemplo, se considera que el examen con US depende del operador20 y es técnicamente difícil en pacientes obesas o en mujeres con un embarazo avanzado. La exploración por TC puede realizarse con o sin el uso de agentes de contraste, y el contraste puede administrarse por vía oral, rectal, intravenosa o mediante combinaciones de estas vías.8 Se ha sugerido que un índice de masa corporal (IMC) bajo, un marcador de falta de grasa mesentérica suficiente (que ayuda a visualizar el encallamiento de grasa periapendicular, un signo radiológico de apendicitis), puede afectar al rendimiento relativo de la prueba de TC realizada con o sin contraste (siendo el contraste más útil en individuos con IMC bajo y en niños).8
Los síntomas y signos clínicos, junto con los resultados de las pruebas de laboratorio o de imagen, pueden combinarse en puntuaciones diagnósticas multivariables (a veces denominadas «reglas de predicción clínica»), multivariables que sintetizan los hallazgos de diferentes investigaciones para determinar el diagnóstico más probable21. En adultos, la puntuación multivariable más utilizada para la apendicitis es la puntuación de Alvarado,22 que separa a los pacientes en 3 grupos de probabilidad creciente de apendicitis (la puntuación se basa en 8 ítems: migración del dolor, anorexia, náuseas, sensibilidad en el RLQ, dolor de rebote, temperatura elevada, leucocitosis y desplazamiento del recuento de glóbulos blancos hacia la izquierda).23 Aunque la puntuación de Alvarado también se utiliza en poblaciones pediátricas,24,25 la puntuación de apendicitis pediátrica se ha desarrollado y validado para su uso en niños.26 Se basa en 9 ítems (migración del dolor, anorexia, náuseas/vómitos, fiebre, sensibilidad a la tos/percusión, sensibilidad al salto, sensibilidad al RLQ, leucocitosis, neutrofilia polimorfonuclear) y clasifica a los niños en dos grupos (alta vs. baja probabilidad de apendicitis).26
La laparoscopia diagnóstica también se utiliza para la evaluación de pacientes con dolor RLQ y sospecha de apendicitis aguda, principalmente cuando no se puede establecer un diagnóstico por otros medios. Aunque la laparoscopia diagnóstica se considera en general segura, los estudios han informado de tasas variables de morbilidad y mortalidad por el procedimiento.27
En general, las pruebas diagnósticas comentadas en esta sección están ampliamente disponibles en los EE.UU. Los síntomas y signos clínicos pueden evaluarse de forma relativamente fácil y económica. Los datos de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria Hospitalaria sugieren que la TC y el recuento sanguíneo completo se obtienen en la mayoría de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor abdominal. La encuesta también mostró que con el tiempo (entre 1992 y 2006) el uso de la TC tanto en adultos como en niños ha ido aumentando. Durante el mismo período, el uso del hemograma completo ha aumentado en los adultos, pero ha disminuido en los niños28,29. Otras fuentes sugieren que el uso de la ecografía y la resonancia magnética está aumentando en las poblaciones en las que la exposición a las radiaciones ionizantes es motivo de especial preocupación (por ejemplo, los niños y las mujeres embarazadas)30-36.