Lo que todo clínico debe saber
Características clínicas e incidencia
El cáncer de cuello uterino es la segunda neoplasia más frecuente en las mujeres de todo el mundo. Dado que el cáncer de cuello uterino se da con frecuencia en mujeres jóvenes, no es de extrañar que la enfermedad sea uno de los cánceres más comunes diagnosticados durante el embarazo.
Ahora se reconoce que el virus del papiloma humano (VPH) es un requisito previo para el desarrollo del cáncer de cuello uterino. Dado que el VPH es extremadamente común en las mujeres jóvenes, las anomalías citológicas preinvasivas se diagnostican con frecuencia en las mujeres embarazadas. La mayoría de estas alteraciones representan anormalidades de bajo grado que a menudo son transitorias y se resuelven sin intervención. Un subgrupo más pequeño de mujeres presenta anomalías de alto grado que conllevan un riesgo significativo de persistencia y, en última instancia, de progresión hacia un cáncer cervical invasivo.
Patofisiología
El VPH infecta los queratinocitos basales del cuello uterino y puede dar lugar a una serie de cambios precancerosos progresivos conocidos como neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Aunque el VPH es extremadamente común, especialmente entre las mujeres jóvenes sexualmente activas, el desarrollo del cáncer de cuello uterino es poco frecuente. La larga fase preinvasiva desde la infección por VPH hasta el desarrollo del cáncer de cuello uterino permite detectar y erradicar los cambios preinvasivos.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
¿Cuál es el primer paso en el cribado del cáncer de cuello uterino en el embarazo?
La prueba de Papanicolaou puede realizarse con seguridad durante el embarazo y se recomienda que todas las mujeres embarazadas se sometan a un cribado citológico con la prueba de Papanicolaou en su visita prenatal inicial (a menos que se haya realizado una citología reciente antes del embarazo). Al igual que en las mujeres no embarazadas, el muestreo cervical puede realizarse de forma segura con el muestreo del ectocérvix así como el muestreo endocervical con un citocepillo o un dispositivo comparable.
¿Qué características de la presentación me orientarán hacia las posibles causas y los siguientes pasos de tratamiento?
El cuello uterino normal de las embarazadas se caracteriza típicamente por un ectropión que puede ir acompañado de inflamación y puede confundirse con una anomalía. Las mujeres con una prueba de Papanicoalou normal no requieren una evaluación adicional durante el embarazo. Los resultados anormales del Papanicolaou requieren una evaluación adicional.
¿Cómo se interpretan y manejan los resultados anormales del Papanicolaou?
Las células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) son una anormalidad que se observa con frecuencia en mujeres jóvenes. Aunque la lesión es poco reproducible, el riesgo global de cáncer es bajo (entre el 0,1-0,2% aproximadamente). Las mujeres embarazadas de más de 20 años pueden optar por someterse a una colposcopia o pueden aplazar con seguridad la colposcopia hasta 6 semanas o más después del parto.
Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL) también son comunes en las mujeres en edad reproductiva. Se detectará NIC 2 o superior en aproximadamente el 12-16% de las mujeres con LSIL. Para las mujeres embarazadas de más de 20 años se prefiere la colposcopia para su evaluación, aunque es aceptable aplazar la colposcopia hasta 6 semanas o más después del parto. Las mujeres embarazadas de 20 años o menos no requieren evaluación y deben someterse a un seguimiento citológico en 1 año.
Las mujeres con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) en la citología tienen una alta prevalencia de NIC 2 o superior subyacente. Las mujeres embarazadas con HSIL deben someterse a una colposcopia con biopsia dirigida de cualquier lesión sospechosa de NIC 2 o 3, o de cáncer. Las mujeres con HSIL no deben someterse a una LEC o a un procedimiento de escisión como parte de su evaluación.
Aunque las células glandulares atípicas (CGA) son un diagnóstico citológico relativamente infrecuente, estas mujeres corren un riesgo considerable de sufrir anomalías subyacentes de alto grado. Los estudios han sugerido que entre el 9 y el 38% de las mujeres tienen una neoplasia intraepitelial cervical de alto grado o un adenocarcinoma in situ y que otro 3-17% de las mujeres tienen un cáncer invasivo. Las mujeres embarazadas con AGC deben someterse a una colposcopia con biopsia de cualquier lesión sospechosa.
¿Qué estudios iniciales debe realizar para ayudar a hacer el diagnóstico?
Al igual que las mujeres no embarazadas, las mujeres embarazadas con anomalías citológicas suelen ser evaluadas con colposcopia. Durante el procedimiento se aplica ácido acético en el cuello uterino y se visualizan el cuello uterino y la vagina con un aumento de baja potencia. Una colposcopia adecuada debe permitir la visualización de toda la zona de transformación. Aunque el ectropión que acompaña a los embarazos facilita la visualización de la zona de transformación, puede confundirse con una anomalía cervical. Varios estudios han sugerido que la colposcopia durante el embarazo es segura y no se asocia a resultados fetales adversos.
¿Cuándo se necesitan pruebas más agresivas?
Aunque la biopsia cervical es segura durante el embarazo, el procedimiento puede asociarse a un mayor sangrado del que se observa habitualmente en las mujeres no embarazadas. Muchos expertos recomiendan realizar la biopsia sólo en mujeres con una lesión sospechosa de neoplasia intraepitelial cervical de alto grado. A diferencia de la biopsia cervical, el legrado endocervical (LEC) no se recomienda durante el embarazo. Aunque no hay datos que demuestren que el LEC se asocie a resultados adversos, la preocupación teórica de que el procedimiento pueda dar lugar a complicaciones relacionadas con el embarazo impide la realización rutinaria del LEC.
Los procedimientos de escisión cervical, incluyendo la conización con bisturí frío, la escisión con asa grande de la zona de transformación (LLETZ) y el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP), normalmente sólo se realizan durante el embarazo para descartar un cáncer microinvasivo
¿Cómo se interpretan los resultados de la colposcopia?
La comprensión de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) está implicando rápidamente. El manejo de las mujeres jóvenes con NIC debe equilibrar cuidadosamente los riesgos de progresión a cáncer contra los efectos adversos del tratamiento con conización. Para el manejo, la neoplasia intraepitelial cervical se clasifica como NIC 1, NIC 2 o NIC 3.
La NIC 1 es un diagnóstico heterogéneo que incluye a mujeres que pueden progresar a una NIC de mayor grado, así como a mujeres con VPH no oncogénico. El diagnóstico de NIC 1 es poco reproducible. Las mujeres embarazadas con NIC 1 no requieren ninguna evaluación adicional.
La neoplasia intraepitelial cervical 2 y 3 (NIC 2 y NIC 3) representan la neoplasia intraepitelial cervical de moderada a grave. La distinción entre NIC 2 y 3 es poco reproducible y, por tanto, estas lesiones se clasifican de forma similar. El riesgo subyacente de progresión a cáncer invasivo es considerable. Las mujeres embarazadas con un diagnóstico de NIC 2 o NIC 3 pueden ser seguidas durante el embarazo con una colposcopia de repetición o aplazar la colposcopia de repetición hasta al menos 6 semanas después del parto.
Para aquellas mujeres que se someten a una colposcopia de repetición durante el embarazo, el procedimiento no debe realizarse con más frecuencia que cada 12 semanas. La repetición de la biopsia es innecesaria a menos que el aspecto de la lesión empeore. No se debe realizar un procedimiento de escisión a menos que se sospeche de un cáncer invasivo.
¿Qué signos y síntomas deben hacer pensar en una enfermedad invasiva?
Las mujeres con tumores microscópicos suelen ser asintomáticas. Entre las mujeres con lesiones clínicamente visibles, el sangrado vaginal es el síntoma más común. Clásicamente, el sangrado vaginal es postcoital. También puede haber dolor abdominopélvico y flujo vaginal. Las mujeres con tumores en estadio avanzado pueden presentar dolor de espalda, hidronefrosis o ciática.
Manejo
Si se diagnostica un cáncer de cuello uterino, ¿cómo se trata a una paciente embarazada?
El manejo del cáncer de cuello uterino durante el embarazo depende principalmente del estadio del cáncer y de la edad gestacional de la madre en el momento del diagnóstico. El cáncer de cuello uterino se estadifica utilizando el sistema de estadificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia de 2009. La estadificación de las mujeres con cáncer de cuello uterino se basa en el examen clínico.
¿Qué estudios de imagen (si los hay) serán útiles?
Tanto la TC como la RM son modalidades de imagen anatómica que se han utilizado para evaluar el tamaño del tumor, la diseminación parametrial y la diseminación ganglionar. Un estudio prospectivo del Grupo de Oncología Ginecológica sugirió que ambas pruebas eran sólo moderadamente precisas en la evaluación de la enfermedad. La tomografía computarizada de la pelvis produce una exposición a la radiación fetal y debe utilizarse con precaución. En cambio, la RMN no expone al feto a la radiación ionizante y puede utilizarse con seguridad durante el embarazo. Más recientemente, la imagen PET se ha utilizado ampliamente en mujeres con cáncer de cuello uterino recién diagnosticado. Sin embargo, dado que se desconocen los efectos del radioisótopo en el feto, la PET está contraindicada durante el embarazo.
¿Cómo se especifica el tratamiento del cáncer de cuello uterino en las mujeres embarazadas?
La planificación del tratamiento para las mujeres con cáncer de cuello uterino invasivo debe tener en cuenta tanto las consideraciones maternas como las fetales. El tratamiento se guía principalmente por el estadio de la enfermedad y la edad gestacional del feto. Como no hay ensayos aleatorios, la mayoría de las recomendaciones para el tratamiento del cáncer de cuello uterino durante el embarazo se basan en estudios observacionales y en la opinión de los expertos. En general, se recomienda que las mujeres diagnosticadas antes de las 20-24 semanas de gestación reciban un tratamiento inmediato, mientras que las mujeres diagnosticadas después de las 20-24 semanas pueden retrasar el tratamiento hasta el parto, que suele planificarse a las 32-34 semanas, dependiendo del escenario clínico.
¿Cuáles son los distintos tratamientos disponibles en función del estadio?
Para el cáncer de cuello de útero en estadio IA1, las mujeres que tienen tumores con una profundidad de invasión inferior a 3 mm y menos de 7 mm de diseminación lateral tienen un pronóstico excelente. Dado el aumento del flujo sanguíneo en el útero grávido, los procedimientos de escisión cervical como la conización realizados durante el embarazo pueden provocar una pérdida de sangre considerable.
La conización suele reservarse para mujeres con menos de 20-24 semanas de gestación para confirmar el diagnóstico de un cáncer cervical microinvasivo y excluir un tumor más extenso o cuando se sospecha invasión en una biopsia cervical pero los resultados no son concluyentes. En general, las pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio IA1 pueden aplazar el tratamiento hasta el parto.
Las mujeres embarazadas con cáncer de cuello uterino en estadio IA2, IB1 y pequeños IB2 y IIA con menos de 20-24 semanas de gestación pueden optar por someterse a una histerectomía radical inmediata, que puede realizarse tras la interrupción electiva o con el feto in situ. Las pacientes diagnosticadas después de las 20-24 semanas de gestación suelen aplazar el tratamiento hasta el momento del parto. Para estas pacientes, el momento del parto debe coordinarse con un equipo multidisciplinar que incluya expertos en medicina materno-fetal.
Para las mujeres embarazadas con cáncer de cuello de útero en estadio IIB-IVA, así como para aquellas mujeres con lesiones de mayor tamaño en estadio IB2-IIA, muchos expertos recomiendan iniciar el tratamiento inmediatamente en las mujeres con menos de 20-24 semanas de gestación y retrasar la terapia hasta después del parto en las mujeres con edades gestacionales posteriores. Aunque la quimiorradiación es ahora el tratamiento estándar para las pacientes no embarazadas con cáncer de cuello uterino en estadio avanzado, se carece en gran medida de datos que evalúen específicamente la terapia combinada durante el embarazo.
¿Existen tratamientos alternativos?
La quimioterapia neoadyuvante es una consideración terapéutica potencial para las pacientes con cáncer de cuello uterino que desean retrasar el tratamiento. Se ha demostrado que el tratamiento neoadyuvante disminuye el tamaño de los tumores locales y facilita el manejo quirúrgico. Lamentablemente, se carece de estudios amplios que describan los efectos de la quimioterapia en el embarazo. Algunos informes han sugerido que las mujeres tratadas con quimioterapia tienen un mayor riesgo de parto prematuro y resultados neonatales adversos. El tratamiento al principio de la gestación, en particular con 5-fluorouracilo y ciclofosfamida, se ha asociado con anomalías fetales.
¿Qué nuevas terapias están surgiendo?
En el transcurso de la última década ha habido un creciente interés en procedimientos quirúrgicos más conservadores para el cáncer de cuello uterino. En la actualidad se han comunicado varios informes de casos de traquelectomía radical en mujeres embarazadas con cáncer de cuello uterino localizado. Aunque la aplicación de la traquelectomía radical al embarazo está evolucionando, en las mujeres no embarazadas el procedimiento suele reservarse para las mujeres con tumores de menos de 2 cm de diámetro mayor. Además del abordaje abdominal, la traquelectomía vaginal radical también se ha realizado durante el embarazo.
¿Qué modo de parto se recomienda para las pacientes embarazadas con cáncer de cuello uterino?
El parto por cesárea se recomienda para la mayoría de las mujeres con tumores de cuello uterino voluminosos para disminuir el riesgo de hemorragia en el momento del parto. Otros informes han sugerido que el parto vaginal es seguro, especialmente para las mujeres con tumores microinvasivos o pequeños en los que el riesgo de hemorragia es menor. Una posible preocupación para las mujeres que dan a luz por vía vaginal es la recurrencia local.
¿Cómo aconseja a la paciente y a su familia sobre el pronóstico del cáncer de cuello uterino en el embarazo?
Aunque es difícil comparar directamente el resultado de las mujeres embarazadas y no embarazadas con cáncer de cuello uterino, parece que el embarazo no empeora los resultados. El estadio parece ser el factor pronóstico más importante. El efecto de retrasar el tratamiento en el resultado se ha debatido durante mucho tiempo. Sin embargo, en al menos una pequeña serie de pacientes con enfermedad predominantemente en estadio temprano, el retraso del tratamiento no tuvo un efecto adverso aparente en la supervivencia.
¿Cuál es la evidencia?
Hunter, MI, Tewari, K, Monk, BJ. «Neoplasia cervical en el embarazo. Parte 2: tratamiento actual de la enfermedad invasiva». Am J Obstet Gynecol. vol. 199. 2008. pp. 10-8.
Economos, K, Pérez Veridiano, N, Delke, I, Collado, ML, Tancer, ML. «Citología cervical anormal en el embarazo: una experiencia de 17 años». Obstet Gynecol. vol. 81. 1993. pp. 915-8.
Wright, TC, Massad, LS, Dunton, CJ, Spitzer, M, Wilkinson, EJ. «Directrices de consenso de 2006 para el manejo de mujeres con pruebas de detección de cáncer cervical anormales». Am J Obstet Gynecol. vol. 197. 2007. pp. 346-55.
Arbyn, M, Kyrgiou, M, Simoens, C. «Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis». BMJ. vol. 337. 2008. pp. a1284
Robinson, WR, Webb, S, Tirpack, J, Degefu, S, O’Quinn, AG. «Manejo de la neoplasia intraepitelial cervical durante el embarazo con escisión LOOP». Gynecol Oncol. vol. 64. 1997. pp. 153-5.
Kyrgiou, M, Koliopoulos, G, Martin-Hirsch, P, Arbyn, M, Prendiville, W. «Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis». Lancet. vol. 367. 2006. pp. 489-98.
Wright, TC, Massad, LS, Dunton, CJ, Spitzer, M, Wilkinson, EJ. «Directrices de consenso 2006 para el manejo de mujeres con neoplasia intraepitelial cervical o adenocarcinoma in situ». Am J Obstet Gynecol. vol. 197. 2007. pp. 340-5.
Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, Anderson, B, Benda, J. «Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study». Gynecol Oncol. vol. 63. 1996. pp. 294-8.
Mutch, DG. «El nuevo sistema de estadificación FIGO para los cánceres de vulva, cuello uterino, endometrio y sarcomas». Gynecol Oncol. vol. 115. 2009. pp. 325-8.
Hricak, H, Gatsonis, C, Chi, DS. «Papel de la imagen en la evaluación previa al tratamiento del cáncer cervical invasivo temprano: resultados del estudio intergrupal American College of Radiology Imaging Network 6651-Gynecologic Oncology Group 183». J Clin Oncol. vol. 23. 2005. pp. 9329-37.
Schwarz, JK, Siegel, BA, Dehdashti, F, Grigsby, PW. «Association of posttherapy positron emission tomography with tumor response and survival in cervical carcinoma». Jama. vol. 298. 2007. pp. 2289-95.
Sivanesaratnam, V, Jayalakshmi, P, Loo, C. «Surgical management of early invasive cancer of the cervix associated with pregnancy». Gynecol Oncol. vol. 48. 1993. pp. 68-75.
Sioutas, A, Schedvins, K, Larson, B, Gemzell-Danielsson, K. «Three cases of vaginal radical trachelectomy during pregnancy». Gynecol Oncol. 2011.
Ungar, L, Smith, JR, Palfalvi, L, Del Priore, G. «Abdominal radical trachelectomy during pregnancy to preserve pregnancy and fertility». Obstet Gynecol. vol. 108. 2006. pp. 811-4.
Sood, AK, Sorosky, JI, Mayr, N. «Radiotherapeutic management of cervical carcinoma that complicates pregnancy». Cancer. vol. 80. 1997. pp. 1073-8.
Ostrom, K, Ben-Arie, A, Edwards, C, Gregg, A, Chiu, JK. «Evacuación uterina con misoprostol durante la radioterapia para el cáncer cervical en el embarazo». Int J Gynecol Cancer. vol. 13. 2003. pp. 340-3.
Colombo, N, Peiretti, M. «Critical review of neoadjuvant chemotherapy followed by surgery for locally advanced cervical cancer». Int J Gynecol Cancer. vol. 20. 2010. pp. S47-8.
Tewari, K, Cappuccini, F, Gambino, A, Kohler, MF, Pecorelli, S. «Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy». Cancer. vol. 82. 1998. pp. 1529-34.
Cliby, WA, Dodson, MK, Podratz, KC. «Cáncer de cuello uterino complicado por el embarazo: recidivas en el lugar de la episiotomía tras el parto vaginal». Obstet Gynecol. vol. 84. 1994. pp. 179-82.
Duggan, B, Muderspach, LI, Roman, LD, Curtin, JP, d’Ablaing, G. «Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy». Obstet Gynecol. vol. 82. 1993. pp. 598-602.