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Código CPT 99232, Nota de seguimiento hospitalario de nivel 2 -Guía para dummies 2017-2018

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Explicación del código CPT 99232, ejemplos de 99232, nota de ejemplo de 99232, cantidad de RVU de 99232, cantidad de RVU de trabajo / wRVU de 99232 y una plantilla de 99232 para EMR.

El código CPT 99232 se asigna a una nota de cuidados posteriores (seguimiento) del hospital de nivel 2. El 99232 es el nivel intermedio y más comúnmente utilizado de la nota de progreso diario de cuidados no críticos. Cuando se trata del código 99232, la documentación es fundamental, pero la comprensión de la documentación requerida es aún más importante. El RVU de trabajo (wRVU) para el código CPT 99232 es, por supuesto, menor que el del 99233 y mayor que el del 99231.

¿Cuántos RVU de trabajo (wRVU) se dan para un 99232?

Un código CPT 99232 está asociado a 1.Un código CPT 99232 se asocia con 1.39 RVU de trabajo, también conocido como wRVU.

Un 99232 = 1.39 wRVU

En general, ¿cuándo es apropiado un código 99232?

Cuando se trata de codificar, como siempre en los tiempos de EMR, la documentación es clave. Usted se sorprendería al ver la poca documentación que se requiere para asegurar todos los criterios clave. Sin embargo, es fundamental que prevalezca el sentido común, nunca se ganará nada engañando al sistema con documentación genérica.

Si un paciente está mejorando o permanece estable el código CPT 99232 es probablemente apropiado. Si un paciente tiene un nuevo problema agudo o el empeoramiento de un problema entonces un 99233 puede ser apropiado. A menudo, se hacen rondas en pacientes donde se trata esencialmente de continuar con la medicación y la monitorización en un paciente que mejora. Estas son las clásicas 99232.

A menudo, en los días posteriores al ingreso de un paciente, aunque las decisiones de manejo continúan evolucionando y se realizan cambios de tratamiento, los cambios son mínimos y el paciente está mejorando. Como la titulación de la PA o de los medicamentos para la ICC en un paciente que mejora. Esta sería una situación clásica del tipo de código CPT 99232. Sin embargo, si surgen nuevos problemas que usted está tratando principalmente, como el desarrollo de la insuficiencia renal o la hipoxia, que requieren un ajuste específico de la medicación y la orden de las pruebas que deben ser revisados 99233 código CPT puede ser más apropiado. A medida que el paciente mejora y/o espera la estabilización final para el alta, el código CPT 99232 en lugar del 99233 sería apropiado.

Ejemplo de días de hospitalización en los que el código CPT 99232 puede ser apropiado siempre que la documentación sea correcta

Ingreso – Paciente con dificultad respiratoria y dolor torácico, comorbilidades presentes, diagnosticado de insuficiencia cardíaca congestiva y miocardiopatía isquémica conocida tratada médicamente, medicación intravenosa administrada, la complejidad es alta.

Código CPT 99223

Día 2 – El paciente mejora, se cambia la medicación a PO, se reinicia la medicación domiciliaria, no se planifican pruebas invasivas, se continúa con la monitorización.

Código CPT 99232

Día 3 – La función renal empeora, se mantiene la medicación y se cambia adecuadamente, preocupa que el gasto cardíaco sea bajo, se consulta a nefrología, la situación empeora respecto al día anterior.

Código CPT 99233

Día 4 – Se revisa eco, función cardiaca peor de lo que se pensaba, se piensa en cateterismo cardiaco derecho, se inicia dobutamina en planta, diuresis intravenosa en curso, se discute con consultores.

Código CPT 99233

Día 5 – La situación mejora, la función renal se estabiliza con soporte inotrópico y recomendaciones renales, la respiración mejora, el régimen de medicación es estable, las pruebas y la RX son estables, el paciente probablemente será dado de alta en los próximos días.

Código CPT 99232

La documentación es crítica cuando se trata de un 99232

No me canso de decir que aunque esta es la nota de evolución más común, la documentación es clave. Muchas veces puede darse el caso de que haya problemas nuevos y el paciente esté enfermo con alta complejidad. En ese caso, un 99233 puede ser más apropiado, pero mucha gente simplemente escribe 99232 por costumbre. Es importante señalar que la subcodificación se considera un problema tan grave como la sobrecodificación. Desgraciadamente, las notas son como un sistema de puntos en el que se requiere un determinado número de puntos para un determinado número de categorías. Eso puede ser ventajoso sin embargo cuando se trata de la eficiencia en la documentación para aquellos que entienden cómo funciona.

Los componentes clave de un 99232

Para facturar un 99233 necesita al menos 2 de los 3 componentes clave.

Historia ampliada y centrada en el problema

Exploración ampliada y centrada en el problema

Toma de decisiones de complejidad moderada

Vea a continuación un desglose más detallado de estas categorías

También puede:

Coordinar la atención con otros proveedores

Asesorar al paciente y a la familia

Alternativamente se puede facturar un 99232 en base al tiempo como se describe a continuación.

Basado en el tiempo 99232

Los 99232 representan lo que típicamente serían 25 minutos de atención a la cabecera del paciente.

Si se pasaron 25 minutos con un paciente, si hay documentación específica, se considera que el tiempo por sí solo puede justificar el 99232. Esa documentación debe incluir 1) El tiempo total empleado (>25mins) 2) Descripción del asesoramiento y la coordinación de los cuidados 3) Indicar la cantidad de tiempo que se dedicó al cara a cara y también al asesoramiento y la coordinación de los aspectos específicos de los cuidados.

Historia ampliada y centrada en el problema

1-3 elementos del HPI (localizaciones/gravedad/duración/síntomas asociados etc.) y 1 revisión de punto de sistemas.

99232 Ejemplos de historia a intervalos:

Dolor torácico (1) estable, tórax izquierdo (2), irradia al cuello (3), leve (4). No hay disnea ni tos (ROS 1).

La disnea (1) mejoró después de los esteroides sin relación con el esfuerzo (2) y de naturaleza leve (3). No hay dolor en el pecho (ROS 1)

Estos ejemplos contienen fácilmente 1-3 elementos requeridos para el elemento HPI del 99232. Si un paciente tiene una condición estable o que mejora y se describe adecuadamente esto debería cumplirse fácilmente.

Examen ampliado y centrado en el problema

6 puntos de uno o más sistemas orgánicos

1 punto incluye 3 signos vitales revisados

1 punto por aspecto general

1 punto de cada uno por Cuello / pulmón / corazón / carótidas / abdomen / hígado / edema / dígitos / piel / estado mental / neuro etc.

En general yo diría que se incluyan unos cuantos sistemas de órganos a pesar de todo.

99232 ejemplos de examen detallado:

En este examen cardíaco fuerte tenemos 5 ‘sistemas’ diferentes, tenemos 9 viñetas, esto excede las 6 requeridas.

1 punto por estas 3 constantes vitales

Presión arterial 136/74, FC 68, 02sat 98% en aire (1 punto por las 3 constantes vitales)

1 punto por este examen general

Tumbado en la cama, aumento leve del trabajo respiratorio

1 punto por este examen del estado mental

Alerta y orientado, puede seguir instrucciones

2 puntos por este examen cardiovascular

Ritmo regular, soplo sistólico suave, sin ruidos añadidos (auscultación del corazón)

1+ edema de fóvea bilateral (examen de periferia cardiovascular)

1 punto por este examen de cuello

JVP 8cm, elevada, cama a 45 grados

1 punto por este examen respiratorio

Pulmones claros a la auscultación bilateral

2 puntos por este examen abdominal

Suave y no sensible, No se palpan masas

Toma de decisiones de complejidad moderada

Para un 99232 típicamente una combinación (2 de 3 necesarios) de 3 puntos de problema, 3 puntos de datos y documentación de riesgo moderado.

99232 toma de decisiones de alta complejidad – 3 puntos de problema

Puntos de problema menores (máximo de 2) = 1 punto

Problema establecido que es estable o demuestra una mejora =1 punto

Problema establecido que empeora = 2 puntos

Problema nuevo sin trabajo adicional previsto (máximo de 1) = 3 puntos

Problema nuevo, con trabajo adicionaladicional =4 puntos

99232 toma de decisiones de alta complejidad – 3 puntos de datos

Revisa o pide pruebas de laboratorio =1 punto

Revisa o pide pruebas de imagen =1 punto

Discute la prueba con el médico que la realiza =1 punto

Revisar de forma independiente la imagen/trazado/espécimen =2 puntos

Decidir obtener registros antiguos =1 punto

Revisar y resumir registros antiguos =2 puntos

99232 toma de decisiones de complejidad moderada -Demostración de Riesgo moderado

Necesita uno de los siguientes 3 elementos

Procesos de diagnóstico

Opciones de manejo

Una o más enfermedades crónicas con exacerbación o progresión leve.

Dos o más enfermedades crónicas estables.

Procedimientos diagnósticos

Pruebas de esfuerzo

Bioscopia con aguja profunda

Estudios de imagen cardiovascular, con contraste, sin factores de riesgo identificados

Obtención de líquido de la cavidad corporal (PL, toracocentesis, etc.).)

Opciones de manejo

Cirugía menor

Cirugía mayor electiva

Manejo de fármacos prescritos

Los fluidos intravenosos con aditivos

Tratamiento cerrado de la fractura

Plantillas completas para el 99232

Se presenta una plantilla completa para un 99232. La gente argumentará que es exagerado y lleva mucho tiempo, sin embargo no estoy de acuerdo. Si se revisan los elementos indicados, mejora claramente la atención al paciente, ya que a menudo se revisan elementos ignorados. La documentación es exhaustiva, pero en realidad no requiere demasiado tiempo en la era de los RME, sobre todo si se utiliza la autopoblación y se está familiarizado con el paciente. Si se sigue una parte significativa de estos elementos, se cumplirán con creces los criterios de documentación para un 99232. Para aquellos que están aprendiendo los aspectos específicos de la documentación, sugeriría empezar de forma exhaustiva como esta y luego, cuando se sientan cómodos, la nota puede ser recortada significativamente y adaptada a las necesidades.

Intervalo HPI;

(Describa el tratamiento del problema con 1-3 puntos HPI, y añada al menos 1 punto de revisión del sistema)

(si es un nuevo problema significativo considere el 99233 y asegure el cumplimiento de la documentación)

Revisión del laboratorio; (entre esto y las pruebas, necesita sólo 3 puntos de datos)

(Tirar de valores de laboratorio si se desea)

(Comentar cualquier cambio en la revisión)

Revisión de pruebas; (entre esto y los laboratorios, sólo necesita 3 puntos de datos)

(Tire en las pruebas de radiología) Las nuevas pruebas de radiología incluyen

(Lectura y revisión de la RX) La RX fue revisada y demostrada

(Lectura y revisión del electrocardiograma de 12 derivaciones) El electrocardiograma de 12 derivaciones fue revisado y demostrado

(Revisión y comentario de la telemetría) La telemetría fue revisada y demostrada

Medicamentos;

(Se revisaron los medicamentos si se requiere)

Examen físico; (recuerde que sólo necesita 6 viñetas de las siguientes)

(Ponga PA, FC, temperatura, 02sat)

(Acostado en la cama / sentado en la silla / deambulando)

(Cómodo / incómodo / otro comentario)

(Alerta y orientado, capaz de responder a las preguntas)

(La presión intracraneal no es elevada, el examen carotídeo es normal)

(Frecuencia y ritmo regulares, no se observan soplos, no se añaden ruidos cardíacos, pulsación apical normal)

(2+ pulsos radiales bilaterales, 2+ pulsos femorales/tibiales bilaterales)

(no hay edema en las extremidades inferiores)

(no hay palos ni cianosis)

(Pulmones claros a la auscultación bilateral, esfuerzo respiratorio normal)

(Abdomen blando y no sensible, ruidos intestinales normales)

(No se observan nuevas erupciones o ulceraciones)

Problemas

(Lista de problemas que se están manejando activamente)

(Si hay un intervalo de problemas nuevos significativos – se ordena un trabajo, se inicia un tratamiento se considera el 99233 y se cumplen otros criterios para ello)

(Problema 1 – estable / en tratamiento, – gestión)

(Problema 2 – estable / en tratamiento, – gestión)

(Problema 3 – estable / en tratamiento, – gestión)

(Problema 4 – estable / en tratamiento, – gestión)

Ejemplo de plantilla centrada en cardiología para 99232 – ver más abajo para un desglose detallado y discusión

HIP Intervalo;

El dolor torácico ha mejorado, todavía algunos casos intermitentes de dolor torácico.

No hay dificultad para respirar, náuseas o diaforesis.

Revisión de laboratorio;

Las pruebas revisadas

La troponina sigue siendo negativa

Revisión de pruebas;

Se revisó la RXC y está estable

Se revisó el electrocardiograma de 12 derivaciones y el ritmo sinusal normal a una frecuencia de 70

Se revisó la telemetría y demostró una frecuencia de ritmo sinusal de 80-110

Medicamentos;

Se revisó la lista de medicación o simplemente se puede decir

Examen físico;

Presión arterial 100/70, FC 90, temperatura 98.0, 92% 02sat en 4 litros

Alerta y orientada y capaz de responder a las preguntas

Tumbada en la cama

Sin aumento del trabajo respiratorio

JVP normal a 8cm a 45degrees, elevación carotídea normal

Examen cardíaco, ritmo regular, no se observan soplos

2+ pulsos radiales bilaterales

Pulmones limpios bilateralmente, esfuerzo respiratorio normal

Abdomen blando y no sensible

Problemas

Dolor torácico – estable, marcadores negativos

Hipertensión, crónica, controlada

Diabetes Mellitus, controlada

Fumador – parche de nicotina

Problemas en curso

Dolor torácico, central, de naturaleza atípica, marcadores negativos, ecocardiograma pendiente, continuar con aspirina.

Hipertensión – actualmente normotensa, continuar con bloqueador de canales de calcio

Diabetes Mellitus – controlada, insulina basal en bolo, lecturas aceptables, cogestión de farmacia

Tabaco – aconsejado, parche de nicotina colocado

Desglose detallado de la plantilla de nota 99232 y ejemplo.

El ejemplo anterior es una documentación relativamente extensa, a algunas personas les llevaría mucho tiempo hacerlo y otras podrían recorrerlo relativamente rápido. Si se hace metódicamente, será de una manera eficiente.

De ninguna manera es necesaria toda la documentación anterior. La nota básicamente obtiene los máximos puntos en cada requisito, y recuerde que sólo se necesitan 2 de los 3.

Dolor torácico ha mejorado, todavía hay algunos casos intermitentes de dolor torácico.

No hay dificultad para respirar, náuseas o diaforesis.

Esto ya ha alcanzado los 1-3 puntos de HPI requeridos. Aquí hay 3 puntos ROS, superando el 1 requerido. Teóricamente sólo se necesita ahora 1 de las otras 2 categorías (examen físico y toma de decisiones de complejidad moderada).

Revisión de los laboratorios;

Los laboratorios revisados

La troponina siguió siendo negativa

La revisión de los laboratorios aporta un punto al apartado de puntos de datos de la sección de toma de decisiones médicas. Recuerde, se necesitan 3 puntos de datos como parte de los requisitos de 2 de 3 para la toma de decisiones de complejidad moderada. Recuerde que un nuevo problema significativo con trabajo adicional planificado cumple con 4 puntos y califica para alto riesgo y por lo tanto en ese escenario 99233 puede ser más apropiado.

Revisión de la prueba;

Se revisó la RXR y estaba estable

Se revisó el electrocardiograma de 12 derivaciones y el ritmo sinusal era normal a una tasa de 70

Se revisó la telemetría y demostró una tasa de ritmo sinusal de 80-110

La revisión personal de la prueba radiológica de la RXR supone 2 puntos. Revisar de forma independiente el electrocardiograma son 2 puntos (Si hubiéramos decidido revisar los registros antiguos y resumidos habrían sido 2 puntos). Más tarde pedimos una eco, eso es un punto más. Ya habíamos revisado el laboratorio anteriormente, eso es un punto más. En total aquí tenemos 6 puntos de datos que superan los 3 puntos de datos requeridos para el 99232. Eso ya es uno de los 2 requisitos de la toma de decisiones médicas moderadas fuera del camino. Recuerde que tiene que ser 2 de los 3 de: 3 puntos de problema, 3 puntos de datos y riesgo moderado.

Examen físico;

Presión arterial 100/70, FC 90, temperatura 98.0, 98% 02sat en 2 litros (1 punto)

Alerta y orientado y capaz de responder a las preguntas (1 punto)

Tumbado en la cama , Sin aumento del trabajo respiratorio (1 punto)

JVP normal a 8cm a 45degrees, upstroke carotídeo normal (1 punto)

Examen cardíaco, ritmo regular, no se observan soplos (1 punto)

2+ pulsos radiales bilaterales (1 punto)

Pulmones limpios bilateralmente, esfuerzo respiratorio normal (1 punto)

Abdomen blando y no sensible (1 punto)

Recuerde que se necesitan un total de 6 puntos. 3 signos vitales son 1 punto y la apariencia general es 1 punto. En el examen anterior tenemos un total de 8 puntos, cumple fácilmente con los requisitos.

Problemas

Dolor torácico – estable, marcadores negativos (1 punto)

Hipertensión, crónica, controlada (1 punto)

Diabetes Mellitus, controlada (1 punto)

Fumador – parche de nicotina (1 punto)

Estos 4 puntos estables están bien ya que son temas que impactan significativamente en el tratamiento.

Nuestra documentación aquí vale básicamente 3 puntos de problema, recuerde que sólo necesitamos 3. 1 punto por cada uno de los problemas crónicos estables establecidos hasta un máximo de 2. Y 1 punto por el nuevo problema, dolor torácico que está mejorando.

Dolor torácico, central en el pecho, de naturaleza atípica, marcadores negativos, ecocardiograma pendiente, continuar con aspirina.

Hipertensión – actualmente normotensa, continúa con bloqueador de canales de calcio

Diabetes Mellitus – controlada, insulina basal en bolo, lecturas aceptables, co-manejo de farmacia

Tabaco – aconsejado, parche de nicotina colocado

En la sección anterior simplemente hemos reforzado nuestra documentación anterior. Hemos expuesto los problemas y demostrado el trabajo posterior previsto. Hemos informado de la gestión de los problemas crónicos. Hemos documentado las pruebas planificadas y las discusiones mantenidas.

Específicos (opcional, pero cuentan como puntos de documentación, yo hago una rutina de documentar estos)

Discusiones: Discutido con el paciente que entiende los problemas y la hija en la cabecera

Revisión: Medicina general y nota de fisioterapia revisada

Pruebas: Ecografía pedida y pendiente

Código: Sigue siendo Código Completo

La discusión con los otros médicos implicados y también la discusión con la familia es un factor de apoyo a la complejidad. La revisión de las notas médicas y del PT puede actuar como un punto en los datos. La orden de la nueva eco actúa como un punto de datos también.

Ejemplo de nota breve que cumple los criterios para un 99232

No soy fan de las notas minimalistas, creo que puede engendrar complacencia y no ayuda con el proceso de pensamiento. Sin embargo, lo siguiente muestra que cuando nos ceñimos a los criterios para un 99232 todavía podemos conseguir lo que necesitamos con una nota mínima.

Historia de intervalos

El dolor torácico ha mejorado, todavía hay algo de dolor torácico intermitente.

No hay falta de aire ni mareos.

2 puntos de HPI de intervalos, 2 puntos de ROS. (Sólo necesita 1-3 puntos HPI y 1 punto ROS)

Puntos objetivos

Presión arterial 100/70, FC 90, temperatura 98.0, 98% 02sat en 2 litros, Alerta y orientado, Acostado en la cama , JVP normal a 8cm a 45degrees, upstroke carotídeo normal, Examen cardíaco, ritmo regular, no se notan soplos , 2+ pulsos radiales bilaterales, Pulmones despejados bilateralmente, esfuerzo respiratorio normal, Abdomen blando y no sensible

Teóricamente podríamos parar aquí, tenemos 2 de los 3 apartados principales con todos los criterios cumplidos, el intervalo HPI tiene los puntos necesarios y el examen físico tiene 8 viñetas, recordemos que solo se necesitan 6. Esto pone de manifiesto cómo el conocimiento de lo que se requiere puede permitir centrarse en las cuestiones principales si ese es el objetivo. En realidad la nota continuará el pensamiento.

Evaluación

Dolor torácico – estable, marcadores negativos, EKG revisado y sin cambios anotados.

Hipertensión, crónica, controlada

Diabetes Mellitus, controlada

Fumador – parche de nicotina

Cumplidos los 3 puntos de problemas necesarios. El electrocardiograma y la revisión del laboratorio actúan como puntos de datos para la toma de decisiones de complejidad moderada también. En teoría esto es todo lo que se necesita, incluso se podría quitar la sección de examen físico y aún así se habrían cumplido los 2/3 requisitos necesarios.

Plan

Dolor en el pecho – Marcadores negativos, tendencia de otro conjunto, eco pendiente.

NHTA – continuar con el bloqueador de los canales de calcio para la HTA.

Diabetes Mellitus – continuar con la insulina basal en bolo, co-manejo de farmacia.

Tabaco – parche de nicotina colocado

Esta nota fue muy corta, pero aún así está muy por encima del requisito en términos de puntos necesarios, esencialmente su sistema de puntos es denso y cumple fácilmente las necesidades de documentación para un 99232.

Ejemplo de nota aún más breve que cumple los criterios para un 99232

Antecedentes de intervalo

El dolor torácico ha mejorado en su mayor parte.

No hay dificultad para respirar.

1 punto de HPI de intervalo, 1 ROS. (1-3HPI necesario, 1 ROS necesario)

Puntos objetivos

Técnicamente el examen no es necesario!

3 puntos de datos pueden ser; EKG revisado sin cambios significativos en el ST-T (2 puntos). Marcadores cardíacos revisados y negativos.

3 puntos de datos ya, (recuerde que ahora sólo necesitamos o bien riesgo de complejidad moderada o bien 3 puntos de problemas para completar los 2 de 3 aspectos de la toma de decisiones de complejidad moderada)

Plan

Dolor torácico – marcadores de tendencia, pedir eco

Diabetes – controlada

HTN – controlada

(2 o más enfermedades crónicas estables es riesgo moderado, el otro clásico para el 99232 es una o más enfermedades crónicas, con exacerbación leve, progresión o efectos secundarios del tratamiento)

Esta nota fue muy muy corta, pero aún así cumplió fácilmente con el requisito en términos de puntos necesarios, esencialmente su sistema altamente basado en puntos y a pesar de la brevedad de la nota cumple con las necesidades de documentación para un 99232.

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